良性肺结节误诊为恶性肺结节临床分析

刘浩雷，李文韬，曹伟云，向 毅

近年来，肺癌在我国的发病率不断升高，主要治疗目标是提高肺癌患者的生存率，故尽早地对患者进行临床干预意义重大。在临床上检出肺结节对于发现早期肺癌并改善患者预后至关重要，鉴别肺结节的良恶性是临床难题，虽然手术前的评估标准不断规范，但是仍有小部分良性肺结节患者接受了不必要的手术。本文选取我院2018年1月—2021年12月因体检发现而行手术切除的肺结节309例，其中术后病理诊断证实为良性肺结节31例(10.0%)。现回顾性分析被误诊良性肺结节患者的临床资料，具体报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 31例均因体检发现肺结节而行手术切除，且术后病理证实为良性肺结节，其中男15例，女16例；年龄22～68岁，中位年龄53岁；吸烟史10例，结核病史4例，肿瘤及肿瘤家族史5例；仅6例有临床症状(其中咳嗽5例、胸痛1例)，其余均无任何临床症状。术前行癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶和鳞状细胞癌相关抗原检测，均正常。术前行结核感染T淋巴细胞检测者10例，阳性6例，其中有3例术后病理证实为结核性肉芽肿。

1.2影像学特征 ①肺叶分布：结节分布于右上叶10例、右下叶10例、左上叶7例、左下叶4例；②结节大小：直径7.7～29.0 mm，其中<10 mm者8例，≥10 mm者23例；③结节密度：实性结节29例，混合性磨玻璃结节2例；④结节形态：形态不规则23例，边缘光滑清楚8例；毛刺征15例、分叶征10例、胸膜牵拉征9例、血管集束征6例、空泡征7例。按照Mayo肺癌预测模型评估肺结节的恶性概率[1]，其中低危组(<5%)4例，中危组(5%～65%)24例，高危组(≥65%)3例。

1.3病理学类型 术后病理证实结核性肉芽肿10例，错构瘤6例，炎性结节4例，纤维增生或瘢痕3例，非结核性肉芽肿、硬化性肺细胞瘤各2例，肺隐球菌病、肺曲霉菌病、机化性肺炎、炎性假瘤各1例。

1.4治疗及预后 本组均误诊为恶性肺结节。以患者首次发现肺结节至确诊时间计算，本组误诊时间为4个月～3年，其中<1年10例，1～3年21例。患者均接受电视辅助胸腔镜肺楔形切除术，9例出现手术并发症，其中术后咳嗽5例、胸腔出血2例、气胸2例，经过治疗后均好转，无围术期死亡者。

2 典型病例

男，68岁。主因体检发现左上肺结节1周入院。有吸烟史，每年280支，无肿瘤或肿瘤家族史，无肺结核病史，无临床症状。影像学表现为实性结节，直径12 mm，结节形态不规则，有毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征和空泡征。见图1。评估肺结节的恶性概率为49.42%，中危组。胸腔镜下楔形切除术后病理检查结果显示炎性假瘤。

3 讨论

3.1疾病概述 肺结节是指直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴肺不张、肺门淋巴结增大和胸腔积液[2]。肺结节根据其密度分为实性结节和亚实性结节，其中亚实性结节又分为纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。随着低剂量CT的普及和人们对健康的重视，偶然检出的肺结节显著增多。大型调查显示25%的成年人及51%的高危人群有肺结节[3-4]。虽然，绝大多数肺结节为良性结节，但是对恶性可能性大者要尽早干预，能显著降低肺癌的病死率。有研究报道，对高危人群进行胸部CT筛查能使肺癌的病死率下降20%[5]。然而，早期干预的关键是对肺结节的良恶性进行判断。目前，国内外指南均推荐从外观评估和内涵探查2个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。尽管如此，仍有部分良性结节被采取了手术切除治疗，张升雄和时国朝[6]分析了3231例行手术切除的肺结节，手术后病理证实为良性肺结节288例(8.91%)。留永健等[7]观察了3033例行手术切除的肺结节，其中良性病变297例，占比9.79%。更有甚者，国外报道有高达35%的良性肺结节接受了手术治疗[8]。如此高的良性肺结节手术切除率不仅增加了医疗费用，还增加了并发症及死亡风险。本研究中手术切除良性肺结节的概率与国内文献报道相似[6-7]，期望通过分析此类肺结节的特点，进一步提高临床医生的诊治水平。

3.2鉴别诊断 从术后病理诊断分析，需要重点鉴别肺结核、错构瘤和炎性结节。①临床上结核瘤和肺孤立性结核结节常误诊为恶性肺结节，但结核瘤和肺孤立性结核结节好发于双肺上叶，周围可见卫星灶，常出现中心性钙化、环形钙化或“爆米花”样钙化，增强CT可因肉芽组织包裹干酪样坏死物质表现为典型的环形强化[9]，痰培养或支气管肺泡灌洗液Xpert检测有助于结核的诊断[10]。②肺错构瘤是最常见的肺良性肿瘤，在孤立性肺结节中肺错构瘤约占6%[11]；其CT表现为单发、边缘光滑、密度均匀或不均匀的孤立性病灶，多呈界限清楚的类圆形病灶，病灶边缘通常无毛刺征，内部特征性表现为钙化与脂肪密度的结合，其中脂肪密度的检出对肺错构瘤具有较高的诊断价值[12]。③炎性结节与恶性肺结节在形态学特征方面存在一定交叉，仅通过常规CT征象容易将炎性结节误诊为恶性肿瘤，其鉴别要点在于炎性结节的增强CT扫描常表现为均匀强化，而恶性肺结节常表现为不均匀强化；另外，恶性肺结节的倍增时间为30～360 d不等，如倍增时间<30 d则多为炎性结节，部分炎性结节经抗感染治疗能吸收[13]。

3.3误诊原因分析 ①本研究中术前误诊的良性肺结节在影像学表现方面具有“恶性征象”，如有23例肺结节形态不规则(74.2%)，易导致临床医生考虑为恶性肺结节。②结节直径大小与恶性程度密切相关，并决定肺结节的治疗策略。有研究报道，结节直径≤5 mm的恶变率<1%；直径5～10 mm的恶变率为2%～6%；直径10～20 mm的恶变率约为18%；直径>20 mm的恶变率为64%～82%[14]。在本组直径≥10 mm者23例(74.2%)，使临床医生倾向于恶性肺结节的诊断。③患者的焦虑心情使其没有耐心进行CT随访动态观察，导致为了所谓的“安全”而进行手术切除。④部分临床医生不遵循指南进行管理，以个案经验代替普遍规律。

3.4防范误诊措施 ①本研究中误诊的良性肺结节主要为实性结节，有29例(93.5%)，因此对于实性结节的良恶性鉴别应更加谨慎，可以借助功能影像学检查(如PET/CT)降低肺结节特别是实性结节的误诊率[15]；必要时可行肺穿刺活检予以明确诊断。②国内报道的良性肺结节术后病理学类型以结核性肉芽肿最为常见[6-7]，这与我国结核感染率较高有关；本研究中良性结节的病理学类型也以结核性肉芽肿最多，有10例(32.3%)；因此，需在术前加强肺结核的筛查。③多学科联合能明显提高肺结节诊断的敏感度和准确度，应积极推广多学科联合诊治在肺结节管理中的应用[16]。④重视对肺结节患者心理焦虑的疏导，加强临床医生对肺结节指南的学习。⑤术前痰液检查、支气管镜检查以及电磁导航技术均有助于降低误诊率[17]。

综上所述，肺结节是早期肺癌最重要的临床表现，只有充分认识肺结节的特征，正确评价其性质才能使恶性肺结节患者得到及时的手术治疗，并使良性肺结节患者避免不必要的手术。