椎管内神经鞘瘤的临床及病理学特征分析

李殿炜，刘劲松，李梅，李娟，代键

(六安市人民医院，安徽六安 237000)

椎管内神经鞘瘤属于神经源性肿瘤，文献报道其发病率占所有椎管内肿瘤的25%以上[1]。目前，椎管内神经鞘瘤的相关研究主要集中于影像学表现、手术治疗和预后转归方面，而关于本病的临床及病理学分析却少见文献报道。为此，本研究回顾性分析我院2016年1月～2021年12月收治的21例椎管内神经鞘瘤患者资料并复习相关文献，总结其临床表现、预后转归，以及组织病理形态和免疫表型等特征，以进一步提高临床对此类肿瘤的认识。现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

21例中，男10例，女11例；年龄34～72岁，平均(56.14±10.89)岁；临床表现：感觉障碍9例，运动障碍6例，疼痛18例；McCormick脊髓功能分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级9例，Ⅲ级2例，Ⅳ级0例；病程2～47个月之间，平均(19.3±5.4)个月。

所有患者均接受MRI检查，肿瘤位于颈段5例，胸段6例，胸腰段3例，腰段7例；20例肿瘤单发、1例肿瘤2枚，均位于髓外硬膜下位置，其边界清晰、为类圆形或圆形结节灶。

1.2 手术治疗

所有患者均接受后正中入路显微外科手术，术中根据肿瘤的体积与部位酌情选择半椎板或全椎板切除术，术中采用磨钻或超声骨刀将椎板、棘突切开或直接咬除；若肿瘤偏于一侧且体积较小，以肿瘤部位为中心作部分椎板咬除即可。暴露肿瘤位置后，在显微镜下将硬脊膜和蛛网膜打开，将包膜完整、体积较小的肿瘤完整切除并将载瘤神经离断即可；若肿瘤体积较大，可先作囊内分块切除，而后将载瘤神经和供血血管离断，再完整切除。21例术中作全椎板切除16例、半椎板切除1例、椎板成形术4例；肿瘤全切20例，部分切除1例。

1.3 病理学检查

术中切除的肿瘤组织，以10%福尔马林固定，并作常规脱水-包埋等处理后，以3 μm厚度H-E切片，作光学显微镜检查，重点观察肿瘤细胞的形状、排列形态，细胞异形化和区域分布等。采用Envision两步法作免疫组化染色，所采用Vimentin、SOX-10、S-100、SMA、Ki-67等均购自Dako公司。采用DAB显色，按说明书步骤开展实验。

1.4 术后随访

所有患者均于术后随访6～70个月，观察其术后临床症状改善情况，以及术后的McCormick脊髓功能分级。

2 结果

2.1 临床特征分析

①性别特征：男女比例为10:11，性别差异不明显；②年龄分布：年龄34～72岁之间，但未见高峰发病年龄；③临床表现：以疼痛为最(18例，占比85.7%)，其次为感觉障碍(9例，占比42.9%)和运动障碍(6例，占比28.6%)；④发病位置：无明显的集中部位，颈段、胸段、腰段和胸腰段均存在分布；⑤病程特点：其病程较长，平均可达到(19.3±5.4)个月，未见急性起病者。⑥影像学特点：MRI检查见肿瘤多数为单发，且边界清晰、以圆形和类圆形结节灶多见；在T1WI中可见稍低信号或等信号，T2WI可见稍高信号或等信号，增强扫描中可见肿瘤均匀或不均匀强化特征。

2.2 病理学特征

①瘤体外观：瘤体多为圆形或卵圆形，最大直径0.5-2.8 cm；多数瘤体包膜完整(15例)，少见灰白色碎组织(6例)；切面以灰白色为主(16例)，灰红色(3例)和灰黄色(2例)少见；肿瘤多为中等质地(10例)，其次以质韧或稍韧多见(8例)，少见质软(2例)和质脆(1例)；4例瘤体有出血(图1B)。②镜下特征：肿瘤细胞呈梭形或短梭形，呈交错排列(图1A)、或栅栏状、旋涡状排列，多见有疏松区域，常见微囊形成。③免疫组化检查：Vimentin(+)9例，SOX-10(+)5例，S-100(+)13例，SMA血管壁(+)2例，散在Ki-67(+)13例(均为1%～10%之间，仅1例20%、嘱密切随访)，见图1C-F。

图1 椎管内神经鞘瘤的病理学特征(A：富于细胞性神经鞘瘤由致密的梭形细胞交织状排列组成；B：肿瘤内出血、坏死及囊性变；C：部分肿瘤细胞Ki-67增殖指数增高；D：肿瘤细胞SOX-10蛋白阳性；E-F：肿瘤细胞S-100蛋白阳性)

2.3 治疗转归

所有患者临床诊断均为良性肿瘤，术后疼痛、感觉障碍和运动障碍均显著减轻或消失；截止末次随访，McCormick脊髓功能分级改善为Ⅰ级19例，Ⅱ级2例，Ⅲ级0例，Ⅳ级0例；无死亡患者。

3 讨论

3.1 椎管内神经鞘瘤的临床特征和治疗转归

①性别方面：文献报道本病的性别差异不大，发病的性别倾向并不明显[1-3]。本组21例中，男性稍少于女性，均未见明显的流行病学特征。②年龄方面：此类肿瘤在20～60岁均为多见，无明显的集中发病年龄。本组年龄在34～72岁之间，平均56.14岁，相对集中在50～70岁之间。③临床表现和发病位置：本病一般以腰背痛或神经根痛为首发症状，疼痛为主18例，占比达85.7%，与Halvorsen等[4]报道的神经根痛69%、局部疼痛68%的比例相近。感觉或运动障碍也是椎管内神经鞘瘤的常见症状，邹飞等[5]的报道显示，患者感觉障碍占比28.2%，运动障碍占比25.6%，与本组的42.9%和28.6%相对一致。椎管内神经鞘瘤在颈段、胸段、胸腰段和下腰段均可发生，本组腰段7例，胸段6例，颈段5例，胸腰段3例，与文献报道相对一致[6]。应注意的是，椎管内神经鞘瘤压迫神经根和脊髓所产生的根性痛、肢体麻木和肌力减退等症状，与椎间盘突出所致的相关症状容易混淆，常可引起误诊。对于诊断为椎间盘突出而手术失败者，临床应考虑椎管内神经鞘瘤的可能性。

本病一经确诊，一般主张尽早手术，争取完整切除肿瘤、解除脊髓神经压迫症状，恢复脊髓和神经功能，多数患者术后可恢复良好[7]。术中不应过于追求完整切除，以显微技术、尽量避免伤及脊髓神经为要旨。本组所有患者均顺利完成显微镜下肿瘤切除术，术后疼痛、感觉障碍和运动障碍均显著减轻或消失，症状改善明显。脊髓功能方面，McCormick分级由术前的Ⅰ级10例、Ⅱ级9例、Ⅲ级2例，改善为Ⅰ级19例、Ⅱ级2例，提示疗效较好。

3.2 椎管内神经鞘瘤的病理学特征

病理学上，其瘤体多见于圆形或卵圆形，直径多见于0.5～10 cm[8-9]，切面多见灰白或灰黄色。本组21例的最大直径在0.5～2.8 cm之间，切面以灰白色多见(17例，占比77.3%)；4例瘤体较大，存在出血现象。镜下特征方面，神经鞘瘤的细胞多见于梭形、短梭形[8]或长梭形，呈束状、栅栏状或旋涡状排列[8-9]。本组21例的肿瘤细胞呈梭形或短梭形，其形态和排列方式均与上述文献报道相同。

免疫组化检查显示，椎管内神经鞘瘤的肿瘤细胞可表达SOX-10、S-100、Vimentin和SMA血管壁、Ki-67等指标阳性。研究显示，SOX-10在神经鞘瘤和其他肿瘤的鉴别诊断中具有较高的敏感度和特异度，其诊断神经鞘瘤的敏感度达到97%、特异度为100%[10]。本组21例中，SOX-10(+)5例，均确诊为神经鞘瘤。S-100为Ca2+结合蛋白家族，几乎100%高表达于神经瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤和颗粒细胞肿瘤[11]；但S-100在较多的正常组织中也有表达，因此其鉴别诊断神经系统肿瘤的特异度低于SOX-10[10-11]。本组中，S-100(+)13例。Vimentin蛋白属于间质表型相关蛋白，研究表明，Vimentin表达水平升高可增加肿瘤的恶性程度和侵袭力，促使细胞生长和增殖[12]，既往报-道在良性与恶性神经鞘瘤中均有表达[13]。本组21例中，Vimentin(+)9例，但临床诊断均为良性肿瘤，提示该指标对神经鞘瘤良恶性的鉴别诊断能力较弱。Ki-67为核蛋白，其阳性表达越高则提示肿瘤的恶性程度越高[14]。椎管内神经鞘瘤多属良性肿瘤，本组中Ki-67(+)13例，指数在1%～10%之间，仅1例为20%。

椎管内神经鞘瘤常需与下述肿瘤进行病理鉴别：①星形细胞瘤：其肿瘤细胞可见星状突起，S-100一般为(-)。②血管肿瘤：椎管内神经鞘瘤的肿瘤退变区常见继发性血管增生甚或血栓，因此易与血管肿瘤混淆。但神经鞘瘤为边界清晰且包膜完整，免疫组化可见S-100和SOX-10阳性，易于鉴别。③恶性黑色素瘤：椎管内多见转移性恶性黑色素瘤，原发性少见，其免疫组化中也可见S-100和SOX-10阳性[15]。在鉴别诊断时，需注意结合MRI等影像检查、临床病史和Melan-A等特异性标志物检查。④椎管内脊膜瘤：神经鞘瘤与脊膜瘤在椎管内的影像特征多有相似处，且病理形态上也多有雷同，但脊膜瘤的细胞排列无栅栏状，且免疫组化中常见EMA(+)，这一点有助于鉴别诊断。