经皮内窥镜下经椎间孔减压术治疗腰椎管狭窄症的疗效及其与术前CT影像学参数的相关性

黄广振，张春琪，牛小育

(郑州颐和医院骨三科，河南郑州 450000)

近年来，经皮内窥镜下腰椎减压术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)已成功应用于部分腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)[1-2]，然而其手术范围相对有限[3]，导致部分患者疗效欠佳。笔者分析认为，PELD减压效果不佳可能与手术对骨性结构所致狭窄的解除作用有限有关；此外，部分患者的椎管致压情况不同，软组织因素和骨质因素所致狭窄的比例并不一致。这些因素均可能对PELD手术的减压效果产生影响。为进一步证实这一推论，现回顾性分析2018年3个月～2020年9月采用PELD手术治疗的LSS患者85例，探讨术前椎管致压情况的CT影像学参数与手术疗效的相关性，为临床提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析，以2018年3个月～2020年9月于我科行PELD手术的85例LSS患，纳入标准：①单节段腰椎管狭窄，有单侧神经根症状，有间歇性跛行表现；②CT和MRI检查可见侧隐窝和/或椎间孔、中央椎管狭窄，或为混合性椎管狭窄；③术后3、6个月有定期随访记录。排除标准：①伴有腰椎不稳或滑脱；②仅为椎间盘突出所致的相关症状；③有节段间感染、肿瘤等病理变化。85例中，男47例，女38例；年龄为47～79岁，平均(63.8±7.5)岁；退变节段：L3-4节段7例，L4-5节段59例，L5-S1节段19例。

1.2 手术方法

患者俯卧位，局部浸润麻醉，在C型臂透视下，于后正中线旁开10～14 cm、沿上关节突顶点以20～40°与水平线夹角的倾角进针，使穿刺针进入下位椎体的上关节突内侧，针尖的正位处于关节突内侧缘、侧位处于椎间盘后缘。拔出内芯、插入导丝，取出穿刺针，沿导丝的皮肤穿刺点作0.8 cm左右小切口，逐级置入软组织扩张管，以环锯逐级磨除增生的关节突前外侧缘，置入工作套管，连接内窥镜系统(Joimax，德国)。探查椎管，内镜直视下将突出的髓核组织摘除干净，作纤维环皱缩成形及神经根管成形术；若存在侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄，将部分上关节突及增生的黄韧带等组织切除。术中见硬膜囊恢复自然搏动、神经根松弛，视为手术完成。撤出内镜系统，切口缝合一针。

1.3 观察指标

患者术前、术后即刻、术后3个月和6个月时，采用VAS评分对患者疼痛进行评价，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)进行功能障碍程度的评价[4]。

采用西门子64排螺旋CT进行术前椎管致压情况的影像学评估：①骨性椎管面积；②实际椎管面积；③骨性神经根管面积；④实际神经根管面积。椎管的软组织侵袭率=(骨性椎管面积-实际椎管面积)/骨性椎管面积×100%；神经根管的软组织侵袭率=(骨性神经根管面积-实际神经根管面积)/骨性神经根管面积×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

85例全部顺利完成PELD手术，与术前相比，术后即刻、术后3个月、6个月时的VAS评分和ODI指数均获显著改善，跛行距离也相较于术前显著增加(P<0.05)，见表1。

表1 85例患者术前和术后3个月、6个月的疗效指标

85例患者的术前CT影像学参数和术后6个月的VAS、ODI、跛行距离等指标改善值，见表2。Pearson相关性分析可见：术前的椎管软组织侵袭率与术后6个月VAS评分、ODI指数、跛行距离的改善情况，均呈正相关关系(r=0.437、0.228、0.582，P<0.05)；术前神经根管软组织侵袭率与术后6个月VAS评分、ODI指数、跛行距离的改善情况，均呈正相关关系(r=0.295、0.379、0.353，P<0.05)；骨性椎管面积与术后6个月VAS评分、跛行距离的改善情况，也均呈正相关关系(r=0.287、0.359，P<0.05)。见表3。

表2 85例患者的术前CT影像学资料和术后6个月的疗效指标改善值

表3 术前CT影像学资料与术后6个月疗效改善情况的相关性分析

3 讨论

目前，关于PELD在LSS的应用效果尚有不同的结论，但总体上持肯定态度[5-6]。本研究85例术后3、6个月的VAS评分、ODI指数和跛行距离等疗效指标均获得显著改善(P<0.05)，证实PELD手术治疗LSS的总体疗效满意。也有学者指出，采用孔镜对侧隐窝狭窄进行减压时，将增加出血量[7]。鲁齐林等[8]也指出，PELD治疗老年LSS患者的并发症风险较高，包括硬膜囊破裂、椎管内血肿、神经损伤、腰椎管狭窄症复发等。因此，选择合适的手术对象是获得手术成功的关键。

笔者认为，PELD的减压效果在一定程度上受到了致狭窄因素的影响，对于软组织因素致压者，内镜下较容易减压；对于骨性结构所致狭窄者，往往需借助环钻、镜下骨凿等器械进行减压，导致手术时间长、镜下操作难度增加，从而影响了预期效益。本研究结果证实，椎管、神经根管的软组织侵袭率与术后VAS、ODI和跛行距离的改善值之间，均呈显著的正相关关系(r=0.437、0.295；0.228、0.379；0.582、0.353)；该结果也佐证了该推论：对于软组织因素引起的椎管狭窄而言，PELD术后疗效更好。这可能是由于，软组织侵袭率越高则表明软组织因素所致狭窄的占比越高，术中面临切除骨性结构的操作越少，既减少了术后椎间不稳的风险，同时也可降低手术减压的难度，减少了术中硬膜囊膜裂、神经根损伤等并发症的发生风险。此外，骨性椎管面积与术后6个月VAS评分、跛行距离的改善情况，也均呈正相关关系(r=0.287、0.359，P<0.05)。分析其原因，骨性椎管面积越大，则椎管内的内镜可操作空间也相应较大，有利于更好地进行内镜下探查和减压操作，提高手术获益效果，并减少相关并发症的发生风险；从另一角度而言，骨性椎管面积越大，则软组织侵袭所致狭窄的占比也越高，对手术获益的相关机理与软组织侵袭率相一致。

笔者选择术前CT影像学参数作为椎管狭窄情况的评估工具，可操作性较好。研究表明，CT成像可准确地观察到椎管狭窄区域的边界[9]；有学者采用CT测量的L4和L5椎管直径，也均与既往尸体解剖中的测量值非常接近[9-11]。因此，采用CT影像学测量椎管的相关数据有较好的可信度。

综上所述，LSS患者行PELD手术可获得较好的疗效，其手术获益与术前的椎管、神经根管的软组织侵袭率呈正相关性。