OSCE在助理全科住培医生临床能力促进中的应用与分析

欧婷 徐莹 赵玲 李健桃 颜红 王迪斌 李云涛

助理全科医生是我国现阶段农村基层全科医生队伍的重要补充。按照国家卫生和计划生育委员会《关于印发助理全科医生关于培训实施意见（试行）的通知》中的培训要求，“3+2”是现阶段所有新进农村基层医疗机构全科医疗岗位的临床医学毕业生的培养模式，即完成3 年医学类专科高职（专科）教育的毕业生，在培训基地接受2 年助理全科医生培训[1]。然而，作为现阶段农村基层全科医生培养过渡期的补充措施，“3+2”模式的助理全科医生与“5+3”模式的全科医生相比，或多或少都存在有临床医学基础理论知识稍薄弱、临床操作技能欠规范等劣势[2]。另一方面，助理全科规范化学员在培训阶段，对自身所欠缺的临床能力评估不足，不能及时有效促进临床能力的提升。再者，临床带教老师对助理全科学员的临床能力无客观量化评估指标，无法有效进行临床能力指导。临床客观结构化考核（objective structured clinical examination，OSCE）又称临床多站式技能考核，是一种对医生临床能力进行评估的考核框架。通过引入标准化病人（standardized patient，SP）和模拟临床真实情境，可进行客观、量化的评估住院医生的临床思维及操作能力[3]。研究通过OSCE 对“3+2”助理全科医生规范化培训学员进行分阶段的临床能力考核及评估，在学员与临床带教老师层面分析OSCE 的应用情况，探讨促进助理全科医生临床能力的方法。

1 资料与方法

1.1 研究方法

2017 年1 月—2020 年6 月，以南京医科大学第二附属医院2017 届进行助理全科医生规范化培训学员20 名作为对照组，2018 届助理全科医生规范化培训学员24名作为试验组。2017 届助理全科住培学员采用常规临床能力培训方式，于2019 年进行结业技能考核。2018 届助理全科住培学员在常规临床能力培训基础上，进行阶段性OSCE 考核，于2020 年进行南京市结业技能考核。如表1 所示，比较试验组与对照组年龄、学历、户口所在地、性别基本资料，发现差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组间具有可比性。

表1 试验组与对照组基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 自我评价

借鉴《中国临床医师岗位胜任力调查问卷》，编制设计助理全科培训学员临床能力自我评价调查问卷，主要内容包括临床诊疗11 个条目、基本技能操作2 个条目及医患沟通能力2 个条目，三个维度共15 个条目对自我临床能力进行评估。试验组学员在每次OSCE 考核前完成此问卷，对照组学院在完成所有培训后完成此问卷。

1.2.2 考官评价

组织本院全科临床带教师资在分阶段OSCE 后完成由研究者编写的学员临床能力考官评价量表，量表包括临床诊疗能力6 个条目、技能操作5 个条目及医患沟通2 个条目，三个维度共13 个条目对助理全科学员临床能力进行评价。

1.2.3 阶段性OSCE 站点设计

依据2017 年江苏省全科/住院医生规范化培训阶段临床技能考核指导标准，进行分阶段的无纸化OSCE。OSCE 分为四部分，共设置7 站（包括辅助检查结果判读、病史询问、体格检查、病例分析、SOAP 病历书写、基本技能操作、医患沟通）。各站会根据学员新一阶段轮转科室选取相关考题。每阶段OSCE 考站考官均不相同，保证公平公正，并采用统一客观科学的量化评分标准（百分制），对学员临床能力逐项打分。

1.2.4 无纸化OSCE 的组织实施

2019 年4 月—2020 年5 月，对试验组学员分阶段共进行3次OSCE。考官即由本院全科临床带教师资组成。考试在本院的全科综合楼临床技能培训教室进行。

1.3 观察指标

学员自我评价调查问卷和考官评价量表采用Likert五级评分法进行赋值：非常好=10 分、较好=8 分、一般=6 分、较差=4 分、非常差=2 分。满分分别为150分和130 分，换算成百分制。临床能力得分在80～100分为非常好、临床能力得分在60-80 分为较好、临床能力得分在40～60 分为一般、临床能力得分在20～40分为较差、临床能力得分在0～20 分为非常差，下文中得分均已换算成百分制。学员OSCE 考核成绩和结业成绩即为百分制成绩，无需换算。核心能力评价：采用核心能力量表进行调查[4]，包括评估干预能力、评判性思维能力、交流能力、人际交往能力、教学能力、领导能力、管理能力等7 个维度，采用5 级评分法，得分越高则其核心能力越强。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0 统计学软件对试验组和对照组结业考核成绩进行统计分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t检验；采用相关分采用Pearson 相关系数分析。检验水准α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组OSCE 考核结果比较

如表2 所示，试验组第二次考核总分高于第一次考核总分，差异有统计学意义（t=2.375，P＜0.05），第三次次考核结果总分高于第二次，差异有统计学意义（t=15.056，P＜0.05），第四次考核总分高于第三次，差异有统计学意义（t=2.044，P＜0.05）。与对照组相比，试验组第四次考核总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 试验组与对照组OSCE 考核结果比较（分，）

表2 试验组与对照组OSCE 考核结果比较（分，）

2.2 试验组与对照组OSCE 考核通过率比较

如表3 所示，试验组第一次与第二次考核通过率差异无统计学意义（P=1.000），第三次与第四次考核通过率差异无统计学意义（P=1.000），其中第三次与第四次通过率显著高于第一次与第二次（P＜0.05）。而与对照组相比，试验组第三、四次与对照组已无差异（P=1.000）。

表3 试验组与对照组OSCE 考核通过率比较[名（%）]

2.3 核心能力评分比较

如表4，5 所示，试验组与对照组在培训前各项核心能力评分结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），而在培训后，两组评分均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组培训后核心能力评分比较，在交流能力、人际交往能力、领导能力方面并未展现出明显差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组评估干预能力、评判性思维能力、教学能力、管理能力方面的评分结果更高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 试验组与对照组核心能力评分（分，）

表4 试验组与对照组核心能力评分（分，）

表4（续）

表5 试验组与对照组培训前后核心能力评分差异（分，）

表5 试验组与对照组培训前后核心能力评分差异（分，）

表5（续）

2.4 试验组自我评分与考官评分的关系

如表6-9 所示，在3 次自我评分与考官评分中，试验组各项自我评分结果与考官评分结果均呈现逐渐上涨的趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），即第一次最低，第二次高于第一次，第三次高于第二次。但每次考官评分结果较自我评分结果均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。而Pearson 相关系数显示，试验组每次自我评分与考官评分均呈正相关（P＜0.05），即自我评分越高，考官评分也越高。

表6 试验组自我评分与考官评分的关系（分，）

表6 试验组自我评分与考官评分的关系（分，）

3 讨论

助理全科医师的临床能力培训一直是医学领域一个比较薄弱的环节，传统培训中主要采取带教模式，即经验丰富的临床医师向学员传授临床经验，其核心是老师向学生的单向式教学，虽然可以最直接的让学员获取足够的临床理论经验，但却忽略的医师的综合素质与实际临床技能的培养[5]。且在传统带教的模式中，学员的经验掌握完全依靠自身主动性的学习、积累，在枯燥的学习中极易造成注意力下降、转移，理论与实践脱节以及专业素养不稳定等现象[6]。也正因为传统带教模式局限性与目前越来越高的医护人员需求，寻找到一种更有效、更完善的培训方式成为了临床研究的热点。OSCE 是近年来发展的一种既可以通过理论加实际方式培养医护人员专业技能，又可以客观评价其临床能力的新式教学培训方式[7]。OSCE 的核心在于通过以模拟临床病例，要求医护人员在规定的时间内完成相关医疗操作，全面反映医护人员临床综合素质[8]。作为一种有序、有组织的考核教学框架，OSCE 可适用于绝大部分临床医技科室的医护人员培训[9]。而本次研究中，OSCE 在现阶段农村基层全科医生的培训中也展现出了极为优秀的效果。

在研究中，首先将44 名助理全科医师分为了使用OSCE 规范化培训的试验组与使用常规规范化培训的对照组，并对两组研究对象的专业技能进行了考核。结果则显示虽然试验组第二次考核通过率与第一次无明显差异，但评分结果较第一次已有显著提升，且第三次时已达到全员通过，第四次考核总分更是高于对照组。两组培训后核心能力评分较培训前均显著升高，但其中试验在评估干预能力、评判性思维能力、教学能力、管理能力方面更优于对照组。这提示我们虽然在OSCE 规范化培训的初期试验组患者未展现出较为显著的专业技能提升情况，但在经过一段时间的培训后可以得到明显的改善，并获得了更优于常规规范化培训的效果。而徐志平等在对高职实习护士使用OSCE 培训时同样获得了较为类似的结果[10]，这也可以佐证我们的观点。OSCE 模式主要侧重对医护人员的综合能力的考量，如医生对病例的独立分析能力、面对急诊危重症患者时第一时间处理等，这一点在传统带教模式培训中是无法实现的[11]。同时OSCE 强调医护人员间的团队协作以及综合反应，对于医疗技能的提升不仅是关注个体，还是要求整体服务质量协同改善，这对于未来医护人员在实际临床中更好

的处理医患、同事以及协助、调配工作均有着较大的潜在提升价值[12]。此外，由于更贴合临床实际的模拟教学模式，也更易激起助理全科医师的学习激情，使其更主动的参与教学，从而获得更好的教学成果[13-14]。但是，由于对照组传统规范化培训的专业技能考靠我们仅在为期2 年的培训完成后进行了调查，因此无法更详细的判断在培训过程中试验组与对照组之间的详细差异，这仍是值得我们继续进行探究的重点。

表7 试验组第一次与第二次自我评分与考官评分的差异（分，）

表7 试验组第一次与第二次自我评分与考官评分的差异（分，）

表8 试验组第二次与第二次自我评分与考官评分的差异（分，）

表8 试验组第二次与第二次自我评分与考官评分的差异（分，）

表9 试验组第一次与第三次自我评分与考官评分的差异（分，）

表9 试验组第一次与第三次自我评分与考官评分的差异（分，）

最后，我们还比较了在试验组在培训过程中自我评价与考官评价的关系，结果则显示考官评分要低于自我评分，但两种评分均呈现逐渐升高的趋势，并且试验组自我评分结果与考官评分呈正相关。这也提示我们，在OSCE 规范化培训中医护人员可以很明显的感觉到自身专业技能的提升与变化。众所周知，由于所学专业知识与临床实际应用普遍存在较大差异，因此有部分学生可能难以将理论知识有效转化为临床实践能力，因此评判性思维能力和临床决策能力欠佳[15]。而这也是医护人员在进入临床后面临的常见问题，甚至可能由此产生恐慌、不自信等负面心理[16]。而OSCE 的通过增加早期临床和社区等护理实践，培养医护人员的专业思维模式，并在助理全科医师的培训中中锻炼其独立分管患者，强调诊治的优先次序及针对性措施，极大程度的解决这一问题，并使医护人员充分掌握并熟练实际临床经验与技能[17]。因此，在自我评价中，医护人员可以明显感受到自己的专业技能的变化，并由此获得充分的临床应对能力与信心。这也是与考官评价结果呈正相关的原因所在。

但是，我们认为在未来OSCE 的应用中，还需要增加更多的临床突发情况考核，并在现有模式上增加科研资料收集、临床检验数据分析等多种项目，使评价内容更为多元化。并且，我们也需要纳入更多的研究对象，并针对OSCE 的培训成果进行更细致的调查，进一步完善OSCE 对全科医生的培训价值。

综上所述，OSCE 对“3+2”助理全科医生规范化培训学员的临床实践能力与核心能力有着明显的提升效果，完善OSCE 考核体系和培训方法，不断推进临床实践教学改革和探索过程性评价对于促进高素质、应用型医学人才培养有着重要的意义。