数字眼底拍摄同质化培训应用效果探讨

涂勤 唐兰 鄢晓丽

数字眼底拍摄具有无需散瞳就能获得直观清晰眼底图像的优势，且可重复、可储存、可传输利于人工智能技术对眼底图像进行智能识别的可行性[1]，近年来在眼科检查应用广泛[2]。美国、欧盟等发达国家和地区已经将眼底拍摄检查作为体检和多种疾病筛查的重要工具[3]，但成像范围不足是造成部分漏诊或疾病早期不能及时发现的主要原因[4]，随着数字眼底拍摄技术在我国普及，需要更多的医技人员参与眼底拍摄。同质服务是指在同一医疗机构的任何部门，患者在相同健康问题和健康需要的情况下有权享受同等质量的医疗服务[5]。为更多的患者在不同时间，不同地点享受同质化服务，为确保眼底图像同质性[6]，重庆医科大学附属第一医院健康管理中心成立数字眼底拍摄技术小组，在2019 年1—12 月对参与眼底拍摄的16 名医技人员分3 批次进行同质化培训[7]，经过1 年实践，全年完成数字眼底拍摄19 747 人次，为临床眼科诊断提供可靠的影像资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择已工作2 年医学相关本科毕业生，至少有半年以上眼科工作经历；自愿参加本次培训。排除标准：进修医生；实习医生；休产假医生。根据标准选出16 名参加眼底拍摄技术培训，男3 名，女13 名。最大37 岁，最小24岁，平均（30.6±3.8）岁。参加工作时间最长10年，最短1 年，平均工作时间（5.4±2.4）年。中途无人退出，培训完成率及合格率均为100%。

1.2 研究方法

培训老师组成：成立数字眼底拍摄技术小组，由1名副高级眼科医师担任组长，2 名本科技术工程师为组员，共同承担培训任务。副高级医师为女性，年龄56.5岁，具有5 年以上数字眼底拍摄工作经历，2 名技术工程师均为男性，平均年龄32.7 岁，具有2 年以上数字眼底拍摄组装、维护、调试、应用等相应资质。2019 年1—12 月分3 批次对16 名医技人员进行数字眼底拍摄技术同质化培训，每次5～6 名医技人员。

仪器选择：科室现有的日本原产CANON CR-2AF数字眼底照相机为培训仪器，采集单眼免散瞳下眼底图像[8]，所需瞳孔直径＞3.3～4 mm；屈光补偿范围无补偿透镜-10 到+15D，用负补偿镜头时-7 到-31D，使用正补偿镜头时+11 到+33D；眼底图片显示彩色眼底图像，无赤光（黑白）眼底图像两种类型；操作模式手动设置或自动配合拍摄模式。

培训方案同质化[9]，由副高级眼科医师与技术工程师共同制定培训方案，明确具体培训时间、培训地点、培训内容、评价指标，眼科医师主要承担专业理论知识培训与指导，技术工程师主要承担仪器操作流程培训。定时由组长通知参与培训人员，确保每次每人按时参加培训，设置每次培训必须达标内容，建立每位培训人员培训进度表，记录培训进度以及培训达标情况，评价培训效果。

培训内容同质化：对参与培训人员实施理论知识与实践技能培训，实现教学内容同质化。理论方面主要为眼底检查基本知识，眼底照相机组成及检查意义，眼底拍摄操作流程，眼底拍摄要求环境等。实践技能方面主要为评估眼底拍摄室的环境，眼底照相机相关院感措施，患者座位、眼位调节，瞳孔观察，拍摄模式选择，操作仪器进入眼底观察状态，劈裂线的调节对焦，调整内固视或外固视灯源，向患者宣教如何注视内固视或外固视灯源，调整注视灯及闪光灯灯源亮度，调整曝光度，调整图片颜色及亮度，图片传输打印，错误信息修正，常见故障排除等。

培训过程同质化：具体实施步骤为理论授课4 学时，分4 次进行，每次1 学时，课后布置复习内容，在下次培训前考核要求掌握。操作8 学时，分4 次完成，每次2 h，要求培训人员2～3 名一组上机练习。培训老师对拍摄过程中拍摄位置，座位，眼位等进行指导。对未能达到操作要求的，增加学习时间，直到考核符合要求才能进入下一阶段学习。

培训时拍摄对象：选择培训者2～3 名一组，互为拍摄者与被拍摄者，上机互相练习，体会患者的感受，体验座位、眼位等对拍摄效果的影响。培训者均为医技人员，配合度好，练习中能及时反馈，避免操作不熟悉时引起纠纷。

1.3 观察指标

收集培训前后对数字眼底拍摄知识自制问卷回答正确率，患者对眼底图像拍摄过程满意率。

两名副高级以上眼科医师共同参与数字眼底拍摄图像评价[10]，根据我国糖尿病视网膜病变筛查的图像采集及阅片指南（2017 年）原则[11]，按随机数字表法从参与培训人员拍摄的正视眼眼底图像中，抽取培训前后眼底图像各5 张，对拍摄位置，眼底图像清晰度、可读范围、整体可信度4 个方面进行综合评价。（1）拍摄位置 黄斑区达标：黄斑中心凹距离图像中心＜1 PD；勉强达标：黄斑中心凹距离图像中心缘1～2 PD；未达标：黄斑中心凹距离图像中心＞2 PD。视盘区达标：视盘中心距离图像中心＜1 PD；勉强达标：整个视盘距离图像中心1～2 PD；未达标：视盘中心距离图像中心＞2 PD。（2）清晰度 黄斑区达标：图像清晰可见；勉强达标：图像勉强辨认；未达标：图像无法辨认。（3）可读范围 达标：可读范围为整个眼底图像；勉强达标：可读范围占眼底图像≧80%；未达标：可读范围占眼底图像≦80%。（4）整体质量的最终可信度评估：良好、尚可、差。每只眼眼底图像的整体质量评估，采取单独评定原则，即以“可信度评估”为最终评判指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后有关眼底拍摄知识与满意度比较

培训前后对眼底拍摄有关知识回答正确率，患者对眼底图像拍摄过程满意率，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 培训前后拍摄位置，眼底图像清晰度、可读范围、整体可信度调查比较

收集16 人培训前后各5 张眼底图像，比较培训前后80 张眼底图像拍摄位置，眼底图像清晰度、可读范围、整体可信度4 个方面的情况，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 培训前后拍摄位置，眼底图像清晰度、可读范围、整体可信度[名（%）]

3 讨论

随着我国人口老龄化，动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等慢性疾病发病率居高不下，电脑、手机等电子产品普及，屈光不正人数增加，每年进行眼底健康体检逐渐普及，定期的眼底检查及早发现眼底病变[12]，早期干预治疗避免延误病情，数字眼底拍摄成为首选眼科筛查项目之一。数字眼底拍摄检查不仅在眼科承担着重要角色，在糖尿病、高血压等眼底并发症诊治中发挥重要作用。为保障眼底图像质量，提高眼底图像阳性检出率，在操作数字眼底拍摄前对涉及的操作员进行同质化培训重要性凸显。

3.1 同质化数字眼底拍摄培训对眼底图像质量的影响

本研究显示，经过同质化培训后，操作者在培训老师理论及实践指导下，熟悉仪器性能，各种技术参数，操作流程，评估操作环境的安全性，了解患者如何配合注视，初步对眼底图像阳性体征判断，根据眼底图像表现询问病史，根据病变部位调整拍摄角度。培训中注意每次培训课后考核，必须达到要求才能进入下一轮培训。重视眼科相关理论培训，仅有拍摄技术而没有眼科专业知识，不易获得满意的眼底图像。熟悉仪器操作手册以及操作流程后上机，减少操作失误。数字眼底照相机两种拍摄模式，排除影响眼底图像拍摄的屈光系统疾病以及外眼干扰因素，瞳孔大小对眼底拍摄图像质量影响大。如瞳孔小于4 mm 时采用大于4 mm 模式，图像易发生黄斑区黑影，瞳孔大于4 mm 时选用大于3.3 mm 模式，图像易发生周边曝光过度发白。未经同质化培训前操作者对瞳孔判断不重视，不能及时根据瞳孔大小调节拍摄模式，影响图像质量，影响眼科医生对眼底图像的判断。眼底图像质量在眼底拍摄硬件条件达标后，人为因素显得极为重要。人为因素分操作者和患者两方面，操作者在其中占主导作用，操作者成为保障眼底图像质量的重要因素，眼底图像质量稳定，为临床诊断正确提供可靠保障，实施同质化培训后眼底图像可信度明显高于培训前（98.75%，86.25%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 培训前后有关眼底拍摄知识与满意度[率（%）]

3.2 同质化数字眼底拍摄培训对患者的影响

研究显示培训前由于对根据瞳孔大小选择拍摄模式，以及患者注视指导等理论实践知识缺乏，拍摄图像不佳，反复拍摄，拍摄时闪光灯的刺激，患者产生流泪，炫光等不适症状常见，而反复拍摄后在免散瞳模式下瞳孔缩小影响进一步拍摄，延长拍摄时间，增加患者不适感，影响患者对眼底图像拍摄过程满意率。培训后操作者能快速指导患者注视固视灯，及时调节各种参数，减少拍摄次数，减少拍摄时闪光灯刺激。实施同质化培训后患者眼底图像拍摄过程中不适感显著降低，对拍摄过程满意率明显高于培训前（100%，50%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.3 同质化数字眼底拍摄培训对操作医护人员的影响

此次同质化数字眼底拍摄培训中，重视讲解临床中患者配合不好时如何处置，如何在短时间内让患者遮盖单眼快速注视拍摄指示灯，如何调节下颌托、升降椅等以保障患者座位、眼位适应眼底拍摄。如何排查产生眼底图像不清晰的原因，从外眼睫毛以及头发的干扰，角膜、晶体、玻璃体等屈光介质混浊的影响，到拍摄相机的摄像头清洁，焦距的调节等以提高培训者临床应变能力。将临床中收集的典型眼底病图片进行分析，以帮助培训者提高临床分析能力。对未达到合格要求的图像进行分析，以帮助培训者了解为什么会导致拍摄失败的原因。讲解数字眼底照相仪日常维护要求，平时不用时需要盖上防尘罩等细节。拍摄前与患者交流，缓解患者紧张情绪。发现阳性病例，追问病史，对阳性病灶加拍多角度图片，利于临床诊断。拍摄中注意与患者沟通，随时了解患者感受，拍摄后嘱咐患者闭眼休息1～2 min，缓解拍摄时闪光灯光源较强引起的不适，待瞳孔恢复后离开。本次培训由于时间短，以后计划增加培训时间，增加培训内容，强调操作中人文关怀，提高患者拍摄过程中的舒适度。

综上所述，随着数字眼底拍摄技术需求量增大，仪器更新换代快，智能化程度更高，目前已出现更高分辨率自动拍摄数字眼底照相仪[13]，对仪器操作者的眼科知识储备要求，仪器操作流程要求更高。将同质化理念应用于数字眼底拍摄培训，实施眼底图像质量的同质化管理，同质化培训内容，同质化培训过程，同质化考核[14]，提高患者对眼底图像拍摄过程满意率，减少患者在接受眼底图像拍摄过程中的不适感，在临床操作前提高仪器操作者对眼底拍摄知识的掌握，提高医生对眼底图像满意率，提高眼底阳性体征检出率，确保患者在不同操作者手里均能得到相同的高质量服务[15]，为临床眼科诊断提供可靠影像资料，值得在数字眼底拍摄中推广。