肉芽肿性甲状腺炎误诊为甲状腺癌临床分析

章双艳，王梦丹，王建华

肉芽肿性甲状腺炎是一种由细胞病理学特征命名的疾病，包括多种肉芽肿性炎症疾病。肉芽肿性甲状腺炎发病率较低，在疾病后期其超声及病理特征与甲状腺癌多相似，故在临床上易造成误诊。现收集我院2018—2020年行手术治疗的1430例甲状腺癌的临床资料，其中8例行手术治疗后病理检查明确为肉芽肿性甲状腺炎。另有12例肉芽肿性甲状腺炎患者因同侧腺叶合并甲状腺癌或其他良性甲状腺结节，予以剔除。本文回顾性分析8例误诊肉芽肿性甲状腺炎的临床资料，并总结其误诊原因及防范措施，以期减少临床医师对该病的误诊。

1 临床资料

1.1一般资料 本组共8例，因术前检查考虑甲状腺癌收住我院甲乳外科，其中女6例，男2例；年龄28～56岁，平均44.2岁；病程10 d～3年。①纳入标准：术前检查提示可疑甲状腺癌；均行手术治疗，术后病理学检查提示肉芽肿性甲状腺炎；未合并其他基础疾病。②排除标准：同侧腺叶合并甲状腺癌或其他甲状腺炎性疾病者；合并重要器官功能障碍者；临床资料不完整者。

1.2临床表现 8例术前均未出现特殊临床表现，包括上呼吸道感染史、颈前区疼痛、呼吸不畅、声音嘶哑等。甲状腺弹性彩超提示：8例结节直径均<1 cm；6例为甲状腺低回声结节，1例为等回声结节，1例呈现片状回声减低区；甲状腺影像报告与数据系统分级：5例为5级，2例为4级，1例为3级；5例提示边界欠清，3例提示边界清；6例病灶动脉阻力指数(RI)<0.7(其中5例RI<0.6)，余2例未报。典型病例见图1。细针穿刺细胞学检查示：4例考虑疑为甲状腺乳头状癌，1例见少量滤泡上皮细胞、多核巨细胞和中性粒细胞，1例见大量多核巨细胞，1例未见异型性细胞；1例术前未行穿刺细胞学检查，7例行穿刺细胞学检查者均未检出BRAF基因V600E突变。术前CT检查提示：8例均未见气管压迫，7例增强CT检查可见病灶强化，强化程度低于周围正常甲状腺实质，1例未见明显强化。术前血清学检查：1例出现游离三碘甲状腺原氨酸(6.72 pmol/L)、游离甲状腺素(24.98 pmol/L)、甲状腺过氧化物酶抗体(>1300 U/ml)、甲状腺球蛋白抗体(115.6 U/ml)升高，促甲状腺激素(0.144 μU/L)降低，余7例甲状腺功能指标未见明显异常。

1.3误诊情况 8例均为体检发现甲状腺结节，其中5例曾于外院就诊，但均未完善检查，且未采取治疗措施，后至我院甲乳外科就诊，病程10 d～3年，综合术前彩超、穿刺细胞学及CT检查，考虑可疑甲状腺癌。

1.4确诊及治疗 8例均考虑甲状腺癌可能性大，经评估符合手术指征，且经患者知情同意，行手术治疗。3例行甲状腺全切术，3例行单侧甲状腺叶及峡部切除术，2例行单侧甲状腺叶及峡部切除术联合对侧甲状腺叶部分切除术。术中探查7例结节质硬，未突破包膜，1例未探及明显结节。术后病理学检查提示3例为肉芽肿性甲状腺炎，5例为肉芽肿性甲状腺炎合并良性或恶性甲状腺结节(肉芽肿性甲状腺炎与良恶性甲状腺结节在不同侧叶)。1例术后出现暂时性甲状旁腺功能减退症，给予口服钙剂治疗，术后1个月复查甲状旁腺激素及血钙水平恢复正常范围，余患者术后未见明显异常，8例均术后规律口服左甲状腺素片补充甲状腺激素，定期门诊随访。

2 讨论

肉芽肿性甲状腺炎的诊断主要依靠病理学检查，其包括多种肉芽肿性炎症，肉芽肿是指炎症局部以巨噬细胞和淋巴细胞增生为主构成的边界清楚的结节状炎性肿块[1]。其病因包括甲状腺炎、结节病以及某些真菌和分枝杆菌感染[2]。在临床上肉芽肿性甲状腺炎的病因多数情况下不能明确。时有肉芽肿性甲状腺炎误诊为甲状腺癌的病例出现，而二者的鉴别多依靠术前彩超及穿刺细胞学检查。

肉芽肿性甲状腺炎的病理学诊断标准包括：①出现成簇的上皮样组织细胞，即肉芽肿，伴大量多核巨细胞。②疾病早期表现为大量中性粒细胞和嗜酸粒细胞，与急性甲状腺炎相似；疾病进展到晚期，涂片中细胞稀少，可见围绕并吞噬胶质的多核巨细胞、上皮样组织细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和少量退变的滤泡细胞；疾病恢复期，涂片中缺乏多核巨细胞和炎性细胞，部分标本可能细胞稀少，不足以评估[3]。肉芽肿性甲状腺炎是相对宽泛的疾病名称，诊断的重点在于在穿刺或细胞涂片中发现肉芽肿。因肉芽肿在穿刺或涂片过程中常被破坏，故有时会遗漏诊断。本组8例肉芽肿性甲状腺炎经术前超声及穿刺细胞学检查，考虑甲状腺癌的可能性较大，且符合手术指征，遂行手术治疗，经术后病理学检查证实为肉芽肿性甲状腺炎。

肉芽肿性甲状腺炎彩超检查多提示低回声结节，部分为等回声结节，且其特征与甲状腺癌结节较相似。研究认为，与恶性肿瘤相关的超声特征包括：实性低回声结节，结节内血供丰富，结节形态和边缘不规则、晕圈缺如，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，同时伴有颈部淋巴结超声影像异常[4]。肉芽肿性甲状腺炎超声特征性表现为低回声区，边界不清，病灶血流减少或无血流分布[5]。

肉芽肿性甲状腺炎和甲状腺癌的超声表现有诸多相似，但二者依旧存在以下不同：①甲状腺癌因侵袭性生长方式，病灶纵横比多>1，而肉芽肿性甲状腺炎无癌细胞的侵袭性生长方式，故病灶纵横比一般<1；②甲状腺癌病灶有立体感、占位感，炎性病灶早期可见片状浸润，后期见结节[6]；③甲状腺癌病灶可见微钙化[7-8]，肉芽肿性甲状腺炎多无此特征性表现；④动态检测，肉芽肿性甲状腺炎病灶短期内变化明显，甲状腺癌病灶短期变化不大[9]；⑤肉芽肿性甲状腺炎的结节动脉RI多<0.7，若RI>0.7，则应高度怀疑甲状腺癌，但RI<0.7不能完全排除恶性结节的可能[10];⑥恶性结节一般较良性结节血流丰富[11-13]，但血流分布在预测甲状腺结节良恶性方面存在争议，2015年美国甲状腺协会指南已不再将血流分布用于评估结节良恶性[14-15]。

一般肉芽肿性甲状腺炎无须常规行细针穿刺细胞学检查，但是当超声诊断不明确或者有可疑肿块时，可以行细针穿刺细胞学检查辅助诊断。肉芽肿性甲状腺炎的典型细胞学表现是肉芽肿形成，一般可伴大量多核巨细胞，但乳头状癌细胞学检查也可见大量多核巨细胞[16]，而肉芽肿结构在穿刺取材过程中有被破坏的可能，故穿刺细胞学检查可能漏诊。

肉芽肿性甲状腺炎是临床上发病率较低的甲状腺疾病，因其影像学特征与甲状腺癌相似，故较易误诊和漏诊，其主要原因为肉芽肿性甲状腺炎的超声特征与甲状腺癌不易区分，其次为穿刺或细胞涂片时肉芽肿结构可能被破坏，造成漏诊。故临床上病史询问要详细，尤其是疾病发生前是否有细菌或真菌感染史、颈部外伤史等。临床及超声科医生的诊断经验要丰富，提升对本病的认识，要分清良恶性甲状腺结节的超声特征。当超声表现恶性征象(如纵横比>1、微钙化等)明显时可以排除炎性疾病，或者炎性征象(如片状浸润、边界不清或欠清等)明显时可以怀疑炎性疾病，可重点从结节边界、纵横比、动脉RI、微钙化等方面进行鉴别，超声无法鉴别的病例可做细针穿刺细胞学及基因学检测以帮助明确诊断，但穿刺及涂片过程应动作尽量轻柔，以免破坏肉芽肿结构，从而减少临床误诊及过度治疗。对于诊断困难的病例，尤其是穿刺基因学检测提示野生型的患者，可以结合临床症状及辅助检查结果综合评估，因肉芽肿性甲状腺炎病灶短期内变化明显，故可适当予以随访观察，必要时再行穿刺细胞学检查，但是当一侧甲状腺叶有可疑结节，且不排除恶性可能时，可行患侧甲状腺叶加峡部切除术作为诊断评估[17]。