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良性肺结节误诊为恶性肺结节临床分析

2022-10-18刘浩雷李文韬曹伟云

临床误诊误治 2022年8期
关键词:实性良性炎性

刘浩雷,李文韬,曹伟云,向 毅

近年来,肺癌在我国的发病率不断升高,主要治疗目标是提高肺癌患者的生存率,故尽早地对患者进行临床干预意义重大。在临床上检出肺结节对于发现早期肺癌并改善患者预后至关重要,鉴别肺结节的良恶性是临床难题,虽然手术前的评估标准不断规范,但是仍有小部分良性肺结节患者接受了不必要的手术。本文选取我院2018年1月—2021年12月因体检发现而行手术切除的肺结节309例,其中术后病理诊断证实为良性肺结节31例(10.0%)。现回顾性分析被误诊良性肺结节患者的临床资料,具体报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 31例均因体检发现肺结节而行手术切除,且术后病理证实为良性肺结节,其中男15例,女16例;年龄22~68岁,中位年龄53岁;吸烟史10例,结核病史4例,肿瘤及肿瘤家族史5例;仅6例有临床症状(其中咳嗽5例、胸痛1例),其余均无任何临床症状。术前行癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶和鳞状细胞癌相关抗原检测,均正常。术前行结核感染T淋巴细胞检测者10例,阳性6例,其中有3例术后病理证实为结核性肉芽肿。

1.2影像学特征 ①肺叶分布:结节分布于右上叶10例、右下叶10例、左上叶7例、左下叶4例;②结节大小:直径7.7~29.0 mm,其中<10 mm者8例,≥10 mm者23例;③结节密度:实性结节29例,混合性磨玻璃结节2例;④结节形态:形态不规则23例,边缘光滑清楚8例;毛刺征15例、分叶征10例、胸膜牵拉征9例、血管集束征6例、空泡征7例。按照Mayo肺癌预测模型评估肺结节的恶性概率[1],其中低危组(<5%)4例,中危组(5%~65%)24例,高危组(≥65%)3例。

1.3病理学类型 术后病理证实结核性肉芽肿10例,错构瘤6例,炎性结节4例,纤维增生或瘢痕3例,非结核性肉芽肿、硬化性肺细胞瘤各2例,肺隐球菌病、肺曲霉菌病、机化性肺炎、炎性假瘤各1例。

1.4治疗及预后 本组均误诊为恶性肺结节。以患者首次发现肺结节至确诊时间计算,本组误诊时间为4个月~3年,其中<1年10例,1~3年21例。患者均接受电视辅助胸腔镜肺楔形切除术,9例出现手术并发症,其中术后咳嗽5例、胸腔出血2例、气胸2例,经过治疗后均好转,无围术期死亡者。

2 典型病例

男,68岁。主因体检发现左上肺结节1周入院。有吸烟史,每年280支,无肿瘤或肿瘤家族史,无肺结核病史,无临床症状。影像学表现为实性结节,直径12 mm,结节形态不规则,有毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征和空泡征。见图1。评估肺结节的恶性概率为49.42%,中危组。胸腔镜下楔形切除术后病理检查结果显示炎性假瘤。

3 讨论

3.1疾病概述 肺结节是指直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,不伴肺不张、肺门淋巴结增大和胸腔积液[2]。肺结节根据其密度分为实性结节和亚实性结节,其中亚实性结节又分为纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。随着低剂量CT的普及和人们对健康的重视,偶然检出的肺结节显著增多。大型调查显示25%的成年人及51%的高危人群有肺结节[3-4]。虽然,绝大多数肺结节为良性结节,但是对恶性可能性大者要尽早干预,能显著降低肺癌的病死率。有研究报道,对高危人群进行胸部CT筛查能使肺癌的病死率下降20%[5]。然而,早期干预的关键是对肺结节的良恶性进行判断。目前,国内外指南均推荐从外观评估和内涵探查2个角度初步判断肺结节的良恶性,包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。尽管如此,仍有部分良性结节被采取了手术切除治疗,张升雄和时国朝[6]分析了3231例行手术切除的肺结节,手术后病理证实为良性肺结节288例(8.91%)。留永健等[7]观察了3033例行手术切除的肺结节,其中良性病变297例,占比9.79%。更有甚者,国外报道有高达35%的良性肺结节接受了手术治疗[8]。如此高的良性肺结节手术切除率不仅增加了医疗费用,还增加了并发症及死亡风险。本研究中手术切除良性肺结节的概率与国内文献报道相似[6-7],期望通过分析此类肺结节的特点,进一步提高临床医生的诊治水平。

3.2鉴别诊断 从术后病理诊断分析,需要重点鉴别肺结核、错构瘤和炎性结节。①临床上结核瘤和肺孤立性结核结节常误诊为恶性肺结节,但结核瘤和肺孤立性结核结节好发于双肺上叶,周围可见卫星灶,常出现中心性钙化、环形钙化或“爆米花”样钙化,增强CT可因肉芽组织包裹干酪样坏死物质表现为典型的环形强化[9],痰培养或支气管肺泡灌洗液Xpert检测有助于结核的诊断[10]。②肺错构瘤是最常见的肺良性肿瘤,在孤立性肺结节中肺错构瘤约占6%[11];其CT表现为单发、边缘光滑、密度均匀或不均匀的孤立性病灶,多呈界限清楚的类圆形病灶,病灶边缘通常无毛刺征,内部特征性表现为钙化与脂肪密度的结合,其中脂肪密度的检出对肺错构瘤具有较高的诊断价值[12]。③炎性结节与恶性肺结节在形态学特征方面存在一定交叉,仅通过常规CT征象容易将炎性结节误诊为恶性肿瘤,其鉴别要点在于炎性结节的增强CT扫描常表现为均匀强化,而恶性肺结节常表现为不均匀强化;另外,恶性肺结节的倍增时间为30~360 d不等,如倍增时间<30 d则多为炎性结节,部分炎性结节经抗感染治疗能吸收[13]。

3.3误诊原因分析 ①本研究中术前误诊的良性肺结节在影像学表现方面具有“恶性征象”,如有23例肺结节形态不规则(74.2%),易导致临床医生考虑为恶性肺结节。②结节直径大小与恶性程度密切相关,并决定肺结节的治疗策略。有研究报道,结节直径≤5 mm的恶变率<1%;直径5~10 mm的恶变率为2%~6%;直径10~20 mm的恶变率约为18%;直径>20 mm的恶变率为64%~82%[14]。在本组直径≥10 mm者23例(74.2%),使临床医生倾向于恶性肺结节的诊断。③患者的焦虑心情使其没有耐心进行CT随访动态观察,导致为了所谓的“安全”而进行手术切除。④部分临床医生不遵循指南进行管理,以个案经验代替普遍规律。

3.4防范误诊措施 ①本研究中误诊的良性肺结节主要为实性结节,有29例(93.5%),因此对于实性结节的良恶性鉴别应更加谨慎,可以借助功能影像学检查(如PET/CT)降低肺结节特别是实性结节的误诊率[15];必要时可行肺穿刺活检予以明确诊断。②国内报道的良性肺结节术后病理学类型以结核性肉芽肿最为常见[6-7],这与我国结核感染率较高有关;本研究中良性结节的病理学类型也以结核性肉芽肿最多,有10例(32.3%);因此,需在术前加强肺结核的筛查。③多学科联合能明显提高肺结节诊断的敏感度和准确度,应积极推广多学科联合诊治在肺结节管理中的应用[16]。④重视对肺结节患者心理焦虑的疏导,加强临床医生对肺结节指南的学习。⑤术前痰液检查、支气管镜检查以及电磁导航技术均有助于降低误诊率[17]。

综上所述,肺结节是早期肺癌最重要的临床表现,只有充分认识肺结节的特征,正确评价其性质才能使恶性肺结节患者得到及时的手术治疗,并使良性肺结节患者避免不必要的手术。

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