腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术操作孔布局方式的选择及可视逆向穿刺技术的应用体会

杨剑辉，左志豪，何丽佳

(1.绵阳市游仙区中医医院普通外科，四川 绵阳，621000；2.西南医科大学临床医学系)

腹股沟疝是临床常见病，老年人是主要发病群体[1]，随着技术的发展，传统手术带来的弊端日益明显，而腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)因完全在腹膜外间隙进行，相较腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)不进入腹腔，对腹腔的正常生理状态不产生干扰，一般无需额外固定，费用相对低廉[2]，成为更多外科医生的选择。本研究收集2019年12月至2021年12月我院为91例腹股沟疝患者行TEP的临床资料，比较两种不同手术方案在TEP术中的临床应用效果。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月至2021年12月绵阳市游仙区中医医院普通外科收治的91例腹股沟疝患者进行回顾性分析，按照手术方法将患者分为研究组(n=45)与对照组(n=46)，研究组根据腹股沟疝类型(包括术中腹腔镜探查)确定手术方案，选择操作孔布局方式，采取可视逆向穿刺技术建孔；对照组采用常规中线位布局，正向穿刺建孔。本研究经过医院医学伦理委员会审核及同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)均符合腹股沟疝临床诊断标准[3]；(2)成年患者，符合手术适应证；(3)心肺功能可耐受气腹及全麻手术。排除标准：(1)有下腹部手术史；(2)心肺功能差，无法耐受气腹及全麻手术；(3)未成年患者。

1.3 手术方法 两组术前准备相同，手术由同一组医师完成，均采用气管插管全麻及电极电刀操作，术前均留置尿管，均不使用抗生素。

1.3.1 研究组 若术前明确为双侧腹股沟疝，采取双侧位操作孔布局，术中无需常规行腹腔镜探查。具体方法：患者取平卧位，使用尖刀片于脐环下方做1 cm纵行切口作为观察孔，偏右侧切开腹直肌前鞘，向右侧拉开腹直肌，用小指紧贴腹白线，于腹直肌后方、后鞘前方向左下方钝性分离，如手指可越过腹白线到达腹白线左侧，进入左侧腹直肌后方与左侧腹直肌后鞘之间的间隙，即可明确弓状线下界平面线。根据弓状线下界平面线，皮肤拉钩经脐部切口向右侧拉起右侧腹直肌，经脐部切口向右外下偏30～60°，弓状线下界平面线与右侧腹直肌外侧缘交叉点，用腹腔镜左弯钳自内向外逆向穿刺建立第一个操作孔，同时经脐部切口置入腹腔镜直视引导穿刺，避免损伤腹壁下血管及腹膜，见图1～图4。建好第一操作孔后，经第一操作孔置入电钩，经弓状线下界平面线向左侧分离，至左侧腹直肌外侧缘与弓状线下界平面线交叉点，经第一操作孔置入腹腔镜左弯钳，直视下使用左弯钳逆向穿刺建立第二操作孔。见图5～图8。继续分离空间，开始手术。如术前诊断为单侧腹股沟疝，常规行腹腔镜探查，确定腹股沟疝类型。同样在脐环下方做1 cm纵行切口作为观察孔，偏患侧切开腹直肌前鞘，拉开患侧腹直肌后，同样用小指向下方及患侧腹直肌侧后方钝性分离初步建立空间，经脐部切口向患侧拉开患侧腹直肌，两把弯钳横行整体提起切口下方患侧腹直肌后鞘及腹膜，切开后鞘及腹膜，穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg。置入30°腹腔镜，常规腹腔探查，排除有无其他腹腔疾病，仔细探查双侧腹股沟区，明确疝的类型及是否存在对侧隐匿性腹股沟疝。如系难复性疝如嵌顿疝、滑疝等TEP困难或腹腔镜探查发现需同时行腹腔内手术如隐睾、脐尿管囊肿等，可直接改行TAPP[4]。探查结束后如决定行TEP，则撤出腹腔镜，放尽气腹。在两把弯钳之间，将切开处腹直肌后鞘与腹膜作为一个整体用3-0可吸收线连续扣锁往返缝合的方法关闭，继续行TEP的布局与建孔。如探查为双侧疝，则采用双侧位操作孔布局完成TEP，具体操作方法同前。如探查为单侧疝，则采用中侧位操作孔布局完成TEP，用0.5 cm鞘卡内芯经脐下观察孔于下腹壁正中线中点偏健侧处逆向穿出建立第一操作孔(无需腹腔镜监视)，经第一操作孔置入左弯钳，向患侧分离至肚脐水平线腹直肌外侧缘，在腹腔镜监视引导下左弯钳逆向穿刺建立第二个操作孔，建立手术空间，继续手术操作。研究组手术流程见图9。

图1 显示右侧腹壁下动脉

图2 腹腔镜左弯钳避开箭头所示右侧腹壁下动脉逆行穿刺

图4 建立第一操作孔

图5 腹腔镜引导下建立第二操作孔

图6 腹腔镜左弯钳避开箭头所示左侧腹壁下动脉逆向穿刺

图7 可视逆向穿刺建立第二个操作孔

图8 双侧操作孔建立完毕

图9 研究组手术流程图

1.3.2 对照组 患者取平卧位，持尖刀片在脐环下方做1 cm纵行切口作为观察孔，偏患侧切开腹直肌前鞘，向患侧拉开腹直肌，用小指或镜推法初步建立腹膜外空间。脐部切口置入腹腔镜直视引导，分别于脐与耻骨联合连线中上1/3及中下1/3处用0.5 cm穿刺锥正向穿刺建立第一、二操作孔，继续分离空间，开始手术。

1.4 观察指标 观察两组患者基本资料、手术时间、术中出血量、住院时间、术中腹膜破损、术中血管损伤及并发症情况。

2 结 果

2.1 基本资料 两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料的比较

2.2 手术情况 86例顺利完成TEP，研究组中1例改行TAPP，对照组4例中转开放手术。研究组手术时间、术中出血量、术中腹膜破损与血管损伤少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标的比较

2.3 并发症 两组术后慢性疼痛、血清肿发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 TEP术中腹腔镜探查的必要性与可行性 腹股沟疝是普通外科最常见的疾病之一，尤其合并便秘及过度肥胖人群，由于其腹壁组织退化更加明显，腹股沟疝发生风险更高[5]。隐匿性腹股沟疝由国际疝外科医生组织定义，是一种无症状的疝，体格检查甚至彩超检查均无法发现。临床上部分表现为单侧腹股沟疝的患者实则为双侧疝，主要由于双侧腹股沟疝发展程度不同，腹腔脏器容易向病变较严重的一侧突出而使一侧疝明显，另一侧因较轻度而隐匿[6]。TAPP术中常会发现隐匿的对侧腹股沟疝[7]。TEP术中如能对术前诊断为单侧疝的患者进行腹腔探查，可进一步明确诊断，有效提高隐匿性腹股沟疝的检出率，避免因隐匿腹股沟疝再发导致二次手术，可提高联合手术率。见图10～图12。

图10 该患者术前诊断为左侧腹股沟斜疝，彩超及体格检查未见右侧腹股沟疝

图11 术中腹腔镜探查明确左侧腹股沟巨大斜疝

图12 术中腔镜探查发现该患者同时合并右侧腹股沟直疝，TEP操作孔布局遂定为双侧位布局

腹腔镜手术因微创及美容要求，需以尽可能少的切口完成腹腔探查及后期的TEP。因手术操作完全在腹膜外空间进行，如前期的腹腔探查使腹膜破损，气体可能经腹膜外间隙进入腹腔，形成气腹，导致腹膜外手术操作空间更加狭小，影响术野[8]，从而增加后续手术难度，延长手术时间，导致术中意外出血及损伤等风险。笔者腹腔镜探查结束后常规用3-0可吸收线，将两把弯钳间的腹直肌后鞘及腹膜穿刺探查切口作为一个整体，连续扣锁往返缝合关闭两次，可有效防止腹膜外气体进入腹腔、影响后续操作，而且无需增加额外探查切口。

3.2 TEP术中操作孔布局与穿刺技术的选择 TEP术中，操作孔布局及建立是影响手术成功的关键步骤。TEP术中常见三种操作孔布局：中线位布局、中侧位布局及双侧位布局。在操作孔的穿刺建立过程中，有正向与反向两种穿刺技术供我们选择。而TEP的难度主要在：(1)无法探查腹腔及对侧腹股沟区[9]。(2)中线位布局不符合腹腔镜三角分布及60°交角原则，手术操作时器械常因筷子效应导致手术困难[10]。(3)对于身材矮小的患者，如采用中线位布局，不仅手术时器械筷子效应特别明显，而且因最下方操作孔位于补片放置区，常致术中补片平置困难。(4)因前腹壁存在天然的解剖隔断如腹白线、半月线，手术初始时操作空间特别狭小，导致操作孔穿刺建立困难，且不适当的穿刺技术容易损伤腹膜及腹壁血管，导致手术困难或失败[11]。

这三种布局方式在指南上均为D级推荐，我院自2019年初步开展TEP时，均采用中线位布局与正向穿刺技术，常在建立操作孔、疝囊分离回纳时造成腹膜破损及腹壁血管意外损伤，随着操作水平的提高损伤率有所下降。但当手术对象为身材矮小或双侧疝时，手术仍存在操作困难、耗时长的问题。因中侧位、双侧位布局较中线位布局手术初始分离空间更小，如采用常规正向穿刺技术建孔会更容易因损伤腹膜、腹壁血管导致手术失败，因此未进行临床实践。后来我们学习蒋会勇团队提出的逆向穿刺技术[12]，开始尝试利用中侧位、双侧位布局施术。但早期逆向穿刺为盲穿，也存在穿刺过程中出现腹膜、血管意外损伤的可能。因此我们在逆向盲穿技术上作出改进，在逆向穿刺的同时用腹腔镜作指引，使逆向盲目穿刺变成可视化穿刺，安全性得到极大提高。自采用可视逆向穿刺技术后，我院在中侧位、双侧位布局建立操作孔时，无一例患者因穿刺建孔损伤腹壁血管、腹膜。

本研究中，腹腔镜探查+操作孔布局选择+可视逆向穿刺技术三者构成了一个有序整体组合。腹腔探查可能使手术时间增加，但腔镜探查可确定腹股沟疝类型，根据探查结果确定合理的手术方式，如发现TEP困难或腹腔内存在需同时手术处理的疾病可直接采用TAPP。进而可针对单、双侧疝选择操作孔布局方案，双侧疝时，TEP采用双侧位布局；单侧疝，则采取中侧位布局，可达到优化手术方案的目的，避免不必要的空间分离与创伤。建立操作孔时采用可视逆向穿刺技术，直视下避开血管与腹膜，由内向外穿刺，可有效减少对腹壁血管及腹膜的损伤[13]，使手术操作孔的建立变得简单易行。本研究中，研究组中侧位或双侧位操作孔布局符合腹腔镜手术三角分布及60°交角原则，有效手术空间大，术中器械操作灵活，可明显降低手术操作难度[14]；且手术操作孔均位于手术区域外，不影响手术操作及补片的平置，不仅术中腹膜、血管损伤少于对照组，而且整体手术时间缩短。

综上所述，研究组不仅保留TEP腹腔内并发症少的优势，还吸收了TAPP腹腔探查充分的优点[15]，可探查发现对侧隐匿性疝及其他腹腔内疾病，减少术后假性复发疝，使传统TEP的效果得到进一步提高，扩展手术适应证，还可同时行联合手术。研究组在操作孔布局选择上更加优化、明确，同时采用可视逆向穿刺技术建立手术操作孔简单方便，不会影响补片放置，安全性高[16]，从而达到简化手术流程、选择最精准治疗方案的目的，最终使患者手术创伤更小，达到更佳的治疗效果，值得临床推广应用。