腹腔镜完全腹膜外健侧下腹部入路腹股沟疝修补术

蒋会勇，马 春，郭吉祥，杨 柳，王春帅，李 琦，蔡相军

(东北国际医院普通外科，辽宁 沈阳，110016)

腹股沟疝是普通外科常见病、多发病，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)已成为腹股沟疝治疗的常用术式[1-2]，该手术切口小，疼痛轻微，复发率与传统手术相似[3-4]。随着TEP的开展，人们在高清视野下，对腹股沟区的解剖有了更进一步的认识[5-7]。在腹腔镜不同视角下观察腹股沟区的结构利于对该区域解剖更深刻的了解。传统TEP是采用中侧位或中线位入路，观察孔建立在脐附近，因此对于脐附近有开放手术史的患者在操作上有一定困难。因此，我们尝试采用健侧下腹部腹膜外间隙入路的方法，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2020年8月至2020年10月我院普通外科收治的50例单侧腹股沟疝患者的临床资料，其中男36例，女14例；23～81岁，平均(52.4±12.8)岁。将患者分为两组，每组25例，实验组行腹腔镜完全腹膜外健侧下腹部入路TEP，对照组为常规中侧位建立空间的TEP。纳入标准：单侧腹股沟疝，无全麻手术禁忌。排除标准：双侧疝、复发疝，健侧下腹部有开放手术史；术前评估不能耐受全身麻醉。两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会审批，审批号为：2019-新01。患者术前均签署手术知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 实验组：患者取平卧位，全身麻醉，术前膀胱排空。建立初始操作空间：观察孔选择在健侧脐与耻骨联合中点偏健侧腹直肌外缘处(图1)，首先沿皮纹走行方向做1 cm切口，切开皮肤分离皮下组织，显露腹直肌前鞘外侧缘，以尖刀划开腱膜约0.5 cm，用血管钳钝性分离腹直肌，以甲状腺拉钩将腹直肌牵向内侧，显露腹膜外间隙，用手指先钝性扩大该间隙，利用逆向穿刺法[8-9]分别于其上下约5 cm处穿刺两枚0.5 cm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在11 mmHg，在腹腔镜监视下，分离腹膜前间隙，先向下方分离，直达Retzius间隙，显露耻骨间盘(图2)，分离至耻骨间盘下方约2 cm，沿该间隙向患侧分离，显露患侧耻骨梳韧带。向上分离走行层次为腹直肌后鞘与腹膜之间。脐下方分离间隙位于腹直肌与后鞘向下延伸部分，此间隙在中线部位两侧并不连通，因此需在弓状线以下平面靠近中线处切开健侧筋膜，进入白线与腹膜之间的层次，在中线部位白线后方有一层脂肪带存在，脂肪带内有一条静脉，应注意勿损伤造成出血，该静脉的解剖由我们于2017年首先进行了报道[10]。不论在脂肪带浅面抑或深面走行，均可到达对侧后鞘与腹膜之间的层次，我们习惯走行于脂肪带的后方(图3)，这样可保护脂肪带内的血管不受损伤，防止出血。向患侧分离间隙时，可发现有的腹直肌后鞘在弓状线以下明显变薄，一直延伸至内环及耻骨表面(图4、图5)，且在内环处参与U形悬吊带的组成。由于我们在患侧分离的间隙是腹膜与后鞘之间，因此下方的腹膜很薄，应注意轻柔分离，不要损伤腹膜。分离难点位于腹直肌弓状线外侧缘处，此处后鞘与腹膜粘连紧密，甚至愈合在一起(图6)，往往需要切断一小部分后鞘才能保证腹膜的完整。再进一步分离Bogros间隙，在该视角下，Bogros间隙在镜头的正前方，因此分离十分方便(图7)，尤其分离该间隙的外上方，较传统入路更方便，也不容易造成腹膜损伤。接下来疝囊处理及精索腹壁化的过程与传统视野下TEP的处理方法一致。需要指出的是，在该视角下闭孔区及髂血管十分清晰(图8)，可最大限度地减少损伤。通过该视野，我们发现在Bogros间隙与Retzius间隙之间的部分，也就是骼外血管及精索、输精管走行的部位，形成一个明显的山嵴样隆起(图9)，于脐部建立观察孔时视角正对着隆起部分，因此不容易分辨隆起的高度，而我们提出的健侧下腹部入路观察视角是在该隆起的侧方，可评估隆起高度，这对放置补片有很大帮助，如果平片完全与内环下方腹壁贴合，补片必须塑造成一个曲面(图9)，并且这个曲面的起伏程度要远比我们传统视野下想象的大。游离结束后放置补片，补片至少10 cm×15 cm，放置范围与传统TEP一致[2,11]。补片铺设完毕，解除气腹，缝合切口，手术完毕。术后24 h排气后可出院。对照组为常规中侧位入路TEP[1]。

图1 穿刺套管布局 图2 分离Retzius间隙 图3 分离白线后方

图4 弓状线以下后鞘的延伸 图5 后鞘延伸附着于耻骨表面 图6 弓状线外侧缘的解剖

图7 分离Bogros间隙 图8 闭孔区解剖 图9 内外侧间隙的隆起及补片形态

1.3 评价指标 (1)临床安全性评价：术后疼痛等并发症；(2)临床效果评价：手术时间、腹膜破损例数、术中失血量。

2 结 果

两组手术均顺利完成，实验组手术时间、腹膜破损率大于对照组(P<0.05)。两组术中出血量、住院时间及术后血清肿、术后疼痛等并发症发生率差异无统计学意义。见表2。两组无一例复发。

表2 两组患者手术结果的比较

3 讨 论

TEP已成为腹股沟疝修补手术的常见术式。传统的TEP是采用中侧位或中线位套管布局[1]，观察孔建立在脐附近，因此对于脐部有开放手术史的患者在操作上有一定困难，我们尝试采用健侧下腹部入路的手术方式进行TEP，可扩大TEP的手术适应证，并能在一个全新的角度观察腹股沟区，对局部解剖有更深的了解。该手术除在建立间隙时与传统的TEP有所不同外，其他操作均按常规TEP进行，因此手术效果与常规手术相近。

腹腔镜完全腹膜外疝修补术是在腹膜外人为建立一个操作空间，顺利建立空间关系到手术的顺利进行，因此第一个观察孔的位置十分重要，应建立在腹直肌外侧缘，因为此处正下方为腹直肌后鞘，沿此间隙向上、向内、向下扩展空间均较容易，向上、向内是腹直肌后间隙，向下可进入膀胱前间隙，如果观察孔太靠外，到达半月线或其外侧，此处腹壁的层次为腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，分开这三层肌肉进入的腹膜前间隙与肌后间隙有分隔，会造成分离困难，并且此处腹膜薄，与肌腱膜粘连致密，不易分离。我们在熟练掌握TEP腹股沟疝手术的基础上，将其扩展到腹壁其他疾病的治疗，并取得了较好效果[10,12-15]，目前我们已能利用腹膜外间隙完成脐疝、白线疝、半月线疝、腰疝腹直肌的分离[10]，甚至造口旁疝的修补[16-18]，节约了手术费用，降低了手术并发症的风险。然而TEP手术扩展至腹壁其他疾病的治疗需要具备坚实的操作基础，因此我们提出了腹腔镜全腹膜外手术的技术进阶：(1)简单TEP；(2)复杂、巨大、复发疝的TEP，脐疝、腹直肌分离、半月线疝等无外科手术史的原发疝的全腹膜外修补[12]；(3)简单切口疝的全腹膜外Sublay，腰疝的全腹膜外修补；(4)复杂切口疝的全腹膜外Sublay[14]；(5)造口旁疝的全腹膜外修补[17]。其中前一级手术是后一级手术的基础，必须将前一级手术完成得非常熟练才能扩展至下一级手术。术中，建立腹膜前间隙是操作的重中之重，只有成功建立操作空间才能进行下一步操作。这就要求我们掌握腹壁所有区域的腹膜前解剖，这样才能在任何区域建立解剖间隙，采用本文中的手术入路行腹股沟疝手术也为行腹膜前其他腹壁疾病手术奠定了基础。该手术入路在双侧腹股沟疝的治疗中未进行尝试，暂不建议在双侧疝中使用。健侧下腹部无脐阻隔，三枚套管的间距可拉大，因此更适合机器人下TEP[19]。 健侧下腹部入路是TEP的全新入路，从一个全新视角观察腹腹沟区解剖结构，对于理解解剖、发现新的结构有很大帮助，尤其对前腹壁腹膜外间隙解剖结构的观察更精确。本手术除建立套管位置与传统手术有差别外，在间隙分离范围、补片大小与放置位置方面均与传统TEP一致[7]。该手术建立观察套管的位置大致为腹壁下血管的走行部位，应注意不要损伤，我们体会，建立观察套管时用血管钳钝性分离肌肉组织后用手指轻柔地分离腹膜前间隙，如遇阻碍不能强行分离，需仔细感知是否有血管搏动，无搏动可试行分离。分离初始间隙不宜过大，能施展开操作器械即可。本研究中，实验组手术时间、腹膜破损率高于对照组，原因为新开展的手术需要一定的时间适应与提高，相信随着手术例数的增加，两组手术时间会越来越相近。两组术中出血量、术后住院时间及术后血清肿、疼痛差异无统计学意义，表明实验组手术效果与对照组相近。其进一步效果尚需更多病例及随访验证。 随着TEP的开展，人们在高清视野下，逐渐对腹股沟区的解剖有了更进一步的认识[6,12,20-21]，但专家们对此区域的解剖存在不同的观点，我们在腹腔镜不同视角下观察腹股沟区的结构利于对该区域解剖进行更深刻的了解。此入路也扩大了TEP的手术适应证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

致谢：感谢张一中、吴卫东、汤睿、王墨飞教授在本文学术讨论中给予的良好建议。