腹腔镜保留十二指肠全胰腺切除术1例报告

2022-10-18南昌大学附属新余医院肝胆胰外科蒋星星张昱君曾志峰

腹腔镜外科杂志 2022年9期

南昌大学附属新余医院肝胆胰外科蒋星星，张昱君，曾志峰

保留十二指肠的胰头切除术由Beger教授于1980年首次报道[1]，该术式由于保留了消化道的完整性与功能，提高了患者的生活质量，逐渐被外科医生重视与推广。腹腔镜保留十二指肠胰头切除术操作难度大，稍有不慎便可发生胆总管、十二指肠缺血，从而导致手术失败，能开展该术式的中心不多，相关报道仍较少。2020年10月我院为1例慢性胰腺炎患者行腹腔镜保留十二指肠全胰腺切除术，术后患者恢复顺利，无并发症发生，现报道如下。患者男，50岁，因“反复上腹部疼痛5年余，再发3天”入院。既往2型糖尿病病史10年余，平时血糖控制欠佳。入院查体：体温：38.6℃，心率：96次/分，呼吸：20次/分，血压：116/66 mmHg。神志清楚，心肺未见异常，皮肤巩膜无黄染，腹软，上腹部可及压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。入院辅助检查：白细胞15.58×109/L，白蛋白37.1 g/L，血糖15.76 mmol/L，糖化血红蛋白9.9%，血淀粉酶、肿瘤指标等实验室检查结果在正常范围内。胸片、心电图未见异常。上腹部CT示：胰腺体积缩小，胰管轻度扩张，其内多发致密影，肝左外叶肝脓肿，约3.2 cm×2.2 cm大(图1)。入院诊断：(1)慢性胰腺炎；(2)胰腺萎缩；(3)肝脓肿；(4)2型糖尿病。患者入院予以抗炎、控制血糖、营养支持等处理，病情稳定后，于2020年10月29号在全麻下行腹腔镜保留十二指肠全胰腺切除术。术中见胰腺实质萎缩，与周围组织粘连紧密(图2)。分离粘连，离断胰腺颈部，将胰头向右侧翻起，由左向右、由下向上切除胰头(图3～图5)。充分游离胰腺下缘，将胰体尾部向左侧翻起，逐步分离胰体尾部与脾血管的粘连，用Hem-o-lok夹仔细夹闭并切断汇入脾静脉的小属支，完整切除胰腺体尾部(图6)。手术顺利，术中失血约200 mL，手术时间280 min。术后病理：胰管扩张，结石伴感染。术后予以抗感染、抑酸、营养支持等对症支持治疗。禁食期间每晚皮下注射甘精胰岛素，血糖可控制在7～13 mmol/L，进食后改为每晚皮下注射甘精胰岛素+三餐前半小时皮下注射短效胰岛素维持血糖。患者术后恢复良好，无出血、胆漏、胆总管狭窄、十二指肠缺血坏死等并发症发生。术后第8天出院，出院后一年随访无明显异常。

图1 术前上腹部增强CT 图2 分离胰周粘连图3 离断胰腺颈部

讨论随着微创及加速康复外科理念的提出，保留器官功能的胰腺手术逐渐受到外科医生的重视。与胰十二指肠切除术相比，保留十二指肠的胰头切除术技术难度相对较高，但创伤更小，且保留了胃、十二指肠及胆管等器官的生理功能，保障了消化道的完整性，可改善患者的术后生活质量[2-3]。

慢性胰腺炎是各种病因引起的胰腺组织与功能不可逆改变的慢性炎症性疾病，其临床表现主要为腹痛及胰腺内、外分泌功能不全。本例患者胰管多发结石，全胰腺实质萎缩并炎性改变，胰腺内、外分泌功能基本丧失，且具有恶变的可能，符合行保留十二指肠的全胰腺切除术的适应证。本例患者行腹腔镜下保留十二指肠全胰腺切除术，术中离断胰腺颈部，先行保留十二指肠全胰头切除术，后行Kimura法胰体尾切除术。我们体会：(1)保留十二指肠的胰头切除术的关键在于避免损伤胰十二指肠前后动脉弓，保护十二指肠与胆管的血供。Takada等[4]认为，仅保留胰十二指肠后动脉弓足以维持十二指肠及胆管的血供。而Horiguchi等[5]的研究发现，胰十二指肠前后动脉弓存在发育不平衡，且有后动脉弓不完整的变异情况。因此我们认为应尽可能保留胰十二指肠前后动脉弓，此例患者在切除全胰头的同时保留了前后动脉弓。(2)术中是否需行Kocher切口仍存在争议。开腹手术中Kocher切口利于术者直视下定位与保护胰十二指肠后动脉弓，而在腹腔镜手术中行Kocher切口不仅操作难度更大，且帮助有限。本例患者未行Kocher切口，减少了对十二指肠血供的影响，游离胰头后方时保证胰后筋膜的完整。(3)本例患者慢性胰腺炎反复发作，解剖游离胰十二指肠前动脉弓比较困难，我们通过游离并悬吊胃十二指肠动脉，沿胃十二指肠动脉由近端向远端逐步游离并悬吊胰十二指肠上前动脉，可有效避免前动脉弓的损伤。(4)解剖胰内段胆总管时，术中胆总管探查或术前留置鼻胆管作为引导，可避免胆总管的损伤，也增加了患者的创伤及并发症发生率。本例患者未行胆总管探查，术前未留置鼻胆管，术中根据上段胆管汇入胰腺的位置大致判断其走行，用电钩仔细解剖胆管并避免过度裸化，减少了对患者的创伤及对胆管壁血供的影响。(5)行胰体尾切除处理胰腺背面与脾静脉之间的小静脉属支时，应充分游离胰腺下缘，再将胰腺体尾部向左侧翻起，可避免这些小静脉属支撕裂造成的大出血。