两种不同方法治疗退行性腰椎管狭窄症的比较

姚晓东，李金泉，黄青松，徐皓，孙则干

(联勤保障部队第900医院骨科，福建福州 350025)

腰椎管狭窄症是临床常见的腰腿痛原因，既往的手术方式一般从后方进入，针对狭窄病因进行直接减压。但是传统手术方式难以避免以下弊端：对后方肌肉剥离损伤导致术后腰痛，大范围去除后方骨-韧带结构造成医源性不稳，进入椎管导致硬膜/神经根损伤等。近年来，以斜外侧入路腰椎椎体间融合术(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)为代表的侧方入路椎间融合术通过对后方结构的有效撑开，达到了间接减压的良好效果，且基本避免了后方入路手术带来的神经-骨-肌肉损伤的风险。本研究旨在以腰椎管狭窄症患者为对象，对比间接减压与直接减压治疗腰椎管狭窄症的疗效以及影像学指标，为临床决策提供有效证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年11月～2020年10月在我院接受手术治疗单节段腰椎管狭窄症患者73例，纳入标准：①确诊为退行性腰椎管狭窄症，经保守治疗6个月以上无效或效果不佳；②CT或MR上表现为轻中度腰椎管狭窄，或合并轻度腰椎滑脱、腰椎不稳定等；③单节段病变，病变节段位于L2-3～L4-5。排除标准：①重度腰椎管狭窄症需联合后路减压者；②存在脊柱感染性病变、脊柱肿瘤、先天性骨性椎管狭窄者；③既往有腹部手术史，或手术节段腹部血管鞘与腰大肌间隙消失者；④合并严重骨质疏松症，或伴严重基础疾病，如重度慢性阻塞性肺病、心脑血管疾病者。

根据减压方式分为两组：间接减压组(OLIF组)34例，采用OLIF手术，男14例，女20例；年龄41～76岁，平均(52.3±14.2)岁；手术节段：L2-33例，L3-410例，L4-521例。直接减压组(PLIF组)39例，采用后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，男16例，女23例；年龄44～78岁，平均(53.8±16.3)岁；手术节段：L2-33例，L3-412例，L4-524例。两组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

OLIF手术：患者全身麻醉，右侧卧位，右侧腰窝部垫高。C臂机透视下，标记手术节段间隙，在椎体前缘取约3～4 cm切口。钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，到达腹膜后间隙，钝性分离腹膜后脂肪及腰大肌间隙；显露责任椎间盘后，插入定位探针，C臂机透视下确定探针位置理想，暴露椎间盘，避免损伤静脉及交感神经丛。长刀切开责任椎间盘，清理髓核，松解对侧纤维环，刮除软骨终板。序贯使用融合器试模撑开椎间隙，将同种异体骨植入合适大小的融合器中，抗菌微乔吸收线捆扎后放置到责任间隙。植入融合器时慢慢从斜向45°转为垂直90°，C臂机透视确定融合器位置良好后，放置引流管，缝合切口。

PLIF手术：患者全身麻醉，俯卧位，腹部适度垫空，取6～8 cm后正中切口，沿棘突两侧行骨膜下剥离暴露，显露责任间隙。在C臂机透视定位下，植入椎弓根钉螺钉4枚，两侧放置预弯钛棒，旋紧螺栓固定。切除病变间隙上位椎体部分棘突及椎板，切除下位椎体上关节突部分内缘及黄韧带，暴露神经根，彻底减压；清除责任间隙髓核和软骨终板，植入1枚合适大小的已植自体骨融合器，探查无活动性出血，及神经根连续性完整，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

所有患者均获得术后3、6、12个月的定期随访。观察以下指标：①手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、住院天数；②术前及术后1 d、5 d血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)水平；③术前及术后7 d、3个月、12个月的疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disabilityindex,ODI)；④影像学指标：腰椎侧位X线片上测量椎间盘高度、手术节段前凸Cobb角。

1.4 统计学处理

2 结果

OLIF组手术时间显著低于PLIF组(P<0.05)；在术中出血量、术后卧床时间、住院时间及术后1～5 d的血清CK水平方面，OLIF组均显著低于PLIF组(P<0.05)，见表1和图1。两组术后VAS评分、ODI指数均较术前明显改善(P<0.05)，且OLIF组术后7 d及术后3个月改善程度较PLIF组更为明显(P< 0.05)，见表2。影像学显示，OLIF组术后椎间隙高度和手术责任节段腰椎前凸角均较术前显著增加，且均显著优于PLIF组(P<0.05)，见表3。

图1 两组患者术前、术后1 d、术后5 d的血清CK水平比较

表1 两组患者的围手术期指标比较

表2 两组临床疗效比较

表3 两组间术前、术后及随访期间的影像学评估

OLIF组术后出现4例并发症，包括股四头肌无力1例，大腿前外侧疼痛麻木2例，手术后 2个月内均获得缓解；融合器下沉1例，无症状，继续随访。PLIF组出现5例并发症，脑脊液漏1例，通过术中封堵、术后加压后脑脊液漏控制；术中神经根损伤2例，均应用激素、营养神经药物，1例在3个月内缓解，1例遗留小部分麻木症状；切口感染2例，应用抗生素后切口均愈合，未行清创。

3 讨论

传统后路PLIF手术是治疗腰椎管狭窄症的标准术式，术中大范围的肌肉软组织剥离暴露，对椎旁及腰椎神经根的刺激大，术后存在较明显的残余腰痛及神经根刺激症状[1]。因此，目前有较多的患者及医生倾向选择微创术式代替PLIF手术。

OLIF手术是新开展的脊柱融合微创技术， Silvestre等[2]在2012年开始报道，其入路从左腹部侧前方的肌肉间隙进入腹膜外间隙，通过钝性分离腹膜后血管鞘与腰大肌间隙到达责任椎间盘，建立工作通道，从而完成椎间盘清除、间隙撑开、融合，达到间接减压的目的。OLIF未破坏脊柱后方的椎旁肌及骨-韧带结构，术后较PLIF遗留腰背痛的发生率明显降低[3-4]。血清CK水平可在一定程度上反映手术中肌肉损伤情况[5]，本研究中，OLIF组术后CK水平显著低于PLIF组，且更快恢复正常水平(图1)，提示OLIF手术对肌肉的损伤程度更小，与范顺武教授[6]的报道基本一致。OLIF术式中的椎间融合器因其高度更高、型号更大，具有间隙撑开、滑脱复位等作用，通过复位皱褶的黄韧带、椎间孔的撑开，在不进入椎管的情况下，依然能取得满意的间接减压效果[7].本研究中，两组术后腰痛VAS、腿痛VAS评分及ODI指数均较术前明显改善(表2)，其中OLIF组术后7 d及术后3个月改善程度较PLIF组更为明显(P< 0.05)，提示OLIF手术近期疗效更为显著[8-9]。OLIF组平均住院时间和卧床时间均较PLIF组明显缩短(表1)，提示OLIF组术后能快速康复。

此外，因OLIF椎间融合器的特殊性，还具有恢复脊柱局部冠状面矢状面力线、增加椎管容积、增加融合器与骨性终板的接触面积、提高融合率等优势[7]。Fujibayashi等[10]采用MRI测量发现，OLIF术后的椎管面积较术前平均增加了35%。Malham 等[11]发现，OLIF术后患者的椎间孔面积增加了25%～66%、责任间隙高度较术前增加了42%～89%、责任节段椎管面积较术前增加了30%～43%。本研究OLIF组病例仅测量了椎间盘高度的改变，结果提示有明显改善。OLIF椎间融合器其特殊的设计属性，使其在冠状面保持前宽后窄的特点，植入椎间隙后，一方面可通过撑开技术恢复椎间高度，同时亦能恢复手术节段的腰椎前凸角。Ohtori等[12]通过OLIF术式治疗腰椎退变性侧弯发现，通过增加节段角度、恢复腰椎生理性前凸，可使矢状位力线接近或重新达到平衡，平均每个节段前凸矫正6～10°。本研究中，OLIF组术后手术节段前凸角也均有明显改善(见表3)。

本研究中，两组间的并发症发生率差异无统计学意义。OLIF组的并发症主要表现在术中对股神经的牵拉，导致的股四头肌无力及皮肤感觉异常；针对该问题，手术时应注意肌肉血管间隙的暴露，做大直视下操作；尽可能避免过度牵拉腰大肌，同时术中应用神经电生理监护仪，避免股神经损伤。

本研究病例数量较少，随访时间较短，影像学评估指标不全面，还需要系统、前瞻性研究以及中、长期随访进一步验证间接减压OLIF技术治疗腰椎管狭窄症的疗效。