全可视化脊柱内镜辅助动力磨钻经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症的近期疗效

张国强，杨雍，谢学虎，刘宁

(首都医科大学附属北京友谊医院骨科脊柱外科，北京 101199)

腰椎间盘突出症( lumbar disc herniation, LDH) 是临床上较为常见的腰椎退行性病变，近年来, 经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术(Percutaneous endoscopic lumbardiscectomy,PELD)逐渐成为治疗LDH的重要微创术式，具有手术时间短、出血量少、对软组织损伤小、患者康复快的优点[1]。在脊柱内镜手术的入路方案中, 常见经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)两种[2]。本研究选择我院收治的52例LDH患者作为研究对象，结合PEID技术，采用全可视化脊柱内镜辅助动力磨钻以外科理念治疗LDH，分析其近期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2019年6月～2020年12月收入本院脊柱外科的52例LDH患者作为研究对象，突出类型：中央型46例, 旁中央型6例；男26例，女26例；年龄平均16～74岁，平均(45.31±13.64)岁；体质量指数平均20.11～25.55 kg/m2，平均(23.45±1.377)kg/m2；随访时间13～28个月，平均(21.21±5.035)个月；突出节段：L4-513例，L5-S139例。本研究已通过伦理审查，免知情同意。

纳入标准：①经影像学诊断确诊为单节段LDH；②中央型或旁中央型突出；③保守治疗3个月以上,疗效不显著；④伴或不伴椎间盘钙化，未出现严重骨化；⑤术后随访资料完整。排除标准：①症状、体征与影像学表现不一致；②复发型LDH；③多节段LDH；④椎间孔型及极外侧型椎间盘突出；⑤合并腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎感染、腰椎肿瘤、精神障碍等。

1.2 手术方法

所有患者均接受全可视化脊柱内镜辅助镜下动力磨钻经椎板间入路椎间盘髓核摘除术，采用全身麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾，在C臂机透视下对腰椎椎板间隙进行定位，并在体表正位进行投影，选择手术节段椎弓根内缘连线与下位椎体后上角交点为穿刺点，垂直置入穿刺针至黄韧带或椎板背侧，将针芯拔出，置入导丝，然后皮肤作8 mm左右切口，建立软组织通道，置入工作套管，再次使用C型臂机透视确认工作套管位置，置入脊柱内镜(图1a、1b)。动力磨钻先磨除部分上位椎板及下关节突内缘部分骨质，再磨除上关节突内缘及下位椎板上缘部分骨质，直至黄韧带外侧缘松弛，咬除部分黄韧带，显露行走根及硬膜外缘(图1c～e)，自行走根外侧旋转工作套筒向内显露突出的髓核组织，使用髓核钳将突出物取出，射频电极止血，将纤维环皱缩成形，探查无髓核组织遗留，行走根及硬膜囊搏动和充盈良好(图1f～i)。将工作套管拔除，缝合切口并覆盖敷料。术后常规止痛、脱水、营养神经治疗，观察神经功能改善情况。术后24 h内绝对卧床休息，术后1 d佩戴腰围下地活动。术后3个月内均需佩戴腰围活动，指导患者腰背肌及下肢功能锻炼，定期复查。典型病例手术前后资料见图2。

图1 手术操作步骤。a、b：腰椎正侧位X线透视工作套管位置良好；c：动力磨钻行患侧椎板间隙扩大开窗；d：自上关节突内缘显露黄韧带止点；e：咬除部分黄韧带，显露行走根及硬膜外缘；f：旋转工作套管，自神经根外缘向内显露突出的髓核组织；g：髓核钳摘除突出的髓核组织；h：探查神经根松弛，无髓核遗留；i：术中取出的髓核组织。

图2 患者女性，腰椎间盘突出症(L5-S1，左侧旁中央型)。a～d：术前腰椎CT、腰椎MRI示L5-S1椎间盘向左侧突出，S1神经根及硬膜囊受压；e～h：术后3个月腰椎CT、腰椎MRI示突出的椎间盘组织消失，左侧S1神经根及硬膜囊压迫被解除；i、j：术前、术后3个月腰椎正位X线片对比，箭头示术后L5-S1左侧椎板间隙增大；k、l：术前、术后3个月腰椎CT三维重建对比，箭头示术后L5-S1左侧椎板间骨窗增大。

手术器械采用德国Joimax全可视化椎间孔镜手术系统(TESSYS© Isee)操作。(上海懋煜医疗(集团)有限公司)。

1.3 观察指标

①记录患者手术时间(置管+镜下操作)、切口长度、术后下地时间、术后住院天数、术后并发症情况。②术前、术后3个月、6个月、12个月(或末次随访时)，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价其腰腿疼痛情况；采用Oswestry功能障碍指数( Oswestry disability index, ODI)[3]对患者的腰腿功能和腰椎改善情况进行调查。③术后12个月(或末次随访时)，参照改良MacNab标准[4]进行疗效评定，优：临床症状完全消失，恢复正常生活和工作；良：仍伴有轻微症状，活动虽然出现轻度受限，但正常生活和工作无影响；可：临床症状减轻，活动受限，对正常的生活工作造成一定影响；差：病情未见好转甚至出现恶化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

52例均顺利完成手术，手术时间90～240min，平均(151.54±37.58)min；切口长度平均(10.04±0.91)mm，术后下地活动时间平均(1.42±1.24)d；住院时间6～7d，平均(6.75±0.44)d；切口愈合时间平均(13.42±0.72)d。患者均获得随访，随访时间平均21.21 (13～28)个月。1例术后单侧下肢肌力下降，保守治疗6个月后改善；1例术后出现责任节段以下双下肢麻木，保守治疗3个月后症状好转。

2.2 随访结果

与术前相比，所有患者术后第3个月、6个月、12 个月(或末次随访) 时的腰腿疼痛VAS评分、ODI指数均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后12个月(或末次随访)采用 MacNab标准进行疗效评定：优40例，良6例，可4例，差2例，优良率88.46% (46/52)。

表1 手术前后及各次随访VAS(腰、腿)、ODI指数变化

3 讨论

LDH的传统开放性手术采用经后路部分椎板和小关节突切除，能够充分显露椎间孔和椎间盘，疗效确切，但会导致一侧小关节破坏，可能加重腰椎失稳和退变。此外，腰椎后路切口比较大，会对椎旁肌肉进行剥离，出血比较多，术后易出现粘连，在显露神经根及硬膜囊的过程中，也易引起神经损伤、脑脊液漏等危害[5]。另外，PETD存在局限性，如椎间孔、椎弓根骨性结构的界限和出口神经根会限制手术的操作空间以及对于脱出髓核组织的切除。而且，高髂嵴以及较小的骨盆及脊柱的夹角阻挡了下腰椎(L4-5或L5-S1)节段的置管操作通路，并且术中透视辐射较多[6-8]。近年来，一种操作通道仅有4.2 mm的完全内镜被设计用来弥补经椎间孔内镜技术的上述缺陷[9]。该系统配有镜下可屈式射频、刨刀和磨钻，在25°内镜直视与低压液体持续灌注下，采用经椎板间后入路完成腰椎间盘摘除。与传统开放手术相比，PEID手术具有安全系数高、创伤小、愈合快、效果好的优点[10]。

Ruetten等[2]采用经皮完全内窥镜监视下切开黄韧带、经走行神经根外侧(肩路)进入椎管内摘除脱出椎间盘组织的手术技术，明显提高了手术的安全性，优良率达92%。Kim等[11]对LDH患者进行后路经椎间孔镜下髓核摘除术治疗，术后成功率与传统开放手术相比，无明显差异。笔者对52例患者进行术后短期随访，手术优良率达到88.46%，这与Rutten教授的手术优良率相似。笔者发现，患者术后3个月、术后6个月、末次随访时，腰腿疼痛VAS评分ODI指数均较术前明显降低；表1可见，术后3个月、术后6个月时，腿痛VAS评分均比腰痛VAS评分改善更大，说明手术对下肢神经根性症状改善比对腰痛改善更明显，但随着时间的推移，在术后12个月(或末次随访)时，腿痛VAS评分与腰痛VAS评分则趋于平稳。

解剖学研究发现，腰椎各神经根从硬膜囊的发出点也不尽相同：在新鲜尸体中，L1-L4神经根均起自相应椎间盘平面的下方。12.5%的L5根起自L4-L5椎间盘上方，25%则起自 L4-L5椎间盘平面，62.5%低于L4-L5椎间盘；75%的S1神经根起自L5-S1椎间盘平面以上，25%起自L5-S1椎间盘平面[12]。李振宙[13]认为，在L5-S1节段，从腋路和肩路两种入路均可对椎间盘内游离、松动髓核组织进行摘除。然而，神经根发出点的位置决定了L1-L4节段椎间盘突出不适合从行走根腋下入路，比如仅12.5%的L4-5节段可能适合选择腋下入路。所以，笔者认为，选择从行走神经根的外侧入路更符合解剖学结构，也更安全，这与Ruetten等[2]的观点相同。

PEID技术在治疗L5-S1节段腰椎间盘突出、腰椎中央管狭窄和高度游离椎间盘突出方面，有空间上的优势[14]。然而，当使用椎板间入路时，由于椎板间窗和椎间隙之间的不同水平，椎间盘内髓核组织的切除经常受到限制[2]。而且，不同患者的L5-S1椎板间隙在解剖上并不相同，椎板间隙的空间也并非足够宽大，镜下动力磨钻的使用可以在全可视化脊柱内镜直视下磨除少量骨质，以增大、增宽椎板间隙的骨窗，这使得椎板间入路的可操作性明显提高。另外，穿刺点选在责任节段患侧椎弓根内缘的连线与椎间隙平分线交点，可以确保手术入路更精确地位于走行根的外侧，这样更符合脊柱外科医生的操作习惯。对于腰椎其他节段，如L4-5等，则需要磨除稍多的骨质，以“创造”一个适合的骨窗，便于工作套筒顺利置入，操作自神经根外侧，由外向内寻找突出的髓核组织，直视下切除。若髓核向上或者向下突出，向头侧或者尾侧游移，可预先设计出髓核组织在椎板上的“投影区”，磨出匹配的骨窗，便于术中取出游移的髓核组织，防止遗留。值得注意的是，腰椎关节突关节的磨除不应超过关节面的1/2，以防止术后引起关节突关节的不稳定，从而引起“医源性腰椎不稳”；同时，上位椎体的峡部也应予以保留，以防止峡部因骨质破坏过多而造成“医源性峡部裂”而引起腰椎不稳。

目前国内外脊柱外科医生采用PIED术式，切开黄韧带(破黄)的方式包括：采用工作套筒旋转切开黄韧带、采用蓝钳切开黄韧带、采用环锯切开黄韧带、采用髓核钳或椎板咬钳咬开黄韧带等。笔者采用镜下动力磨钻辅助，先磨开骨窗，然后自上关节突内缘，找到松弛的黄韧带外界，咬除部分黄韧带外缘，显露行走神经根及硬膜，工作套筒自神经根及硬膜的外侧旋转向内侧及背侧推开神经根及硬膜，显露突出的椎间盘髓核组织，直视下予以切除。此方法自中央椎管外缘操作，可以避免套筒直接旋转挤压黄韧带，压力传导至椎管造成神经根和硬膜的损伤；也可以避免蓝钳、环锯、髓核钳或椎板咬钳等锐器的直接切咬造成神经根和硬膜的损伤。

Choi等[15]报道经皮椎板间入路内镜下手术后的并发症高达25.4%。常见并发症为术后感觉异常、术后增生黄韧带残留、硬脊膜撕裂、血肿形成、术后椎间隙感染等。本组1例患者术后单侧下肢肌力减弱，手术节段为L4-5，考虑为术中工作套筒旋转、牵拉，分离神经根粘连而造成神经根损伤，经过康复锻炼及营养神经治疗，术后6个月症状改善。另外1例L5-S1节段中央型椎间盘突出，术后出现责任节段以下双下肢麻木，保守治疗3个月后症状好转，考虑与手术时间过长，对神经牵拉损伤有关。所以，对于双侧症状的患者，应该选择症状重的一侧入路，对侧减压要掌握适度，避免神经根长时间牵拉而造成不可逆的损伤。

全可视化脊柱内镜下辅助动力磨钻经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症的优点：①外科理念。手术入路与传统后路减压手术解剖标识一致，符合脊柱外科医师操作习惯。②定位精准。术前透视，体表定位，精准穿刺、置管。③骨损伤少。与传统减压固定融合手术相比，此术式对腰椎骨性结构破坏少，最大程度保留了手术节段的腰椎活动度。④视野清晰。全可视化内镜下解剖结构清晰，操作几乎无盲区。⑤出血少。辅助镜下动力磨钻，高速磨钻6000转/min，可以减少骨面出血。⑥更安全。自行走根外侧向内显露椎间盘，符合外科手术理念，不需要刻意区分神经根的肩上和腋下，避免误判引起神经损伤。缺点：①双侧症状者行单侧入路减压治疗手术的要求较高，故更适用于单侧神经根症状者。②术中使用高速磨钻进行骨性磨除时，有损伤神经根、硬膜囊的风险。③术中辅助镜下磨钻磨除关节突过多，可能导致术后发生腰椎不稳。④较高节段的腰椎间盘突出，如L1-2、L2-3，此术式并非最佳方案。⑤手术时间相对较长，镜下磨钻开窗效率并不高，需要配备大通道及大直径镜下动力磨钻以提高开窗效率。

综上所述，经皮全可视化脊柱内镜下辅助动力磨钻经椎板间入路治疗LDH的近期疗效满意，手术相对安全、微创，并发症少且患者康复快。