基于症状的思维导图联合以病例为基础的教学法在急腹症临床实习带教中的应用

徐周纬， 陈卫东， 张剑林， 吴雪生， 严培清， 钱一凡， 王兴宇

急诊医学是一门跨专业的新兴临床医学学科，随着现代社会的发展，突发性灾害、工伤事故以及各类急症的日渐增多，外科急诊医护人员的综合素质和医疗水平直接影响患者的预后[1-2]。安徽医科大学第一附属医院是国家级临床教学基地，实习生带教工作现已成为临床医疗、医学科研和本科生教学后的又一项重要工作内容。医学生的临床理论学习和实践是其医师职业生涯的起点，是培养独立分析和解决医学问题能力的关键时期，其中在急诊外科实习是其临床学习的重要组成部分[3]。因此，结合科室常见的急腹症病例，采用科学有效的教学方法，制定合理公平的考核制度，对提高实习生的急诊诊疗水平具有突出意义。

急腹症目前是我院急诊外科的主要病种，以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱和全身症状，具有起病急、发展快、病情重和病因复杂的特点[4]。而选择典型的急腹症案例作为主线，应用以病例为基础的教学方法(case-based learning, CBL)将基础理论与临床实践相融合，使学生与真实患者进行交流，在此过程中对病例的设计和治疗方案具有充分认识和理解，从而形成清晰的临床思维构架。但是单纯的CBL教学不能使学生对学习内容形成系统的认识，而思维导图利用文字和图形结合的方式使抽象的问题具体化，通过将零碎的知识串联起来使复杂的问题简单化，因此是CBL教学模式的良好补充[5]。

选择2021年1月至2022年1月于安徽医科大学第一附属医院急诊外科轮转的127名实习医生作为研究对象，将基于症状的思维导图联合CBL教学法引入急腹症实习带教中，应用迷你临床演练评估(Mini-CEX)、教学依从性和教学满意度调查表作为形成性评价工具，取得了满意的教学效果，可为今后推广急诊外科临床实习教学方法提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 急诊外科参与教学研究的127名实习医生中男性71人，女性56人；年龄20～25岁，平均(22.38±2.17)岁；本科学历103人，大专学历24人。应用随机数据表法将研究对象分为观察组和对照组，并在入科后进行理论成绩评测，两组成员在一般资料方面差异无统计学意义(见表1)。研究对象纳入标准：①入科考核成绩合格；②急诊外科轮转周期至少2周；③前期未接受思维导图和CBL教学相关培训；④对本研究知情并同意。研究对象排除标准：①入科考核成绩不合格；②急诊外科轮转周期不足2周或中途退出；③不能配合完成临床教学培训内容；④正在参与其他研究。

表1 两组学员一般资料比较

1.2师资团队 实习医生的带教老师由急诊医学教研室选取，具体要求包括：硕士及以上学历；中级及以上职称；工作年限≥5 年；通过师资培训班考试或取得教师资格证；具有参与急腹症临床诊治的资质与经验；完成思维导图、CBL、Mini-CEX培训并通过考核。所有指导老师除了具有丰富的临床知识和业务能力，还能够对实习医生进行相应的教学指导并完成最终的考核评估。

1.3研究方法 参与急腹症临床教学研究的127名实习医生随机分为观察组和对照组，其中观察组学员接受基于症状的思维导图联合CBL教学，而对照组学员仅参与传统的讲授式查房教学。每批学员在急诊外科学习周期为2周，考核由3名中级以上职称的非指导老师打分，取其平均值为最终成绩，分析两组成员之间以及入科前后Mini-CEX成绩的差异，最后对学员进行教学依从性和满意度调查。上述研究内容已获得安徽医科大学第一附属医院临床医学研究伦理委员会审批并同意(批准文号：Quick-PJ2022-04-42)。

1.4基于症状的思维导图教学 观察组在带教老师的指导下应用X-Mind软件绘制急腹症的思维导图，绘图原则如下：①以症状为主题的核心内容放置中央；②次要问题简明扼要呈放射状排列；③尽可能使用不同颜色的线条或图片标记内容，以增强视觉冲击力；④导图绘制应体现急性腹痛的整体性思维，同时易于理解记忆[6]。实习同学根据选择的急腹症案例结合问题为导向，提取关键词构建思维导图的基本框架，运用线条、字符和图片串联相关知识点，由中心向外周辐射，同时借助教科书、临床指南和国内外文献等资料完成思维导图内容的拓展，鼓励学员在绘图过程中进行探讨以增强团队合作意识。

1.5CBL教学 指导老师将CBL教学内容与思维导图进行融合应用于观察组的带教，以小组为单位开展急腹症基础理论和临床实训教学后发放案例资料。各小组间相互协调查阅工具书和文献资料，以临床思维为主线，问题为索引，经过自主学习后整理发言提纲并绘制思维导图。学员先在组内就案例中涉及的问题进行论述，然后由小组代表根据思维导图内容阐述病例分析结论，经过组间讨论后最终由带教老师进行总结性评价，确定案例汇报过程中存在的问题并加以改进。指导老师可组织实习同学选取部分典型的急腹症案例进行情景模拟训练，小组成员通过在其中扮演不同的角色进一步加深对知识的理解。

1.6教学效果评价 应用Mini-CEX重点评估实习同学的接诊处置能力，考核时间分别为入科的第1周和第2周，我们根据急腹症特点制定的Mini-CEX评价表包括问诊能力、沟通技巧、职业素养、体格检查、临床判断、操作能力和整体评价等七个方面，每个项目采取3级9分制，1～3分为未达标，4～6分为合格，7～9分为优秀[7-8]。学员对于各自教学模式的配合度按照高低划分为完全依从、基本依从、部分依从和不依从，其结果作为最终教学效果评价的重要指标。教学满意度考核采用出科问卷调查的方式，主要包括激发学习兴趣、加深知识理解、提高临床思维和认可教学模式等方面，实习医生根据自己的实际体会分别从0～10分进行评分。

2 结果

2.1思维导图与急腹症CBL教学的融合

观察组参加科室急性腹痛理论培训后能够积极参与其治疗和教学过程，对患者的评估急救、诊治流程、治疗原则、手术选择以及术后康复均有一定深度的理解。多数观察组学员可以正确掌握思维导图的绘制原则和X-Mind软件的应用，通过团队合作查阅文献资料进行基于症状的思维导图制作，在导图中完成急腹症患者整个就诊过程的归纳总结，见图1。

图1 基于症状的思维导图应用于急腹症患者的诊治

在带教老师指导下观察组实习同学对CBL教学形式表现出较高的积极性，能够主动根据发放的案例资料发现、分析和解决问题，小组成员通过查阅文献和参与讨论为急腹症患者制定合适的治疗方案，并在情境模拟演练中正确扮演选择的角色。观察组学员将前期已掌握的思维导图绘制方法引入CBL案例解析中，使得疾病的症状、辅检、诊断和治疗有序呈现为一个整体的思维，让临床决策过程易于理解和记忆，我们以图2中的急性腹痛案例进行阐述。案例基本情况：患者男性，52岁，半天前无明显诱因突发上腹部疼痛，为持续性胀痛向后背部放射，无头晕、呕吐、腹泻和心慌胸闷等不适，患者口服消炎药后自觉腹痛症状无明显好转。患者既往有5年胆石症病史，有高血压病史10年不规律口服尼群地平，否认冠心病、糖尿病和外伤手术史。查体：T 37.5 ℃，BP 165/110 mm Hg，全身皮肤未见明显黄染，心肺听诊未及异常，腹软，全腹未触及明显包块，上腹部压痛(+)，反跳痛(-)，Murphy征(+-)，肠鸣音基本正常。第一幕中问题：①体格检查应该重点关注哪些部分？②对该患者需做哪些急诊检查？③临床上的初步诊断考虑是什么疾病？

图2 基于症状的思维导图与CBL教学在急腹症临床案例中的融合

患者门诊先后急诊行血常规、心电图、腹部立位平片和肝胆系B超等检查，其中血常规：WBC 10.6×109/L，NEU% 72.8%，RBC 4.35×109/L；心电图和腹部立位平片均未见明显异常；肝胆系B超：胆囊炎、胆囊结石。告知患者家属病情并建议行胆囊切除手术，患者本人拒绝手术予以签字后行门诊输液抗炎。患者输液治疗后自觉腹痛加重，伴大汗，予以监测生命体征：BP 190/120 mm Hg，P 105次/min，R 22次/min。查体：腹软，上腹部轻压痛，未触及明显腹肌紧张或反跳痛。第二幕中问题：①患者腹部症状和体征为何并不相符？②患者病程中血压为什么会异常升高？③患者的腹痛是否有其他诱因？

门诊医生考虑患者腹痛加重而腹部体征无明显变化，血压显著升高，为排除大血管病变可能建议患者行主动脉增强CT检查，其结果提示：降主动脉夹层，转入心脏外科行主动脉覆膜支架腔内隔绝手术。实习同学在讨论环节中通过思维导图形式介绍整个案例的解析过程，并选择相应的角色进行情景模拟演练。第三幕中问题：①腹腔外哪些疾病可引起急性腹痛症状？②急腹症的接诊处置流程有哪些？③多学科会诊模式(MDT)是否适用于急腹症诊治？

2.2两组教学效果比较 两组学员教学后的Mini-CEX成绩明显高于教学前，其在综合评分和大多数单项评分差异均有统计学意义，提示接受基于症状的思维导图联合CBL教学和参与传统的讲授式查房教学均可提升急诊外科实习同学的整体水平。两组学员教学前的Mini-CEX成绩并无明显区别，但是教学后观察组在综合评分和大多数单项评分中均显著高于对照组，提示接受基于症状的思维导图联合CBL教学相较于传统的讲授式查房教学更能提升实习同学的整体水平。见图3。

注：与同组教学前比较，*P<0.05, **P<0.01；与同时点对照组比较，**P<0.01图3 两组学员教学前后Mini-CEX成绩评价

2.3两组教学依从性和满意度评价 实习同学参与不同教学模式的依从性对最终教学效果具有重要影响，因此分别从学习的主动性、实践的规范化和考核的配合度等方面进行综合评价。研究以完全依从和基本依从认定为依从度较好，结果证实观察组和对照组学员在各自的教学活动中均表现出较好的依从性，二者之间差异无统计学意义。见表2。

表2 两组学员教学依从性比较[n(%)]

2.4两组教学满意度评价 实习同学出科前采用我院自制的调查表进行教学满意度评价，具体内容包括激发学习兴趣、加深知识理解、提高临床思维、增进团队协作、认可教学模式和总体满意度。汇总结果显示，观察组在综合评分和所有单项评分中均显著高于对照组，提示学员更愿意接受基于症状的思维导图联合CBL教学法。见表3。

表3 两组学员教学满意度比较

3 讨论

医学科学在21世纪里迅速发展同时也面临着严峻的挑战，医学教育者针对医学生的理论教学、临床实习和住院规培等各阶段提出层出不穷的教学改革方案，以期为社会培养出合格的临床医学人才[9-11]。急诊医学专科诊治能力在一定程度上反映了一所医院甚至当地区域的综合医疗水平，而急诊外科作为急诊医学必不可少的一部分目前已成为独立学科且发展迅速，培养合格的外科急诊实习医师目前已成为科室的重要教学任务[12]。实习医生由于长期在学校里生活和学习，注重书本知识而无临床经验，同时因为实习时间较短、部分同学与带教老师沟通不足、考研导致实习不够专心等因素，很多急诊外科实习学员缺乏临床学习的积极性和主动性，这也成为急诊外科在临床带教中的重要干扰因素[13]。因此，通过激发实习医生在急诊外科学习的兴趣和主动性，进而培养学生的心理素质、工作作风和医德，提升学生对疾病的独立思维能力、临床基本操作能力以及与患者的沟通能力，最终使学员在急诊外科达到理想的实习效果。

我们先后参加了多项社会和医院组织的临床教学培训活动，对翻转课堂、慕课、器官/系统整合教学、情境模拟教学、PBL教学和CBL教学等方法有了更为深刻的理解[14]，希望通过采用合适的教学方法提高急诊外科的实习带教效果，结合科室常见的急腹症患者的病情特点，决定在实习医生中开展基于症状的思维导图联合CBL教学和传统的讲授式查房教学比较。思维导图作为一种笔记方法是由英国著名心理学家Tony Buzan创立，它能够通过字符、线条和图像等标记方式放射性记录思维过程[15-16]。急腹症患者多有明显的临床症状，故基于症状的思维导图采用图文并重的技巧，将疾病的发生、进展、治疗和预后等各级主题用层次图衔接起来，提高实习医生整合临床信息和处理临床问题的能力，从而有效促进其在CBL教学中学习的积极性和效率。

实习带教中制定合理公平的考核制度有助于客观评价教学效果，Mini-CEX作为一种医师临床能力评测工具可在评估实习同学成绩的同时给予反馈意见，促使学员认识学习中的不足并进行针对性改进[17]。Mini-CEX除了可以在真实的医疗情境中评测实习医生的专业医学知识外，还可以对同学在诊疗过程中的人际互动、沟通与专业素养等方面进行评估[18]。本研究发现两组学员教学后的Mini-CEX成绩均显著高于教学前，而观察组相较于对照组的教学后考核评分更高，提示接受基于症状的思维导图联合CBL教学比参与传统的讲授式查房教学更能提升实习医生对急腹症的综合诊治能力。如果实习医生不能配合教学活动或将其视为负担会直接影响最终学习成绩，而我们在实践中发现两组学员均能很好适应各自的教学方法。所有参与教学研究的实习医师出科前认真完成了满意度问卷调查表的填写，结果证实其对于接受基于症状的思维导图联合CBL教学的认可度和学习兴趣更高，因此这种教学模式具有更好的临床推广前景。

综上所述，实习医生的临床带教是进行教学改革的重要环节，而选择合适的教学方法是培养高素质医学人才的关键。本研究发现将基于症状的思维导图联合CBL教学引入急诊外科作为急腹症实习带教的新模式，在多维度提高临床实践能力的同时调动了学员学习的积极性，在教学评价体系中获得了良好的反馈，值得在各地医院的临床实习带教中进行推广并实施。