门诊抗菌药物处方中不合理用药情况分析

斌 兰

（首都医科大学石景山教学医院<北京市石景山医院>药剂科 北京 100043）

抗菌药物是临床应用频率最高、应用范围最广的一种药物。但是，随着临床医疗水平的不断提高，抗菌药物更新换代速度的加快，抗菌药物不合理应用现象已经成为临床主要存在的问题，降低了抗菌药物的实际应用价值，增加了患者疾病的治疗难度，导致大量医疗资源浪费，增加医疗治疗压力。为改善这种情况，国家陆续制定了多种抗菌药物的应用管理制度与技术规范，并出台了相应的抗菌药物处方审核制度，主张医疗机构积极学习国家颁布的各项政策，积极加强对医院内部抗菌药物临床应用的监督与管理，促使临床合理应用抗菌药物，减少抗菌药物应用不合理现象，减少耐药菌株的出现，提升医疗质量与医疗安全。基于此，本文主要通过选取首都医科大学石景山教学医院2020 年1 月—12 月开出的门诊抗菌药处方共12 114 份门诊抗菌药处方进行研究，观察其中的不合理处方发生率，明确抗菌药物在临床中的不合理应用情况，具体内容报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学石景山教学医院2020 年1 月—12 月开出的门诊抗菌药处方共12 114 份门诊抗菌药处方展开分析。审核所有处方并填写相关审核资料，记录内容囊括科室、患者年龄、患者性别、开出日期与审核时间、处方医师、处方类型等等，还需记录相应的审核内容，包括用药适应证以及处方前记等。填写完毕后进行整理，然后进行统计学分析。处方审核标准是《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》以及《抗菌药物临床应用管理办法》。

纳入标准：①均为我院门诊抗菌药物处方；②处方内容完整。排除标准：处方不完整或损毁。

1.2 方法

根据药物说明书《新编药物学》《关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知》《医院处方点评管理规范（试行）》等相关内容对我院门诊抗菌药物处方进行点评，分析出其中存在的不合理处方，并探讨发生不合理处方的原因，归纳不同科室对抗菌药物不合理应用情况。

1.3 观察指标

分析我院门诊抗菌药物处方中不合理处方使用情况，包括用法用量不适宜、给药途径与剂型不适宜、处方用药与临床诊断不相符、遴选药物不合理、无指征滥用抗菌药物以及存在潜在意义药物互相作用；对不合理处方审核和点评结果进行分析，主要评估指标包括超常处方、不规范处方、用药不适宜处方，计算总不合理情况。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 门诊抗菌药物处方中的不合理处方情况

12 114 份门诊抗菌药物处方中有101 份处方属于不合理处方，不合理用药率为0.83%。具体情况如下，用法、剂量不适宜率显著高于给药途径与剂型不适宜率、处方用药和临床诊断不相符率、遴选药不合理率、无指征滥用抗菌药物率、存在潜在意义药物互相作用率。其中以前三项占比最高，达74.26%，见表1。

表1 门诊抗菌药物处方中不合理处方构成情况

2.2 不合理处方审核和点评结果的比较

处方审核、处方点评对比结果显示，处方审核总不合理情况发生率少于处方点评，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 不合理处方审核和点评结果对比[n（%）]

3.讨论

因为抗菌药物的广泛性与高频率应用特点，抗菌药物的合理应用、安全应用成为临床重点关注内容。随着抗菌药物不合理应用导致的后果暴露出来，耐药菌株的逐年增多，如何改善抗菌药物的合理应用，提升医疗服务质量，保障医疗服务安全成为临床重点研究问题。

抗菌药物滥用不仅仅会对临床治疗效果产生严重影响，还会直接导致严重细菌耐药现象发生，继而导致原本对该类细菌感染有效的抗菌药物治疗失效，导致患者的医疗和生活费用增加，继而加大细菌感染疾病的诊断和治疗工作难度，最后诱发多种严重并发症，危害患者的生命安全。为改善细菌耐药现象，明确抗菌药物不合理应用现状非常有必要。因此需抽取各个科室一定数量的抗菌处方，进行审核，以能明确医院各个科室的抗菌药物用药情况，了解不同科室、不同医师的抗菌药物应用能力，继而为医师提供对应培训，强化其抗菌药物应用能力，从而改进医院的抗菌药物应用合理性。

通过对门诊抗菌药物使用情况进行分析，发现门诊抗菌药物使用情况主要包括药物用法不当、无适应证用药、药物使用剂量不足、溶剂使用不当、抗生素与微生态药物合用、繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂的结合。（1）药物用法不当：典型头孢菌素类、克林霉素类药物等均为时间依赖性抗菌药物，这些抗菌药物的杀菌作用比较强，但是其杀菌效果主要由血药浓度决定。此类抗菌药物没有抗菌后效应，抗菌原则是缩短时间间隔，但是并不需要将每次抗菌药物的使用量不断增大，患者每日用药总量可分为多次给予。这类药物的使用会增加患者的血药浓度，且可能存在剂量过大等情况，因为如果不能有效维持血药浓度，则会影响到患者的抗菌效果，甚至会导致热源反应以及耐药性增加，提升药物不良反应发生风险。（2）无适应证用药：流行病调查显示，80%左右的上呼吸道感染属于病毒感染，部分医生一发现患者有喷嚏等症状就给予患者抗菌药物治疗，这是一种错误的治疗方法，原因在于抗菌药物并不具备“抗病毒”功效。二联用药过程中通常会将抗菌药物联合应用抗病毒药物，这种用药方式也会引起患者发生病毒感染加剧、过敏反应等不良反应。糖尿病、高血压以及冠心病无感染指征，可应用头孢丙烯等抗菌药物，但是对于一些感染性疾病，如果患者并没有明显的细菌感染，仍然需要联合应用抗菌药物与抗感染药物的应用，这也是无适应证用药的主要原因。（3）药物使用剂量不足：药物使用剂量不足就会影响到患者的治疗效果，也会延长患者的治疗时间，增加患者经济成本，在这一过程中，容易导致细菌处于“假死”状态，增加细菌耐药性。临床门诊应用的抗菌药物多数为3 次/d，但是部分处方中开具的使用频率为1 ～2 次/d，用药时间较短，不能获得良好的治疗效果，甚至会增加药物的耐药性。除了药物使用剂量不足之外，重复用药也属于不合理用药情况，如阿莫西林联合应用青霉素钠，这两种药物都属于青霉素类药物，抗菌谱相同，如果二者联合应用不但不会增加患者的治疗效果，还可能增加药物毒性作用，因此需要予以重视。（4）溶剂使用不当：如果处方医生选择溶剂不当，抗菌注射剂的理化性质会因其理化性质（如pH 值、氯离子等）的影响而发生变化，导致水解、浑浊、沉淀、降解，不仅会降低疾病治疗效果，严重情况下会对患者机体健康产生消极影响，如血管血栓形成、疾病恶化等，甚至直接危及生命健康。例如，门诊处方显示静脉滴注0.9%氯化钠注射液100 mL+甲磺酸培氟沙星0.4 g。临床研究结果显示，含有氯离子的注射液、甲磺酸培氟沙星混合后，会产生白色混浊或沉淀，因此葡萄糖氯化钠注射液、O.9%氯化钠注射液等含有氯离子的注射液不能用作溶剂，针对以上状况，临床建议使用5%葡萄糖注射液。（5）抗生素与微生态药物合用：临床研究结果显示，大多数微生物对抗生素敏感，临床应注意避免同时使用、如果需要联合使用，需将最佳给药时间控制为间隔2 ～3 h 服用，以避免影响微生态药物的使用。除此之外，最好选择地衣芽孢杆菌制剂等耐抗生素的微生态药物，以及红霉素和阿奇霉素等细菌的耐抗生素药物，不适合使用环丙沙星、四环素等敏感抗生素。联合使用抗生素的目的是扩大抗菌范围，发挥协同作用，防止耐药性，减少毒副作用，延迟或减少感染，进而提升疾病治疗效果。但是，也可能有副作用，常见包括毒性增加、药理拮抗。（6）繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂的结合：相关研究显示，二者联合应用后，繁殖期杀菌剂能与转肽酶结合，成细菌细胞壁黏蛋白，进而实现抑制氨基酸的交叉连接的作用，影响细胞壁黏蛋白合成。速效抑菌剂可以加速细菌细胞壁的合成，促进细菌细胞壁黏蛋白对氨基酸的提取，与前者正好相反。此外，在静止期，杀菌剂对细菌的作用很小或没有，而在繁殖期，且对细菌的作用较强。临床研究结果显示，速效抑菌剂能使细菌从繁殖期进入静止期，迅速抑制细菌蛋白质的合成，进而降低杀菌剂在繁殖期的抗菌效果。例如，静脉注射青霉素（繁殖期的杀菌剂），随后给予患者注射克林霉素（速效抑菌剂）。联合使用可以降低青霉素的效力。因此，为有效避免上述状况，临床建议在两种药物之间添加5%葡萄糖250 mL 葡萄糖注射液。

本文结果显示，用法、剂量不适宜；给药途径与剂型不适宜；处方用药和临床诊断不相符率等是发生频率较高的不合理用药现象。常见案例包括：（1）部分医师不严格按照说明书，不遵循药物的半衰期，增加用药频次，导致患者日用量增加，长期应用易蓄积增加不良反应.（2）很多抗菌药物同时具有多种剂型，医生开出处方时往往容易混淆药物剂型，继而导致用药不合理，部分药物对给药途径有明确要求，譬如口服缓释制剂是一种口服用药后可长时间在人体内释放药物，维持药效的药物，药物释放速度相对缓慢，所以血药浓度峰谷波动较小，可避免毒副作用的发生，但医师往往会将这一类药物和普通制剂混合，继而导致用药不合理.（3）部分医师用药时，未详细回顾患者的诊断结果，而是常规应用抗菌药物，继而导致用药缺乏针对性与有效性，而且不能保障用药安全性。（4）无感染指征用抗菌药物现象应高度重视，如诊断为发热，反流性食管炎，医生处方用左氧氟沙星片，发热原因有多种，也可能是病毒感染；而反流性食管炎通常PPI 是首选药物，可用药物还有H2 受体拮抗剂、促胃动力药、黏膜保护剂，此属滥用抗菌药物处方。

综上所述，门诊不合理抗生素使用情况仍然存在，临床药师需要在实践中继续学习，不断强化药师干预的管理技能，明确门诊抗菌药物处方在临床治疗中的不合理使用现象，加强对处方的审核，积极整改，充分发挥自己的专业水平，避免用药失误，提高用药安全，为患者提供更好的服务。