PBL教学法在普通外科住培教育中的应用研究

周庆 邓兰 胡清林 宋忠辉

《“健康中国2030”规划纲要》的提出，也对医学人才培养有了更高要求。住院医师规范化培训是“5+3”（5年临床医学本科教育+3 年住院医师规范化培训或3 年临床医学硕士专业学位研究生教育）教育体制改革的重要一环，也是医药卫生体制改革以及医学教育改革的重大举措。目前我国住院医师规范化教学培养体系不完整，其教学目标不同于临床医学本科教学，教育教学方法有待革新[1-2]。医学人文教育在我国虽然早已开始，但教育、教学方法单一，导致医学人文教育收获甚微。外科住院医师规范化培训的目标是：让培训学员具备扎实的基本临床诊治能力、正确的临床诊治思维，能独立从事外科临床工作也要具有良好的职业道德和人际沟通能力及崇高的医学人文素养。探索一种有别于传统“填鸭式”教学方法，又能充分结合临床案例的教学方法，是目前住院医师规范化培训教育的难点之一。以问题为基础的学习教学法（problem-based learning，PBL），教师根据教学目标，提出问题，并以问题为导向，以学习者为中心，采用小组讨论的形式，学习者通过自主学习、合作的方式解决问题，从而学习并掌握知识，最终解决问题[3-4]。我院将PBL 教学法应用于普外科住培医师教学中，旨在培养住院医师规范化培训学员的合理临床思维、自主学习意识、团队合作精神、医学人文素养等，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018 年1 月—2019 年12 月在成都医学院第一附属医院普外科临床医师规范化基地培训学员42 名，年龄22.0～27.0 岁，平均（25.0±1.3）岁，其中男性37 名，女性5 名，均为应届本科毕业生。随机分为试验组（PBL 组）和对照组（传统教学组），试验组21 名学员，年龄22.0～27.0 岁，平均（25.1±1.4）岁，男生18 名，女生3 名；对照组21 名学员，年龄23.0～27.0 岁，平均（25.0±1.1）岁，男生19 名，女生2 名。受培训学员入职理论考试成绩（85.0±2.0）分、理论课学习时间149 周、临床工作时间（45.3±5.6）周，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 对照组学员采用传统教学法

对照组由具有副高及以上职称住培师资担任任课教师，根据中国医师协会发布的《住院医师规范化培训内容与标准》，撰写培训教案，对学员集中开展教学查房、病例讨论、技能培训等教学活动，并要求学生能够通过老师讲解掌握疾病诊断、鉴别诊断及治疗原则。

1.2.3 试验组学员采用PBL 教学法

试验组学员按小班教学，每组7 名，教师采用PBL教学方法教学，教学大纲要求及授课课时数与传统带教组一致。PBL 教学模式如下：（1）授课教师结合临床典型病例，依据教学大纲编写临床PBL 教学案例。每个案例总学时6 学时，分三次授课完成。（2）每次授课前教师向学员提供相应病例，学生以小组形式进行协作，收集线索，发现问题，主动寻求证据，获取解决问题的策略，学生在一种合作的、相互支持的环境中学习。教师在整个学习过程中适时给予引导。（3）教师引导学生进行讨论，保证完成教学任务。（4）学生在课堂无法完成的学习任务，教师需引导、鼓励学生尽可能从医学期刊及医学网站上查阅专业文献资料。（5）每个案例讨论结束后，教师需领导小组进行评估，包括学生的自我评估、学生之间的评估、学生对教师的评估、教师对整个小组及各小组成员的评估。

1.3 观察指标

住培学员在外科轮转学习结束时，分别对PBL 组21 名学生及传统组21 名学生进行出科考试，考试成绩满分计100 分。考试内容包括：理论考试，满分60 分、临床技能考核，满分40 分，临床技能考核包括技能操作考试，同时考查学生的临床思维能力、医学人文素养等。采用匿名问卷调查的形式评价PBL 教学法的应用效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.1 统计学软件对数据进行分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考试成绩比较

对比试验组和对照组住培学员的出科考试成绩可看出，PBL 教学组学员出科考试理论成绩及技能考试成绩均高于传统教学组学员，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 试验组和对照组出科考试成绩比较（分，）

表1 试验组和对照组出科考试成绩比较（分，）

2.2 问卷调查结果

学员在科室轮转结束时，对试验组及对照组学员进行匿名问卷调查，调查内容包括：教学方法满意度、激发学习兴趣、提高主动学习能力、对知识的理解能力、提高团队合作精神、提高临床实践能力、学习负担加重等方面，试验组及对照组对教学的满意度分别为95.24%，66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 试验组和对照组学员对PBL 教学方法满意度的调查

3 讨论

普通外科通常作为临床医生尤其是外科医生入门的基础。因此普通外科的教学也被广泛重视。我院外科住院医师培训学员有三种类型：临床医学专业硕士研究生、定向委培学员、社会人。外科住培学员通过大学本科教育及临床实习工作，已经具备一定普外科常见疾病的诊治能力，传统“填鸭式”的教学模式难以激起住培学员学习兴趣。近年来，医学教育中的人文缺失受到社会各界广泛关注，对于提高医学人文教育的呼声越来越高。因此，我们对住培学员的培养目标，既要具备扎实的基本临床诊治能力、正确的临床诊治思维也要具有崇高的医学人文素养。PBL 教学于1969 年由美国神经病学教授Barrows 首创，教师以真实临床案例为基础，模拟临床场景，提出引导式问题，学员是学习的中心，学员在问题的引导下主动寻求解决问题方法、答案，以小组讨论的形式让学员通过合作解决真实临床问题，最终掌握并能运用所学知识[5-6]。PBL 教学方法在临床医学教学中，特别是住院医师规范化培训教学中展现出更大优势，采用PBL 教学方法更易培养住培学员的医患沟通技巧、辩证思维能力、临床技能实践、临床医师职业素养等[7-8]。其主要特点在于以问题为引导，采用小组讨论形式进行；以基于真实临床病例问题来激发学员主动学习寻求答案；教师的在教学过程中的主要任务是积极的参与者和引导者，而非知识的传授者，其将基础医学、临床医学、医学人文相关问题结合；培养学员的自主学习意识、提高学员的信息处理能力、医患沟通能力和团队合作精神、解决问题的能力、批判性思维与临床思维等多方面的素质和能力。传统医学教学模式以教师是知识的唯一传播者，学员被动获取知识；PBL 教学模式是以学员为中心，通过引出问题，引发学员思考、讨论，主动获取学习知识解决问题，知识传授与能力培养并重[9-10]。在传统教学中，带教老师是临床知识的垄断者及传授者，学生获取临床知识的途径单一。住培学员的学习往往是被动接受，而PBL 教学强调以学生为中心，在学习过程中，学生需主动获取知识以解决问题，不断挖掘独立学习的能力，这也正是一名优秀的临床医师所应具备的终身学习的能力[11-13]。

成都医学院第一附属医院从2014 年起已经开展对成都医学院临床本科学生进行《临床PBL 综合课程》授课，教师团队对PBL 教学有着丰富教学经验。在本研究我们发现将PBL 教学法应用到普通外科住院医师规范化培训教学中后，住培学员出科考试成绩包括临床理论知识考试成绩和临床技能考核成绩两部分，均较传统教学组大幅提升。另一方面，我们在临床教学实践中发现，PBL 教学过程中，住培学员为解决临床问题，会更为主动学习、寻找解决问题的答案，具有更浓厚的学习兴趣和学习主动性，能够更为熟练掌握理论知识点，并将理论知识运用于临床实践中，学员的逻辑分析能力、医患沟通能力得到显著提高，并且增强了团队精神，培养了临床技能[14-15]。在临床教学过程中，住培学员是主动的知识探究者，带教老师利用“临床问题”引起学员进行思考，学员对普通外科患者身心特点了解更为透彻，能从宏观掌握普通外科的基础理论及临床操作等实践活动，教师通过学员学习过程中的不断反馈，不断改进教学方法，对提高住院医师规范化培训教学质量有着重要现实意义。

我们在临床PBL 教学过程中发现，对于不同基地、专业以及培训年限的学员，知识储备以及临床技能有较大差距，带教教师应针对培训对象的专业、所属基地、轮转周期制订相应教学大纲及教学计划，充分体现分层递进式培训理念。住培带教教师既要熟练掌握传统教学所需的医学理论知识和临床技能，还要掌握《普外科住院医师培训的内容和标准》，应针对不同年级培训学员的学习能力和临床应对能力，选择合适的、具有代表性典型病例，提出预设的问题，让学员在带教老师提前预设好的问题基础上进行病例讨论，激发他们的学习兴趣，提高临床分析能力、解决临床问题的能力，活跃教学气氛，以期实现教学目标。从学员调查问卷中反映出，试验组学员在学习过程中学习负担较重，学员在接受临床学习同时，需利用较大部分课余时间完成学习资料、文献的查找，对学习容易产生抵触心理，影响教学效果。有国内学者研究报道[16]，PBL 教学联合信息化平台在医学生的教育中取得很好的效果，与传统教学方法相比，学员能够更好地掌握学习内容，学习成效也更好。在今后的教学中，我们也将尝试利用我院多个互联网平台，让住培学员可以合理利用碎片化时间线上、线下同时学习。

综上所述，PBL 教学在普外科住院医师规范化培训中具有较高应用价值，对于已经具备一定知识储备的住培学员来说，PBL 教学更能激发学习热情，提高学员理论及实践考核成绩，从而培养出具有较高专业综合能力的普外科住院医师。