EBME联合翻转课堂在呼吸内科规范化培训中的研究与实践

何凤莲 许知礼 赵大海 胡国华

教学查房是以学生为主体，以真实病例为内容[1]，以师生互动为动力，进行归纳与总结的临床教学活动，传授医学知识和培养临床思维的重要途径与手段[2-3]。近几年，诸多学者提出了不同的教改方法和组合的教学模式应用于临床教学[4]，如基于问题的教学 方 法（problem-based learning，PBL）[5]、循 证 医 学（Evidence-based medicine，EBM）[6]、基于案例的学习（case study based learning，CBL）[7]、小组合作学习（team-based learning，TBL）[8]、戴明环（PDCA）[9]、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）[10]、一分钟教师模型（the one-minute preceptor model，OMP）[11]、多学科协作（multiple department team，MDT）[12]等。1996 年循证医学（evidence-based medicine，EBM）是20 世纪80 年代诞生的一门新兴的方法学，由国际著名临床流行病学家David Sackett 首次引入医学临床领域[13]，指出对疗效的评价应更加重视与临床有关的终点指标[14]。1999 年华西医学院采用EBM 模式对临床医护人员进行各项培训[14]；2010 年，针对医务人员循证医学相关知识与技能的现状分析，循证医学有助于医务人员制定最佳临床决策[15]；2015 年，安徽医科大学第二附属医院呼吸内科运用EBME 模式对规范化培训的住院医师进行教学查房实践与探索[16-18]。但是住院医师规范化培训教学受到传统教育模式和出科考试考核方式的束缚，EBM 模式的教学效果未达到理想结果，需要在临床实践中持续改进与探索[19-21]。文章将EBME 模式与翻转课堂教学法联合，以呼吸内科临床教学查房为例进行临床教学改革研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1—12 月共113 名呼吸内科规范化培训住院师学员（学历均为硕士研究生），通过教育实验研究法将其分为3 组，A 组是EBME 模式联合翻转课堂教学模式：39 名学员，男17 名，女22 名，年龄22～26岁，平均（24.31±1.24）岁；B 组是EBME 模式教学模式：36 名学员，男13 名，女23 名，年龄22～26 岁，平均（24.21±1.04）岁；C 组是传统教学模式：38 名学员，男16 名，女22 名，年龄22～26 岁，平均（24.03±1.13）岁。3组学员符合统计学要求，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

A 组实施EBME 联合翻转课堂教学模式：教学查房前，带教医师选择典型临床患者病例，进行病情分析讨论，设计探索思考问题，将病例资料、讨论交流问题等上传到网络教学平台，发布给A 组学员，学员分组针对发布的病例资料和问题进行讨论，提出经过循证论证的治疗方案，并评估循证证据。教学查房中，学员按组进行治疗方案和循证结论进行讨论，带教医师进行答疑解惑、补充引导、案例分析，指导学员从病例的多维度进行思考，最后修改和完善治疗方案；教学查房后，师生对此次教学查房进行自评互评、归纳总结和心得交流，探讨循证证据及治疗方案应用于患者后综合评价及预后。

B 组实施EBME 模式教学模式：教学查房前，B 组学员依据患者病例资料，各自进行研究证据搜集，评估与分析研究证据，提出初步治疗方案；教学查房中，带教医师结合临床实践经验，提出治疗方案的修改意见，要求继续进行循证搜集论证，并进行总结；教学查房后，师生自评互评，共同探讨循证证据对治疗方案实施的有效性、安全性和预后性。

C 组实施传统教学模式：依据《临床住院医师规范化培训大纲》，利用教学查房过程，带教医师运用传统讲授法和演示法教学方式进行；通过典型病例，在患者床旁进行详细讲解和分析。

三组研究对象统一使用全国高等学校教材《内科学》（第10 版）作为理论教学依据，在带教教师、教学学时、课程标准等方面与前两组无差异，在呼吸内科规范化培训3 个月，经历120 个教学学时，采用定量分析和问卷调查的综合评价方法对培训教学效果进行比较分析。

1.3 观察指标

理论考核：（1）出科理论考试：依据住院医师规范化培训手册中呼吸内科考试大纲要求，由呼吸内科教研组进行统一命题，试卷绝对保密，安排集中测试；（2）技能操作考试：依据住院医师规范化培训手册要求，对住培学员在呼吸内科住培期间必须掌握的临床常见操作，集中组织进行出科技能操作测试，采用随机抽签方式抽出操作项目，项目包括吸氧术操作、采集动脉血气操作、吸痰术操作、胸腔穿刺抽气术或胸腔穿刺抽液术操作、胸腔闭式引流术等；（3）综合评价：由学员各自带教医师针对学员在本科室住培轮转期间的各项表现，进行出科综合评分。学员的三种类型的考核结果均采用百分制，且三组学员理论与技能操作考核方式和考核内容均无差异。

问卷调查：研究组通过设计、发放、收集和分析问卷来体现培训的成效考核，主要分为学员、临床带教老师和患者三个角度进行，由教研室共同制定调查问卷。学员需填写教学效果反馈问卷调查表、培训满意度问卷调查表，临床带教老师需要填写对学员满意度问卷调查表，学员所管床位的患者或患者家属需要填写对学员满意度问卷调查表。调查问卷主要内容包括：该教学模式是否满意、该教学模式是否有利于激发学习兴趣和热情、是否有助于提高学员学习的主动性、是否有助于加深对理论知识的理解、是否有益于培养临床思维能力和临床实践能力、是否有利于增强团队合作能力、是否有利于提高学习效率、是否有利于达到预期教学目标、是否有助于住培学员处理患者病情分析、是否有利于治疗方案的完善等，问题选项设置为满意/不满意或是/否。最终，通过计算获得满意度结果。

1.4 统计方法分析

采用SPSS 24.0 统计学软件进行分析，计数资料用n（%）表示，计量资料用（）表示，定量数据的对比分析采用方差分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

学员经过三个月培训后，A 组学员的出科理论考试成绩平均分为（90.94±3.85）分、技能操作考试平均分为（91.74±4.70）分和综合评价结果分为（91.59±4.14）分，B组学员的出科理论考试成绩平均分为（86.94±6.11）分、技能操作考试平均分为（87.50±5.42）分和综合评价结果分为（86.19±6.37）分，C 组学员的出科理论考试成绩平均分为（77.67±6.54）分、技能操作考试平均分为（80.00±7.74）分和综合评价结果分为（81.50±7.45）分，总体分析，A 组学员的出科考试成绩明显优于B 组和C 组学员，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明随着临床教学查房改革深入开展，EBME 模式与翻转课堂联合教学法应用到呼吸内科临床教学查房中教学效果明显，学员的出科理论考核各项成绩有显著提高，结果如表1 所示。A 组与B 组比较，出科考试（t=3.419，P=0.001），技能考试（t=3.627，P=0.000），综合评价（t=4.422，P=0.008），差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组与C 组比较，出科考试（t=10.884，P=0.000），技能考试（t=8.068，P=0.000），综合评价（t=7.371，P=0.000），差异有统计学意义（P＜0.05）。B 组与C组比较，出科考试（t=6.292，P=0.000），技能考试（t=4.803，P=0.001），综合评价（t=2.903，P=0.030），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 三组学员理论考核各项结果对比（分，）

表1 三组学员理论考核各项结果对比（分，）

针对教学效果满意度、学员对培训满意度、教师对学员满意度、患者对学员满意度调查进行占比分析，A组学员培训成效各项满意度指标均明显高于B 组和C 组学员。结果如表2 所示。

表2 三组学员培训成效满意度调查结果（%）

3 讨论

文章对EBME 结合翻转课堂教学法在呼吸内科住院医师规范化培训教学查房进行教学实践，结果表明：培训成效满意度问卷调查方面，EBME 结合翻转课堂教学组学员达到94.8%，非常认可这种教学模式；理论考核方面，联合教学模式组学员的出科考试平均成绩为（90.94±3.85）分，技能考试平均成绩为（91.74±4.70）分，综合评价平均成绩为（91.59±4.14）分，优于单纯EBME 组和传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），EBME 结合翻转课堂教学方法有利于培养学生临床思维和临床技能。通过理论考核结果和满意度问卷分析可知，EBME 结合翻转课堂教学方法下的培训学员出科考试、技能考试、综合评价以及患者、学员和带教教师的满意度均有大幅提高。

住院医师规范培训是医学生临床思维能力和实践能力培养的基石与根本，是理论知识与临床实践的桥梁与纽带，更是临床医疗水平持续提高的核心与关键[21-22]。研究团队在文献[16-17]中针对EBME 模式在住院医师规范培训进行了一定的探讨，发现在培养学员自主学习和合作互动等方面还存在不足，故在后期实施过程中结合了风靡全球的翻转课堂新型教学方式，提出EBME 联合翻转课堂教学模式，通过翻转课堂将EBME 教学查房环节中的“教学查房前”与“教学查房后”进行翻转，实现学员自主学习、循证证据和小组讨论、探索论证，带教医师答疑解惑、师生互动和激发引导，提升了学员临床思维能力，提高了临床教学成效，实现了住院医师规范化培训教学目标。

组合教学模式对工作繁忙的临床带教教师提出了更高的要求和难度，尤其教学查房前需要凭借专业临床知识，准备病例资料、制作教学视频、提炼循证案例、挖掘讨论主题，同时还要将新医科要求、课程思政融入到临床教学查房环节，这一系列需求对临床教学管理部门和担任带教教师均提出了更高的挑战和压力。因此，EBME 联合翻转课堂教学模式仍需在呼吸内科临床教学实践中不断探索和持续改进，为教学查房探索新的模式和思路。