经腋窝入路免充气腔镜甲状腺单侧腺叶切除术的学习曲线

陈俊勇，邵子力，韩梦玲，黎 航，宋笑冬

(广州医科大学附属第二医院肝胆外科，广东 广州，510260)

甲状腺开放手术目前仍是手术治疗甲状腺肿物的主要手术方式，手术切口仍沿用传统的Kocher切口，术后会在颈部前方留下手术疤痕，影响患者的外观。1996年Gagner[1]首次报道了内镜下甲状旁腺次全切除术，1997年Hüscher将腔镜技术应用于甲状腺手术，此后腔镜甲状腺手术被广泛应用于临床，也越来越被广大患者所接受，目前开展的腔镜甲状腺手术入路包括经胸乳、经口、经耳后等[2-4]。Ikeda等[5]首次报道了经腋窝入路，Chung等[6]将经腋窝入路腔镜下甲状腺手术改为免充气悬吊法，郑传铭教授于2018年在国内首次报道了经腋窝入路的腔镜甲状腺手术[7]，此后该术式在国内各大医院逐步开展。免充气腋窝入路腔镜甲状腺手术后颈部无瘢痕，腋窝的瘢痕可被自然下垂的上臂覆盖，美容效果佳，同时减少了气腹相关并发症[8]。免充气腋窝入路腔镜甲状腺手术已得到广泛推广，但关于其学习曲线的报道较少。掌握甲状腺腔镜手术的外科医生既要具备丰富的开放手术经验，同时也应具备扎实的腔镜技术。本研究的目的主要是探讨经腋窝入路行免充气腔镜甲状腺单侧腺叶切除术的学习曲线，并分析其技术难点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年3月至2021年9月在广州医科大学附属第二医院接受免充气腋窝入路腔镜甲状腺单侧腺叶切除术的前52例患者的临床资料。手术均由同一高级职称的医生主刀完成，术者具有15年甲状腺开放手术经验及腹腔镜手术经验。术前患者均签署手术知情同意书。纳入标准：(1)肿瘤均位于单侧甲状腺腺叶，术前规划拟行单侧腺叶切除术；(2)病灶最大径≤4 cm；(3)患者有美观需求，不愿接受传统开放手术。排除标准：(1)甲状腺峡部病变、双侧甲状腺腺叶病变；(2)胸骨后甲状腺肿；(3)甲状腺癌大于1 cm且肿瘤侵犯包膜、甲状腺癌颈侧或中央组淋巴结转移；(4)有颈部、甲状腺、乳房手术史或颈部放射史。

1.2 术前准备及评估 患者均进行吞咽功能评估、咳嗽锻炼及体位锻炼。常规完成血常规、血清钙浓度、促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体等实验室生化检查。均在我院完成甲状腺B超检查，并根据甲状腺影像报告及数据系统评估[9]。

1.3 手术方法 气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，头稍转向健侧，患侧上肢自然外展(60°～90°)，暴露腋窝并固定。取顺腋纹切口约4 cm，直视下沿胸大肌筋膜浅层表面用电刀解剖分离皮瓣，用专用拉钩牵拉皮瓣，切口置入30°腔镜及手术操作器械，在患侧腋前线与乳房边缘交叉点置入5 mm穿刺器协助。腔镜下分离皮瓣越过锁骨上水平后，寻找锁骨上小窝，分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头(图1)。用专用拉钩显露牵引提起胸骨头，解剖显露肩甲舌骨肌、颈内静脉(图2)，由胸骨甲状肌侧方边缘切开甲状腺包膜后充分显露甲状腺，专用拉钩悬吊皮瓣、胸锁乳突肌胸骨头、颈前带状肌，建立腔镜手术腔。用超声刀分离甲状腺周围，喉返神经监测探头检测喉返神经位置(图3)，注意保护该神经。显露喉上神经、上极血管，并离断甲状腺上动静脉，仔细寻找甲状旁腺，分离甲状腺上极(图4)。贴近甲状腺真包膜离断甲状腺下动静脉及其分支，游离甲状腺下极(图5)。离断Berry韧带，然后用超声刀离断峡部，完成一侧甲状腺腺叶的完整切除。冲洗术腔，严密止血，放置负压引流管，缝合腋窝切口关闭术腔。患者麻醉苏醒后安返病房。

图1 分离胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头间隙 图2 显露肩胛舌骨肌与颈内静脉

图3 喉返神经探头探查喉返神经位置 图4 分离甲状腺上极

图5 分离甲状腺下极

1.4 观察指标 统计患者一般资料，包括年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、肿瘤大小、肿瘤位置及手术相关资料，如手术时间、中转开放例数、术中出血量，术后并发症、病理诊断等。

1.5 统计学处理 本研究以手术时间为主要参数，按手术日期先后，按照累积和(cumulative sum，CUSUM)法得出学习曲线，根据学习曲线的拐点将数据分为两个阶段，并将两个阶段的数据进行统计学分析，进一步验证学习曲线结果。应用SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料，采用中位数M(P25，P75)表示，采用独立样本秩和检验(Mann-WhitneyU检验)；计数资料用频数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者资料 52例患者中男6例，女46例，平均(37.4±11.4)岁；BMI平均(22.0±2.8)kg/m2，肿瘤直径平均(1.8±0.8)cm，肿瘤位于左侧腺叶24例、右侧腺叶28例。50例患者顺利完成免充气腋窝入路腔镜甲状腺单侧腺叶切除术，2例中转开放。

2.2 学习曲线研究 根据52例患者的手术时间散点图(图6)，可知随着手术例数的增加，手术时间逐渐缩短。根据CUSUM法计算的学习曲线见图7，其拟合公式为y=0.0261x3-3.3088x2+99.787x+155.4，R2=0.9849，曲线拟合度良好。曲线转折点位于第19例，据此，将学习曲线分为技术探索期(第1～19例)与技术成熟期(第20～52例)两个阶段。

图6 52例患者按手术日期排序的手术时间

图7 CUSUM法计算的学习曲线

2.3 两阶段患者一般资料的比较 两阶段患者的一般资料包括年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两阶段患者一般资料的比较

2.4 两阶段术中及术后情况的比较 技术探索期中位手术时间235(210,305)min，技术成熟期为165(145,187.5)min，两阶段手术时间差异有统计学意义(P<0.05)。2例(3.8%)中转开放的患者均在技术探索期，分别为第2、3例，第2例由于肌肉解剖层次不清，未能成功显露甲状腺；第3例由于分离肩甲舌骨肌与甲状腺间隙过程中损伤颈内静脉，出血约600 mL，被迫中转开放。两个阶段术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。术后并发症方面，技术探索期出现1例术后声音嘶哑，1例皮下血肿；技术成熟期出现2例声音嘶哑，未出现皮下血肿，两阶段患者均未出现饮水呛咳、低钙血症、切口感染、淋巴瘘等并发症，术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两阶段患者术中及术后情况的比较

两阶段不同侧腺叶切除术手术时间见表3，在技术探索期，左侧腺叶切除术的中位手术时间与右侧腺叶切除术相比差异无统计学意义(P>0.05)；技术成熟期，两者相比差异亦无统计学意义(P>0.05)。

表3 两阶段不同侧腺叶切除术手术时间的比较

3 讨 论

相关研究表明，经腋窝入路腔镜甲状腺手术是安全、有效的，切口更为隐蔽，具有更好的美容效果[10-11]。由于应用专用的拉钩将胸锁乳突肌胸骨头及颈前带状肌拉起来暴露甲状腺，全程无需充入CO2建立腔隙，从而减少了相关副反应的发生，如镜头雾化干扰手术视野、术后皮下气肿、气体栓塞等[12]。此术式对甲状腺周围血管、神经等组织解剖显露清晰，可有效起到保护作用。

与其他入路腔镜甲状腺手术一样，与传统开放手术相比，术者需要更丰富的经验、较长的学习曲线，目前有关其学习曲线的研究极少报道。我们采用CUSUM法对其学习曲线进行分析，CUSUM法是一种时间加权控制图法，被广泛应用在学习曲线的研究中[13-14]。本研究中，学习曲线的拟合峰值为第19例，据此将学习曲线分为技术探索期与技术成熟期，两阶段手术出血量、并发症差异均无统计学意义(P<0.05)；两阶段内左侧腺叶切除术与右侧腺叶切除术的手术时间差异亦无统计学意义(P>0.05)，表明经过一定经验积累后，可达到两侧手术入路相同的手术有效性与安全性。

经腋窝入路的解剖特点对于初期开展的术者而言是一大难点。由于经腋窝入路需在胸锁乳突肌两个肌腱之间，即从侧方显露甲状腺，与传统开放入路、胸乳入路存在较大的解剖视角差异，可能导致手术困难。此外，由于从侧方显露甲状腺，超声刀等能量器械操作时与颈内静脉前方接近，容易损伤颈内静脉，这也是开展初期需注意的难点。本研究中，技术探索期2例患者中转开放，后期经过对该入路解剖的熟悉及对手术建腔的深入理解，无中转开放病例。正确的手术建腔利于减少并发症、提高手术成功率，手术建腔主要分为三个阶段，第一阶段，从腋窝切口沿胸大肌筋膜表面间隙游离皮瓣，达锁骨上缘水平；第二阶段，探查并分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的间隙，分离过程注意保护胸锁乳突肌筋膜及肌纤维的完整性，而对于间隙不清的患者，可考虑胸锁乳突肌肌后缘入路。显露肩胛舌骨肌这一解剖标志也是很重要的。第三阶段，分离胸骨甲状肌与甲状腺自然腔隙时，应在颈内静脉与胸骨甲状腺及外侧缘进行分离，此阶段应显露颈内静脉，避免损伤造成大出血。

腋窝入路免充气腔镜甲状腺手术具有一定优势，由于手术采用侧方入路，可更好地暴露喉返神经、喉上神经及甲状旁腺[15-16]，从而更好地减少损伤。本研究中无一例甲状旁腺损伤，术后3例患者出现声音嘶哑，考虑能量器械热损伤，出院后随访1个月，患者均恢复良好。但该术式也有不足之处，由于分离皮瓣及建立手术腔隙需要花费更长的手术时间；此外，难以切除对侧的甲状腺叶。这些不足可随着手术经验的丰富而克服。

综上所述，经腋窝入路免充气腔镜甲状腺腺叶切除术具有特有的学习曲线，这与熟悉相关手术器械、手术部位解剖特点有关，掌握该技术需累计完成的手术例数约为19例。