急诊住院中老年高血压患者动态血压监测与心脏结构及功能损伤的相关性

么 颖， 赵英娜， 张婷婷， 刘艳存， 柴艳芬

高血压是导致心血管损伤的独立危险因素，全球患病率居高不下，加重社会的经济负担[1-2]。我国成人高血压粗患病率为 27.9%，患病人数近4亿，尤其60岁以上人群发病率甚至超过60%[3]。我国《关于实施健康中国行动的意见》中明确指出加强高血压病等慢性疾病的规范管理，尤其做好血压的监测管理至关重要[4-5]。动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)是国际上一致推荐作为评估真实血压水平的“金标准”技术[6-8]。ABPM主要通过血压昼夜节律、血压变异性和血压负荷评估血压的动态变化。既往研究发现，ABPM的评价指标可以与患者靶器官损伤相关，但多侧重血压昼夜节律的影响，而少有关于血压变异性和血压负荷对心脏损伤的研究，尤其是以心脏超声检查为手段评估心脏结构和功能，同时探讨血压昼夜节律、血压变异性和血压负荷对心脏损伤的研究。因此，本研究探讨由急诊入院诊断含高血压病的患者ABPM参数与心脏结构及功能损伤指标之间的相关性，更全面地分析血压变化与心脏损伤之间的关系，为探讨急诊患者高血压性心脏病发病机制和提高高血压病患者精准管理提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究的研究对象为2018年1月至2021年12月于天津市某三甲医院急诊就诊并收住院的中老年高血压患者。纳入标准：①急诊收住院且年龄≥35周岁[9-10]；②符合ABPM高血压诊断标准，即24 h平均血压≥130/80 mm Hg，或日间血压≥135/85 mm Hg，或夜间血压≥120/70 mm Hg[7,11-12]；③住院第一天进行ABPM及超声心动图检查。排除标准：有心脏瓣膜病、心肌病和风心病病史；处于感染、创伤和疼痛等应激状态或其他引起交感神经兴奋的疾病。

1.2信息收集

1.2.1 基本资料 收集医院信息系统中研究对象的基本资料，包括人口学特征、生活行为方式、疾病等资料。

1.2.2 24 h ABPM 回顾性收集患者动态血压测量参数，均由动态血压仪器自动计算。从三方面进行动态血压的评价，①血压昼夜节律：夜间血压下降百分率=(日间平均值-夜间平均值)/日间平均值×100%；②血压变异性：选用日间收缩压标准差、日间舒张压标准差、夜间收缩压标准差、夜间舒张压标准差四个指标表示血压变异性；③血压负荷：是指24 h内血压超过正常值的次数占总测量次数百分比，采用24 h收缩压负荷、24 h舒张压负荷、日间收缩压负荷、日间舒张压负荷、夜间收缩压负荷、夜间舒张压负荷六个评价指标。

1.2.3 心脏结构与功能评价 收集患者超声心动检查结果用以评价心脏结构的各参数为室间隔厚度(interventricular septum thickness, IVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)、左房内径指数(left atrial dimension index, LADI)、左室质量指数(left ventricular mass index, LVMI)；评价心脏功能的参数为左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。本研究采用迈瑞Resona-7彩色多普勒超声诊断仪，超声探头频率3.0 MHz，取患者左侧卧位，取胸骨旁左室长轴切面以及心尖四腔切面进行扫查。此项检查为固定一名由具有超声技术及诊断资质的超声室医师进行操作并出具检查报告。所有数据均测量三个心动周期，取平均值[13]。

1.2.4 实验室指标 实验室指标数据来自医院信息系统，包括空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C反应蛋白、血尿酸、血肌酐、24 h 尿蛋白定量结果。

1.4质量控制与伦理 本研究为回顾性研究，通过医院伦理委员会审批(批准文号：IRB2022-WZ-092号)。

2 结果

2.1基本特征 本研究纳入高血压患者165例，其中男性75例(45.5%)，女性90例(54.5%)；最小年龄35岁，最大年龄91岁，平均年龄(68.12±12.29)岁；BMI(24.95±4.01)kg/m2；研究对象中新确诊高血压患者51例(35.9%)、高血压病病程<5年者45例(31.7%)、5～10年者16例(11.3%)、>10年者30例(21.1%)。研究对象中合并冠心病53例(35.3%)，合并糖尿病56例(33.9%)；具有高血压家族史者22例(14.8%)，具有吸烟史者55例(36.6%)，饮酒史者28例(18.6%)。男性具有吸烟和饮酒史的比例显著高于女性，其他基本特征在两性之间差异未见统计学意义。见表1。

表1 急诊中老年高血压患者的基本特征

2.2实验室检查 女性总胆固醇水平显著高于男性，而女性空腹血糖和血肌酐水平显著低于男性，差异有统计学意义(P<0.05)。其他实验室检查结果在两性之间差异未见统计学意义。见表2。

表2 急诊中老年高血压患者的实验室检查结果

2.324 h ABPM与心脏结构和功能损伤关联的线性回归分析

2.3.1 24 h ABPM与IVST关联的线性回归分析 在调整混杂因素前，与IVST具有线性回归关系的影响因素为日间收缩压标准差、24 h收缩压负荷、24 h舒张压负荷、日间收缩压负荷、日间舒张压负荷和夜间收缩压负荷。调整混杂因素后回归系数由大到小分别为24 h舒张压负荷(β=2.10，P=0.001)、日间舒张压负荷(β=2.08，P=0.001)、24 h收缩压负荷(β=1.50，P=0.001)、日间收缩压负荷(β=1.40，P=0.001)、夜间收缩压负荷(β=0.81，P=0.026)、日间收缩压标准差 (β=0.06，P=0.026)。其余ABPM指标与IVST的关联在调整前后均无统计学意义。见表3。

表3 急诊中老年高血压患者ABPM与心脏结构及功能的多元线性回归分析β(SE)a

2.3.2 24 h ABPM与LVPWT关联的线性回归分析 调整混杂因素前，与LVPWT具有线性回归关系的影响因素为日间收缩压标准差、日间舒张压标准差、24 h收缩压负荷、24 h舒张压负荷、日间收缩压负荷、日间舒张压负荷、夜间收缩压负荷和夜间舒张压负荷。调整混杂因素后回归系数由大到小分别为日间舒张压负荷(β=1.67，P=0.001)、24 h舒张压负荷(β=1.62，P=0.002)、24 h收缩压负荷(β=1.52，P<0.001)、日间收缩压负荷 (β=1.44，P<0.001)、夜间收缩压负荷 (β=1.04，P<0.001)、日间收缩压标准差(β=0.07，P<0.001)。其余ABPM指标与LVPWT的关联在调整前后均无统计学意义。见表3。

2.3.3 24 h ABPM与LVEF关联的线性回归分析 调整混杂因素前，与LVEF存在负向关联的影响因素为24 h舒张压负荷和日间舒张压负荷。调整混杂因素后影响因素不变，其回归系数分别为24 h舒张压负荷(β=0.032，P=0.034)、日间舒张压负荷(β=-2.175，P=0.032)。其余ABPM指标与LVEF的关联在调整前后均无统计学意义。见表3。

2.3.4 24 h ABPM与LVMI关联的线性回归分析 调整混杂因素前，与LVMI具有线性回归关系的影响因素为24 h收缩压负荷与日间收缩压负荷。调整后影响因素不变，其回归系数分别为24 h收缩压负荷(β=21.75，P=0.010)、日间收缩压负荷(β=17.92，P=0.031)。其余ABPM指标与LVMI的关联在调整前后均无统计学意义。见表3。

2.3.5 24 h ABPM与LVDI关联的线性回归分析 调整混杂因素前，与LADI具有线性回归关系的影响因素仅为夜间血压下降百分率。调整后具有线性回归关系的影响因素为24 h收缩压负荷与日间收缩压负荷，调整后回归系数分别为日间收缩压负荷(β=1.96，P=0.021)、24 h收缩压负荷(β=1.86，P=0.037)。见表3。

3 讨论

3.1血压昼夜节律变化与心脏功能及结构损伤的相关性 动态血压昼夜节律用夜间血压下降百分率判断[14]。发生机制包括交感兴奋性增加、水钠潴留等[15]。既往研究[16]表明，血压昼夜节律变化曲线异常者具有心血管疾病风险。此外，血压节律异常会导致血压变异性增高，进而增加心血管结构及功能的异常[17]。本研究结果显示，患者夜间血压下降百分率只与LVMI相关，提示血压昼夜节律与心脏结构功能之间的关联可能受到其他因素的影响。另外，阴性结局也可能与本研究人群以急诊就诊收入院中老年人群为主，病情较重，部分患者高血压病程较长以及样本量较小有关。

3.2血压变异性与心脏功能及结构损伤的相关性 血压变异性是反映血压自发性波动的指标。近年来大量临床研究发现血压变异性与左心室肥厚、动脉血管重构、脑卒中、心血管事件和高血压肾脏损伤密切相关，其增大会导致心脑血管病事件发生率增加[18-19]。夜间血压波动情况对24 h整体平均血压影响较大，故夜间血压变异性较日间血压变异性更能预测靶器官损伤[20]，而本研究发现日间收缩压标准差与IVST、LVPWT的关联要强于夜间血压变异。也有研究表明, 收缩压血压变异性较舒张压血压变异性对靶器官损伤更敏感，特别是老年高血压患者[21]，同样本研究也发现收缩压血压变异性与反应心脏结构指标的LVPWT和IVST的关联要强于舒张压血压变异性。这可能是由于收缩压血压变异性主要反映动脉硬化，而舒张压血压变异性受自主神经功能、交感神经活动及内皮功能障碍等因素影响比较多。且随着年龄增大，血压正常人群血压变异性逐渐增大，老年人群中动脉硬化更常见，因此收缩压血压变异性作用更显著。另有研究[22]表明，中青年高血压合并左心室肥厚者，血压变异性各指标均显著高于非左心室肥厚者。虽本研究纳入人群与文献年龄范围不同，但结果相似，提示在中青年高血压患者中血压变异对心脏功能的影响即已显现。

3.3血压负荷与心脏功能及结构损伤的相关性

血压正常者24 h血压负荷值小于 10%，当血压负荷值≥20%，血压负荷与靶器官损伤呈正相关。夜间血压负荷值增高更易致血管和靶器官损伤[23]。研究[24]显示, 高血压患者血压水平与血压负荷正相关，高血压患者较正常血压者日间和夜间舒张压负荷、24 h收缩压和舒张压负荷、夜间收缩压负荷均显著增加；但关于无左心室肥厚高血压患者较左心室肥厚者日间收缩压负荷显著增加，本研究与文献不一致。本研究结果为纳入人群血压负荷与反映心脏结构功能的5个指标均相关，是较血压昼夜节律和血压变异性更为敏感的指标。同时还发现收缩压负荷和舒张压负荷的意义不同，舒张压负荷主要影响LVEF。而收缩压负荷，尤其是日间收缩压负荷主要影响LVMI和LVMI。IVST和LVPWT同时受到收缩压负荷和舒张压负荷影响。综合分析可能是本研究调整部分生化化验室指标等混杂因素对高血压的影响，且研究人群年龄有差异，而Kluk[25]研究也诠释了舒张压负荷与年龄相关。

本研究还发现24 h收缩压负荷和日间收缩压负荷与IVST、LVPWT、LVMI、LVMI均独立相关，因此24 h收缩压负荷和日间收缩压负荷可能是心脏结构损伤的独立预测指标，以期日后进一步对此进行独立预测性研究。

3.4本研究局限性 本研究为单中心研究，以急诊就诊而入院诊断有高血压病的中老年患者为研究对象，故可能影响研究结论广泛外推。其次，由于本研究数据收集为患者住院第一天，新确诊高血压患者尚未进行规律药物治疗，故本研究未收集用药情况及未探讨药物影响。

本研究通过回顾性分析急诊收住院中老年高血压患者的24 h动态血压参数与心脏结构与功能之间的潜在关联，发现ABPM参数与高血压患者心脏结构和功能损伤指标存在相关性，ABPM有助于早期提示心脏靶器官损伤的发生风险，为早期干预措施的实施提供参考依据。