外周血心钠素和内脂素水平与非体外循环冠状动脉搭桥术后新发房颤的相关性

段正伟， 耿俊义， 袁 超， 陈红卫

新发房颤是指除术前阵发、永久性房颤后出现的一种房颤类型，术后新发房颤是非体外循环冠状动脉搭桥术(off-pump coronary ar tery bypass grafting， OPCABG) 常见并发症，不仅影响患者心功能，还会增加动脉栓塞引起的脑血管疾病，严重影响患者预后[1-2]。因此，寻找影响OPCABG术后新发房颤的高危因素并实施有效干预措施，对预防房颤、改善预后具有积极意义。心钠素(atrial natriuretic peptide， ANP)是由心房肌细胞产生的，可抑制血管升压素和血管紧张素作用，在多种病理生理过程中发挥作用；内脂素 (visfatin)是内脏脂肪组织产生的一种脂肪因子，参与多种炎症介导的疾病，两者在心血管疾病中发挥重要作用，但两者与房颤发生关系的相关报道较为少见[3-4]。基于此，本研究以本院198例进行OPCABG患者为研究对象，检测其外周血ANP及内脂素水平，探讨其水平变化与OPCABG术后新发房颤的关系，旨在为OPCABG术后新发房颤的预防及治疗提供参考依据，进而改善预后，提供患者术后生存率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取郑州市第七人民医院2018年1月至2021年12月收治的198例进行OPCABG患者，其中男性118例，女性80例；年龄45～80岁，平均(63.72±3.24)岁，根据术后是否发生房颤分为房颤组63例和无房颤组135例。研究获医院伦理委员会批准(伦理批号：2018-KYLN-023)。

1.1.1 纳入标准 ①术前窦性心律，符合OPCABG手术指征，年龄>18岁；②OPCABG术后心电图显示心房纤颤持续时间10 min以上定义为OPCABG术后房颤；③临床资料完整；④患者知情且签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①合并先天性心脏疾病者；②术前心房病态窦房结综合征或房室传导阻滞病史者；③术前肝肾功能不全、严重感染、电解质紊乱者；④合并甲状腺功能相关疾病者；⑤沟通困难或精神障碍、认知障碍者。

1.2方法

1.2.1 心脏功能检查 使用飞利浦EPIC 7C彩色多普勒超声诊断仪，探头X5-1，频率1～5 MHz，进行超声心脏检查，获取左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diamete， LVEDD)、左房内径(left atrial diamete， LAD)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter， LVESD)、室间隔厚度(in terventricular sepal thickness， IVST)等数据，并计算左室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF)，以及其配套定量分析软件，采集心尖四腔新切面，启动全容积模式，获取左心房三维容积数据。

1.2.2 指标检测 采集患者外周血约3 mL，3000 r/min，离心10 min取上清液置于-70 ℃冰箱保存待测。采用双抗体夹心酶标免疫分析法检测外周血ANP及内脂素水平，试剂盒分别购自上海西唐生物科技有限公司和大连泛邦化工技术开发有限公司，相关操作严格按照试剂盒说明书进行。使用4600全自动生化分析仪检测其高敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.3观察指标

1.3.1 一般资料 收集两组患者性别、年龄、身高、体质量并计算体重指数(BMI)，以及合并高血压、糖尿病、陈旧型心肌梗死等病史情况，术前用药情况(β-受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素-Ⅱ受体阻滞剂等)，同时采集入院时和术后24 h LVEDD、LAD、LVESD、IVST等超声心动图指标水平，并进行分析比较。

1.3.2 OPCABG术后新发房颤相关单因素分析 比较房颤组和无房颤组患者入院时和OPCABG术后24 h LVEF、hs-CRP、左房容积指数(left atrial volume index， LAVI)、外周血ANP及内脂素指标水平，找出与OPCABG术后新发房颤的相关因素。

1.3.3 外周血ANP、内脂素水平与OPCABG术后新发房颤的受试者工作特征(ROC)曲线 以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，根据外周血ANP及内脂素水平绘制ROC曲线，同时获取评估OPCABG术后新发房颤的最佳临界值。

1.3.4 OPCABG术后新发房颤的多因素Logistic回归 将有统计学意义和密切相关指标纳入多因素回归方程，采用Logistic回归分析，筛选出影响 OPCABG术后新发房颤的独立危险因素。

2 结果

2.1一般资料比较 两组性别、体重指数、病史情况、术前用药情况、入院时和术后24 h LVEDD、LAD、LVESD及IVST超声心动图指标等资料较为接近(P>0.05)，具有可比性；而两组年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组进行OPCABG患者一般资料比较

2.2OPCABG术后患者新发房颤的相关指标单因素分析 房颤组和无房颤组患者入院时LVEF、hs-CRP、LAVI、外周血ANP及内脂素差异无统计学意义(P>0.05)；房颤组和无房颤组患者术后24 h LVEF、hs-CRP、LAVI、外周血ANP及内脂素差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 OPCABG术后新发房颤的相关单因素分析

2.3OPCABG术后新发房颤的多因素Logistic回归分析 将OPCABG术后患者有统计学意义和密切相关指标进行多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、术后24 h LAVI、术后24 h LVEF、术后hs-CRP、术后24 h外周血ANP及术后24 h外周血内脂素是OPCABG术后新发房颤的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 OPCABG术后患者新发房颤的多因素Logistic回归分析

2.4外周血ANP及内脂素评估OPCABG术后新发房颤患者ROC曲线 外周血ANP水平截断值为48 ng/mL时，评估OPCABG术后新发房颤的ROC曲线AUC为0.74(95%CI1.327～3.726)，此时敏感度和特异度分别为75.34%、70.34%；外周血内脂素水平截断值为50 g/mL时，评估OPCABG术后新发房颤的ROC曲线AUC为0.71(95%CI1.235～3.419)，此时敏感度和特异度分别为72.48%、69.25%；两者联合检测评估OPCABG术后新发房颤患者ROC曲线AUC为0.71(95%CI1.247～3.528)，此时敏感度和特异度分别为79.43%、69.57%。见图1。

图1 外周血ANP和内脂素评估OPCABG术后患者新发房颤的ROC曲线

3 讨论

OPCABG术后房颤可导致血栓等心血管事件发生，不仅严重影响患者生活质量，也是OPCABG术后不良预后的重要原因[7-8]。以往研究主要侧重于炎症及氧化应激反应在心血管事件发生中的作用，但始终缺乏对心血管事件作用机制的相关血清指标的研究。近年来研究[9-10]发现，内脂素对心肌细胞和心血管系统具有重要影响作用，外周血ANP水平与心功能密切相关，其水平越高，心功能越差，提示两者在OPCABG术后新发房颤中的应用价值。本研究提示，新发房颤患者外周血ANP及内脂素水平显著升高，而其水平异常升高是OPCABG术后新发房颤的重要影响因素，可对其进行有效干预，以降低术后房颤的发生，进而提高患者生命质量。

本研究结果显示，房颤组患者年龄、术后24 h LVEF低于无房颤组，而术后24 h hs-CRP、术后24 h LAVI、术后24 h外周血ANP及内脂素显著高于无房颤组，说明年龄、术后24 h LVEF、术后24 h LVEF、术后24 h LAVI、术后24 h hs-CRP、术后24 h外周血ANP及内脂素与OPCABG术后房颤发生密切相关。究其原因，随着年龄的增加，患者器官结构及功能会发生退行性改变，易导致器质性疾病发生的风险，其心房结构脆弱性增加，进而增加房颤发生的风险[11-12]。

LVEF是衡量心功能的重要指标，可反映左室收缩功能，进而体现左房功能负荷。左房直径扩大可导致心脏结构改变、左房肥大及纤维化重构，能导致心脏异常重构而诱发房颤[13-14]。房颤发生时，快速和不规则的心室应激反应，导致舒张期左室充盈受损，造成心房肌萎缩、纤维化，进而导致心室收缩力降低，心房容积逐渐扩大，因此，LVEF降低，LAVI扩大，心功能显著下降，进而严重影响患者预后[15-16]。因此，OPCABG术后减少不规律心室反应，能降低房颤的发生。

本研究将有统计学意义和密切相关指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、术后24 h LAVI、术后24 h LVEF、术后24 h hs-CRP、术后24 h 外周血ANP及内脂素是OPCABG术后新发房颤的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。究其原因，围术期手术操作可导致炎症反应和氧化应激反应，以及心房组织损伤，进而导致OPCABG术后心房颤动的发生，提示机体炎症反应及心脏局部炎性反应在心房颤动发生过程中起着重要作用。

hs-CRP是急性时相反应蛋白，当心房肌发生炎症反应时，CRP受体激活，可促进细胞因子和内皮黏附因子分泌、释放，加剧心房局部炎性反应，炎症反应可导致心房肌细胞功能异常，进而损伤心房肌细胞，导致心房异常重构，诱发房颤[17-18]。因此，炎症反应在OPCABG术后房颤的发生中发挥重要作用，炎症与房颤互相促进。

内脂素具有促炎症特性和诱导内皮细胞功能障碍的作用，可介导脂肪细胞产生炎性细胞因子和脂肪细胞因子，进而通过心外膜脂肪组织和心房之间的相互作用增加心脏局部炎性反应和氧化应激。同时，内脂素具有促进血管平滑肌细胞的成熟、促进血管重建等作用，可通过激活细胞核转录因子-κB(NF-κB)刺激炎性因子细胞间黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1释放，增加内皮细胞中表达，进而诱导血白细胞在内皮细胞和主动脉内皮的黏附，导致心肌纤维化，诱导房颤发生[19-20]。

房颤发生可导致心房负荷加重，心输出量减少，神经分泌系统激活，刺激ANP分泌，因此，ANP水平可反映心房负荷程度。神经分泌系统激活，交感神经兴奋，血管紧张素-Ⅱ受体激活，进而导致心房肌细胞增生和间质纤维化，引起心房肌细胞重构[21-22]。外周血ANP水平增加可与其受体结合激活cGMP信号通路，进而调节血Ca2+通道，影响心脏生理活动，导致动作电位时程缩短，进而发生电折返，导致房颤发生。

本研究ROC曲线证实，外周血ANP及内脂素对评估OPCABG术后新发房颤具有重要参考价值，且联合检测评估OPCABG术后新发房颤的价值更高。这主要是因为联合检测可更全面、准确评估术后房颤发生情况，进而提高评估术后新发房颤的准确性，故评估价值更高。

综上所述，外周血ANP及内脂素是OPCABG术后新发房颤的重要危险因素，其水平异常升高可为临床评估房颤发生提供重要参考依据，进而为临床治疗及预后评估提供参考。