3D淋巴造影下腔镜乳腺手术与前哨淋巴结活检的疗效分析

赵 军，田晓庆，何华楠

(平顶山市第一人民医院乳腺外科，河南 平顶山，467001)

近年，乳腺癌手术技术的发展已得到很大提升，但手术的基本目标保持不变：即以侵入性程度最低的方式切除乳腺癌[1-2]。在美国每年有超过30万女性被诊断患有乳腺癌，现在超过350万幸存者正在接受乳腺癌根治术后治疗[3]，在维持患者的长期生存率方面已取得很大的突破，人们开始将注意力转向手术治疗的美容效果[4]。在早期乳腺癌中，腋窝淋巴结转移是影响预后与治疗的重要因素。前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可检测到这种转移[5]。由于前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴结，评估SLN是否存在转移，可减少对腋窝清扫的需要。淋巴结清扫最常用的方法为SLN染色法与放射性同位素法，采用三维计算机断层扫描(three dimensional computed tomography，3D-CT)于术前精确标记SLN的位置[6]。乳腺癌相关淋巴水肿是癌症治疗的常见副作用，给患者身体、功能及术后康复带来了不良影响，甚至影响患者的生活质量与生存时间[7]。淋巴造影是淋巴成像诊断淋巴水肿的标准技术。诊断采用三种影像学标准：(1)与未受影响的肢体相比，放射性示踪剂的运输延迟，并存在淋巴回流；(2)示踪剂在皮肤淋巴管中的积累；(3)存在淋巴引流次数的减少或淋巴结的缺失。乳腺导管原位癌可发展为侵袭性恶性肿瘤，无需进一步淋巴结探索或全身治疗即可进行乳房保护手术与放射治疗。乳腺癌治疗的第一阶段、第二阶段通常以保乳或全切手术与化疗手段为主，保乳术后的放射治疗可降低死亡率与复发率。SLNB适于大多数临床阴性腋窝淋巴结的乳腺癌，其无腋窝淋巴结引起的手臂肿胀、疼痛的不利影响[8-10]。SLNB的选择还取决于淋巴结参与、激素受体状态、人表皮生长因子受体-2过度表达及患者年龄、更年期状态等。一般而言，初期诊断乳腺癌可通过化疗、内分泌(适于激素受体阳性患者)、曲妥单抗(适于人表皮生长因子受体-2过度表达患者)进行治疗[11]。此外，含蒽环类、紫杉类的化疗方案对乳腺癌都有明显的疗效，因此乳腺癌新辅助治疗通常需要诱导化疗来缩小瘤体的大小，从而提高保乳手术的成功率[12]。炎症性乳腺癌虽然被认为是第三阶段，但恶性程度较高，需要诱导化疗，然后再进行乳癌根治术，而非保乳手术[13]。复发性或转移性乳腺癌(第四阶段)女性患者的预后较差，治疗方案的选择必须在生存时间与减少疼痛对症治疗处理之间取得平衡[14]。本研究探索一种新的乳房疾病内窥镜手术方法，即腔镜乳腺外科技术(video-assisted breast surgery，VABS)，其过程有三个主要特性：(1)环状乳房缩减术大大提高了手术操作空间；(2)手术几乎都通过一个小的腋窝或乳晕周的单切口进行，且创口较小；(3)模拟重建乳房，以保留术前的乳房形状。因此VABS是侵入性小且对乳腺良恶性疾病疗效较好的术式。此外，我们利用3D-CT淋巴造影引导将其应用于SLNB，同时验证了3D-CT的临床有效性、淋巴造影对前哨淋巴结的精准定位及VABS的美容性与治疗效果。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究纳入2020年2月至2021年10月在我院接受手术治疗的132例经病理穿刺诊断为乳腺癌的患者。本研究已获得本院临床医学伦理委员会的批准(临床伦理审批号：AF20210809)，并取得患者及家属的书面知情同意。纳入标准：(1)经细针病理穿刺活检诊断为早期乳腺癌，即无肿瘤延伸侵犯至乳头，也未直接侵犯皮肤等；(2)18～60岁；(3)女性；(4)遵从随机对照原则。排除标准：(1)合并心脏病、肾功能衰竭、肝功能不全；(2)伴其他恶性肿瘤；(3)伴严重感染；(4)伴有凝血功能障碍及血液系统疾病。2例患者因弥漫性导管扩散及直接皮肤侵犯，VABS转化为普通改良根治手术。因此，排除这2例腋窝淋巴结转移，共130例患者完成VABS，其中123例患者采用VABS式的SLNB与3D-CT淋巴造影，患者26～84岁，中位年龄55.1岁；肿瘤直径0.1～9.0 cm，T0期9例、T1期69例、T2期30例、T3期13例、T4期9例。腋窝淋巴结明显肿胀患者行细针穿刺细胞学检查，以评估是否存在转移，对于有淋巴结转移的患者，术前应进行全身治疗。15例患者采用染料染色法而未发现SLN，SLN检出率为88%；130例患者筛选鉴定出全部的吲哚菁绿标记，检出率为100%，且未发现假阴性病例。

1.2 3D-CT淋巴管造影 3D-CT淋巴造影采用16通道螺旋3D-CT断层扫描机。扫描时，患者取仰卧位，手臂位于外展方向，局部麻醉，皮下注射1%利多卡因0.5 mL，并将2 mL磷胺铁(日本)皮内注射至乳晕周围皮肤、肿瘤上方的皮肤内。3 min后启动CT断层扫描进行图像采集。术前1 d经CT影像确定SLN位置，并用油画笔标记其在皮肤表面的位置，最后再对所采集到的CT影像进行三维重建，便可清楚地看到淋巴管与前哨淋巴结的位置。

1.3 手术方法 手术开始时，先于SLNB部分乳晕周围区域、肿瘤上方皮下注射2 mL 1%的吲哚菁绿，并沿腋窝淋巴管造影标记处做1 cm皮肤切口，穿刺Trocar。置入10 mm腔镜，直角视野观察胸腔情况，并通过跟踪淋巴管中的染色找到染色淋巴结。继续行腋窝淋巴结清扫术，用双极剪刀剥离乳腺腋侧方皮肤及脂肪，并延长切口至2.5 cm。逐步分离胸长神经，并保留胸背神经、动脉与静脉、外侧组织皮瓣等。见图1、图2。

图1 内镜下可见SLN与引流淋巴管(箭头指向一个染色的SLN与淋巴结；a：吲哚菁绿染色1 min；b：染色3 min) 图2 3D-CT淋巴管造影情况

1.4 术后处理 为监测术后局部复发情况，我们建议患者每3个月进行一次超声检查，每6个月进行一次乳房磁共振检查。患者均接受激素治疗(绝经前患者服用他莫昔芬，绝经后患者服用阿那曲唑或来曲唑)或化疗(蒽环类药物+环磷酰胺)。

1.5 观察指标 包括雌激素受体阳性率、孕激素受体阳性率、人表皮生长因子受体-2阳性率、前哨淋巴结阳性率等。乳腺癌患者报告结局量表总分100分，分值越高表示患者对乳房重建的满意度越高。

1.6 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。纳入患者的一般临床基本资料及前哨淋巴结转移等数据以中位数(最小值～最大值)表示。

2 结 果

3D-CT淋巴造影显示肿瘤至SLN的精确淋巴引流情况，将淋巴管与引流的SLN的关系分为四种模式(图3)，根据谢彦良等[15]的分类：61例单个导管到单个淋巴结(49.59%)、32例多个导管到一个切换淋巴结(26.02%)、6例单个管道到多个淋巴结(4.88%)、24例多个管道到多个淋巴结(19.51%)。

图3 淋巴管与前哨淋巴结之间的四种关系模式

SLN转移病例中SLN与非SLN存在显著关系(图4)，图4a显示了SLN附近未转移的肿大淋巴结；图4b显示SLN旁边未转移的第二、第三淋巴结。患者术后恢复良好，对手术疗效、乳房重建感到满意。量表评分结果显示，术后乳房满意度、社会心理状态、胸壁状态、性健康程度评分分别为83.95分(82.3～85.6分)、90.15分(89.1～91.2分)、92.25分(91.5～93.0分)、89.0分(88.5～89.5分)，均处于较理想水平(乳腺癌患者报告结局量表评分>80分)。术后乳房外观见图5。

图 4 SLN与其他淋巴结的位置关系 图5 VABS的SLNB手术前后乳房外观的对比

3 讨 论

对于早期乳腺癌患者，腋窝淋巴结转移是影响预后与治疗的重要因素[16]。然而有学者报道[17-20]，腋窝淋巴结清扫会引起较多并发症，如肩关节挛缩、淋巴水肿、上肢瘫痪。人们认为，前哨淋巴结阴性患者无需清扫腋窝淋巴结；为避免不必要的腋窝淋巴结清扫，乳腺癌患者术前需先行SLNB[21]。SLN被定义为接受肿瘤淋巴细胞流动的第一个淋巴结[22]，为检测其转移情况，通常使用染色或放射性同位素法来追踪[23]。然而，这两种方法都不能清楚地观察到肿瘤至SLN的位置关系[24]，不能确定染色斑点的淋巴结是否为第一个淋巴结。相反，3D-CT淋巴造影可显示淋巴管的精确路径及SLN的确切位置[25]。

更好的乳房重建效果可改善患者术后生活质量。内镜手术开展初期主要应用于腹部与胸部疾病，目前已广泛应用于乳腺手术[26]。将皮肤切口的位置改为不明显的腋窝区域或乳晕周围，通过这个小切口的内窥镜视频辅助进行操作[27-29]。人们将这种手术命名为“视频辅助乳房手术”。对于乳腺良性、恶性疾病是侵袭性小、美观性更好的手术[30]。切除标本的边缘无肿瘤残留迹象，患者可接受保乳手术[31]。随着重建方法的改进，现已能在不损害乳房外观的情况下进行VABS保乳手术，即使需要切除乳房的患者，其成功率也超过50%。随后，开始开展VABS保乳手术，这将改善患者术后生活质量。VABS可在术前全身治疗或新辅助治疗后切除足够大的乳腺区域，而常规手术则会减少保乳的面积，并且增加手术边缘阳性的风险[32]。此外，VABS过程也用于SLNB，其切口仅1 cm，无并发症发生[33]。然而，目前还需提供SLN精确定位的信息，因为其依赖于内镜下的视野[34]。

VABS的优点之一是手术疤痕不明显，对于早期乳腺癌是一种微创、有效的治疗手段，手术切口较小，出血量较少，对患者的创伤较轻，并能达到令患者满意的保乳效果。因此，VABS的目标不仅是进行治疗性手术，还包括进行乳房整形处理(如等体积乳房假体置换术)，以保持乳房的术后形状。但其缺点是手术时间较长，且使用一次性器械会产生较高的额外费用。有研究报道，利用肿胀技术的皮瓣置换术可缩短VABS的手术时间[35]。目前应用于其他肿瘤手术的一次性内窥镜设备也批准用于乳腺癌手术。可尝试结合内窥镜检查，使用非一次性器械的牵开器进行后路解剖或创建乳房皮瓣，以尽量减少一次性器械的使用。一般而言，切除高达20%的乳房体积后，通过充分破坏周围乳房组织而产生一定程度的体积位移将提供较为理想的乳房填充的美容效果。VABS术中，当出现切除高达20%～40%的乳房时，仅靠假体体积置换可能不够。因此，可能需要通过自体组织移植补充其体积置换，该方式可在内窥镜辅助下通过腋窝皱襞或腋下切口获取修复乳房组织缺损的皮瓣或脂肪组织。

VABS是通过一个小切口进行的，乳腺肿瘤位置一般远离切口，目前有经腋窝或脐等入路。因此，精确的术前乳腺皮肤标记对于准确切除边缘合适的乳腺病变至关重要。除淋巴管造影定位外，磁共振也可用于VABS术前标记俯卧位引起的乳房偏移。通常术前标记是在仰卧位超声引导下进行的。研究表明，精确的术前标记可降低手术切缘阳性率(1.4%，1/73)[35]。因此，在诊断性乳腺影像学的基础上，乳腺外科医生通常自己进行术前标记与术中标记。术前标记期间，设计切除体积的修复对于重塑乳房也是必要的。此外，为了在残留的乳腺组织中保留血管，识别从胸内或胸背血管穿过的分支十分重要。

由于淋巴管与淋巴结也有萎缩、扭曲的情况，如果采用99Tcm-硫胶体与美蓝联合染法很难检测到SLN的具体位置[35]，但应用3D-CT淋巴造影技术，即使未染色，也可清楚显示淋巴管与未染色淋巴结的路径[36]。VABS是一种安全、美观的治疗术式，并且3D-CT淋巴造影技术对于使用VABS进行精确的SLNB具有重要的术中导航作用。