混合式教学在乳腺外科临床见习中的应用

曹卫刚 刘健 禚英杰 杨振林

按照《中国教育现代化2035》要求，深化本科教育教学改革的背景下，医学教育的改革也是越来越受重视，教学模式的创新显得尤为重要，因此，新的教学模式的改革探索是提高临床医学教学质量的重要途径。临床医学的发展来源于实践过程，在实践过程中不断地积累经验，总结理论知识，是基础理论与临床工作实践相结合，相互发展及相互促进的，临床医学的教学则以培养学生临床技能、临床思维和临床人文等为学习目标，教学方法是学生培养的重要手段，是学生获取知识和技能的重要来源。临床见习是临床医师必备的经历，也是临床医师生涯过程中的重要阶段，是临床医学生将理论知识与临床实践的首次结合，有利于在校医学生更形象、更具体的感知疾病，接触医疗环境，从而为以后临床工作奠定基础。如何立足新的医学教育改革形势下的发展要求，提高临床见习学生的临床见习学习兴趣，提高乳腺外科临床教学质量，探索出适合目前形势下的教学模式，是值得我们思考和探讨的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取滨州医学院烟台附属医院乳腺外科2019 年1—11 月进行临床本科见习的学生44 名，采用随机双盲法对见习组学生进行随机分组，分成两组，试验组22 名学生，对照组22 名学生，具体见表1，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

对照组以传统教学为主，课前：带教教师提前预习课堂上需要讲解的本章学习重点及难点内容，以传统面授教学为主，做好本次讲课的时间安排及讲解流程。课堂：临床见习带教教师按照课前准备的课件内容，逐条讲解本章内容的重点及难点，主要采用板书及用多媒体辅助进行授课，见习学生需要提前进入教学课堂，认真聆听教师讲解内容，通过理解知识及记录重点内容的方式，进行学习，教师讲解完毕后对学生不能理解的知识点，可以进行反复讲解。课下：见习学生在教室中对本次讲解的内容进行复习，加强对知识点的理解及巩固本次课堂学习的内容，最大程度的消化本次教师讲解的知识点，对于不能理解的知识点，可以通过下次上课或当面向带教教师求教，解决存在的问题。

试验组采用混合式教学，课前同对照组教学模式。课堂：根据见习教学大纲内容，见习带教教师需要精心设计见习流程，可采用以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）、以临床病例为基础的学习方法（case-based learning，CBL）、标准化病人等多种教学手段或联合微信群或QQ 群进行沟通交流，抓取本次课程需要重点讲解内容及学生普遍不能理解的问题，如：通过微信群见习前给学生提供见习问题，学生通过理论带教教师讲解后有重点的学习问题；见习带教教师根据讲解目的不同，采用PBL 教学模式，可以通过提问问题，逐步引导学生进行思考，在学生思考过程中解决问题，如可以提出乳腺癌是怎么发生的，乳腺癌的临床表现有哪些，乳腺癌是如何转移等问题，让学生自主思考，寻找乳腺癌常见病因、临床及治疗原则等问题，结合乳腺癌典型临床特征图片，如酒窝征、橘皮征等，能够更形象、更具体、记忆更深刻。结合以CBL 教学法，通过为学生提供临床工作中的真实的临床案例，让学生更容易参与进来，提高学生的学习主动性，通过真实案例，讲解临床工作的流程及疾病的诊疗思路及疾病的治疗原则。采用标准化病人让学生更能够生动、形象的理解见习重点，加深记忆。课下，需要学生自主学习，对课堂讲解的知识点强化，通过互联网查阅相关文章，拓展本次学习的知识面，对于不能理解的知识，可以通过视频软件或聊天工具，向教师请教。具体流程如下：

课前，通过腾讯QQ、微信等网络工具，进行学习问题的交流、探索，让学生根据自身条件进行自主学习或根据理论授课教师的讲解进行复习，通过学习交流群反馈信息。见图1

图1 课前教学设计流程

课堂：带教教师准备PPT 和多媒体，可以采用PBL、CPL 混合模式，通过真实案例，采用PBL 教学方法，层进式的不断提出问题，不断讨论、作答，问题不断推进，进而完成整个诊疗流程，从而培养学生系统的临床诊疗思维。总结乳腺癌患者常见临床问题，通过CBL 教学方法，不同的案例，解决不同的问题，在解决案例过程中学生学到不同的知识点，从而培养学生处理常见临床问题的能力，见图2。

图2 课堂教学设计流程

课后：利用互联网工具，对本次学习过程中存在的难点，可以向教师或同学进行请教，共同探讨及解决问题，或者自行查阅相关文献进行解决。试验组和对照组两组学生学习结束后，通过问卷调查的方式，对本次教学情况进行评估，根据汇总结果，进行发现问题，对存在的问题进行讨论分析，寻找合理的解决方案，从而解决问题，总结经验。

1.3 观察指标

试验组和对照组学员结束后，进行学习成果检测及教学模式教学质量评估，主要以调查问卷为主，通过学生的自我评价和客观的成绩结果，进行综合评估两组学生的教学质量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

试验组和对照组的年龄、性别、学历等方面比较，通过统计软件分析，两组学生在一般资料中，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组实习生一般资料比较

2.2 教学质量评价

试验组学员在学习兴趣、临床思维、对混合教学模式认同度方面，明显高于对照组学员，两组学员之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组实习生问卷调查结果比较[名（%）]

3 讨论

乳腺外科临床教学特点[1]：（1）患者女性多，隐私保密度高，不利于查体带教。（2）目前国内医生与患者的关系极其微妙，见习学生的某些行为容易引起患者的不满情绪，增加医患矛盾的发生率。（3）临床见习生缺乏沟通技巧，病史采集思路不清晰，降低患者对医师的依赖度，对低年资医师产生不信任感。（4）临床见习生刚接触临床，处于“兴奋期”，而忽略了临床的“爱伤”和人文关怀理念，引起患者的不满。传统授课模式（lecture-based learning，LBL）教学法主要以教师面授学生为主，是一种临床教师运用口头语言，配合教学工具，教室中集中传授本次教学内容的教学模式。临床见习教师可以提前向学生讲解本节课需要注意的知识要点，或者需要掌握的重点知识，学习基本理解后，通过教师带领学生来到患者床边进行查房，现场向学生讲解相关知识点，最后回到课堂对本次讲解内容，进一步总结和强调本次学习的重点[2-3]。混合式教学模式，最早在美国提出来的，通过目前现有的教学手段结合目前需要讲解的知识点，为提高本次课堂的教学质量，选择一种或多种教学手段，目前常采用慕课、翻转课堂等教学手段[3]。目前我们常用的教学方法有，LBL、PBL、CBL 等教学法。以问题为基础的教学法PBL 教学法是临床教学重要的教学手段，也是目前我们医学院重要的教学工具之一，主要是通过临床客观问题，让学生在探索及解决问题的过程中进行学习，进而掌握本次学习的知识点[3-5]。PBL 特点[6-8]：（1）教学过程中以学生为主，在学习过程中掌握知识点。（2）目的是让学生养成自我学习及解决问题的能力。（3）培养学生查阅文献、解决问题的能力，为毕业后继续教育做准备。以病例为基础的教学法CBL 教学法是通过临床教师为学生提供一个真实的临床病例，向学生讲解临床疾病的诊疗思路和诊疗过程，在教师的指导下让学生养成正确的临床诊疗思维，如何正确地思考问题，鉴别疾病及疾病的治疗原则的教学模式[9-11]。CBL 特点：（1）CBL 教学案例为临床真实病例，学生能够理解临床真实情况[12-15]。（2）知识理论与临床病例结合，以病例为基础的教学方法，可以通过临床诊疗的讲解，让学生逐步形成正确的临床疾病诊断思维能力[16-17]。PBL 教学通过问题的提出，让学习逐渐解决问题，提高学生的主动学习能力，CBL 教学通过临床诊疗过程的剖析，让学生形成正确的临床诊疗思维。混合式教学模式就是打破传统固定的教学模式，通过综合目前现有的教学手段，最大程度的提高教学质量。通过研究发现，试验组的学员在学习兴趣、临床思维、对教学模式认同度方面高于对照组，混合教学模式更容易让临床见习生接受。

研究采用混合式教学模式探索对临床见习的教学效果。研究发现，混合教学模式提高学习主动性和学生的学习兴趣（95.45%）高于传统教学模式（63.64%）。学生的认可度（100.00%）明显高于传统教学模式（72.73%）。因此，我们发现混合教学模式在乳腺外科临床见习带教中更灵活，学生更主动参与学习中，更容易获得成就感，值得我们继续探讨。本研究存在样本量少的缺点，统计数据具有局限性，有待于大样本量数据的统计分析。

混合教学的目的是通过现有的教学手段，根据目前的实际情况，综合分析，选择合适有效的教学手段组合，达到能够有效提升学生的学习深度及广度，探索出能够提高学习效率的简洁路径和相对稳定的客观规律，便于标准模式的建立及有效的推广。混合教学的主旨是将各种教学方法、根据目前教学目的、学生人群及教学设备等实际情况进行最优化的综合处理，依据学习和教学的规律去实现提升学生学习效率和深度的目标。主要过程是通过让学生主动参与到教学活动，通过循序渐进的学习，从而积累相关知识，采用不同类型、不同形式及不同目标的学习方式进行教学。混合式教学需要我们根据教学目的、教学条件及目前的教学设备进行选择。线上的教学资源是开展混合式教学的前提，通过微视频的形式能够让学生自由学习，带着知识进课堂，保障课堂教学的质量。通过在线上提前掌握基本知识点，线下通过精心设计的课堂教学活动，达到查缺补漏、重点突破的目标，把在线所学到的基础知识进行巩固与灵活应用。

总之，为了提高乳腺外科的教学质量，要求临床教师不断学习，不断总结教学经验，同时掌握各种教学方法，根据不同的教学目的进行带教，提高学生的学习效率及学习兴趣。混合式拥有教学更灵活、更自由、更快捷等特点，有利于提高临床教学质量。