高能量激光联合标准物理疗法治疗肩峰下撞击综合征的效果观察

丁浩文，张 一（通信作者），袁晓芳，谢逸武，卢 浩

（江苏省常州市第一人民医院康复科 江苏 常州 213000）

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome, SIS）是肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍的一组综合征，是导致肩部症状和肩部相关残疾的常见原因之。在SIS 的非手术治疗中，国内外多主张采用物理治疗，包括肩袖肌群以及肩胛骨稳定性训练、肩关节及相邻关节的松动治疗、整体姿势的调整训练等。近年来，高能量激光疗法（high-intensity laser therapy, HILT）作为一种新兴的治疗方法，被广泛应用于治疗肩峰下撞击综合征。本研究通过比较高能量激光联合标准物理疗法与单纯标准物理疗法治疗SIS 的效果，评估不同治疗方案对肩关节功能、关节活动度、疼痛程度等的影响，以期为治疗肩峰下撞击综合征提供临床实践指导，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—12 月常州市第一人民医院康复科收治的60 例SIS 患者，随机分为SPT 组与HILT 组各30 例。SPT 组男13 例，女17 例；平均年龄（59.6±8.95）岁；平均病程（37.8±15.63）d；疼痛评分（4.83±0.91）分；肩关节UCLA 评分（16.87±2.0）分。HILT 组男14 例，女16 例； 平 均 年 龄（58.8±9.33） 岁； 平 均 病 程（40.5±20.46）d；疼痛评分（4.90±1.16）分；肩关节UCLA 评分（16.30±1.93）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄18 ～65 岁之间；②X 线片未见骨质异常，肩峰为Ⅰ型或Ⅱ型；③6 个月内未经治疗的新发肩痛；④愿意参加4 周的治疗，并配合随访；⑤符合SIS 体格检查标准。排除标准：①肩关节脱位、半脱位、骨折；②肩周炎；③颈、肩、上背部手术史，存在颈神经根病、神经根炎；④UCLA 基线评分高于34 分；⑤局部皮肤色素沉着或皮肤破损；⑥妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法

SPT组给予标准物理治疗，给予手法治疗及运动疗法，每周3 次。HILT 组给予高能量激光联合标准物理疗，每周5 次，共4 周。（1）标准物理治疗；①运动疗法：包括肩袖肌群以及肩胛骨稳定性练习。利用自身重量或弹力带抗阻加强肩袖肌群和肩胛骨稳定。②手法治疗：对治疗部位的盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节进行关节松动治疗，纠正肩胛运动姿势，调整胸椎灵活性。（2）高能量激光治疗：充分暴露患者皮肤，酒精消毒探头，将高能量激光（BTL5000）探头置于患者肩关节的疼痛部位，治疗师及患者均戴护目镜，开启治疗仪，选择照射面积25 cm，5 min 脉冲模式，功率8 w，能量10 J/cm，5 min连续模式，功率7 w，能量100 J/cm。

1.3 观察指标

评估治疗前、治疗4 周、治疗3 个月随访时UCLA肩关节功能评分、疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Score, VAS）评分、肩关节控制指数、Neer 试验阳性例数。（1）VAS 评分：总分0 ～10 分，0 分为无痛，10 分为剧痛，得分越高，疼痛程度越高。（2）UCLA 肩关节功能评分：主要包括疼痛、前屈肌力、关节活动度及疗效评价，满分30 分，得分越高，表示肩关节功能越好。（3）肩关节活动度：用关节活动测量尺分别测量肩关节前屈、外展、外展外旋、外展内旋活动范围。（4）Neer 试验：用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组疼痛及UCLA 评分比较

治疗前，两组疼痛评分及UCLA 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；治疗4 周及3 个月时，两组疼痛评分明显降低，UCLA 评分明显增高，且HILT 组疼痛评分与UCLA 评分均优于SPT 组，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

2.2 两组肩关节活动度评分比较

治疗前，两组肩关节活动度比较，差异无统计学意义（＞0.05）；治疗4 周及3 个月时，两组的患侧肩关节活动度显著升高，且HILT 组患侧肩关节活动度优于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2、表3。

表2 治疗前后两组肩峰下撞击综合征患者疼痛与UCLA 评分（± s）

表2 治疗前后两组患者患侧肩关节外展及前屈角度评分（± s，°）

表3 治疗前后两组患者患侧肩关节外旋及内旋角度评分（± s，°）

2.3 两组Neer 撞击试验阳性比较

治疗前，两组患者Neer 撞击试验均阳性；治疗4 周后SPT 组阳性例数为7 例，HILT 组为6 例，治疗3 月后SPT 组阳性例数为5 例，HILT 组为4 例，治疗4 周及3 月两组转阴例数比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表4。

表5 治疗前患者Neer 撞击试验阳性率比较[n（%）]

3.讨论

SIS 是一种常见的肌肉骨骼疾病，是导致肩部症状和肩部相关残疾的最常见原因。根据损伤原因不同而有不同的分型，Ⅰ、Ⅱ型SIS 损伤的原因主要肩袖及肩胛肌群损伤所致。此类肌群的损伤容易在肩峰下间隙内出现无菌性炎症，引起软组织增生及退变。当前SIS 的治疗方法主要为保守治疗，口服非甾体类抗炎药同时配合物理因子治疗方法能够改善局部血液循环，促进炎症因子消散，并配合手法治疗促进肩关节功能恢复。

高能量激光疗法是一种波长为1 064 nm 的Nd YAG 激光，与低强度激光相比，高能量激光具有更短的发射时间和更长的发射间隔，会影响更深的组织。相关研究表明，高能量激光治疗可以通过各种途径显著减轻患者疼痛，增加血流的光化学和光热效应、血管通透性和细胞代谢。本文结果显示，治疗4 周及3 个月时，两组疼痛评分明显降低，UCLA 评分明显增高，且HILT 组疼痛评分与UCLA 评分均优于SPT 组，差异均有统计学意义（＜0.05）。治疗4 周及3 月HILT 组转阴例数高于SPT 组，差异无统计学意义（＞0.05）。Santamato 等认为，与超声波相比，HILT的镇痛和抗炎作用更大更持久。Kolu 等认为，运动与HILT 或其他方式相结合，可以在疼痛控制中发挥更有益和快速的作用。本文结果与之基本一致。

肩袖肌群既是肩关节的运动肌，又是肩关节的稳定肌，肩胛肌群在稳定肩胛骨的基础上协助肩袖肌群发挥作用。肩肱节律性地运动，离不开肩袖肌群和肩胛肌群的力量和激活程度与激活顺序。上述肌肉肌腱的损伤会导致肩肱节律改变，引起关节活动范围缩小、疼痛、关节力线改变和肌力减退。本研究对SIS 的患者进行肩胛肌群和肩袖肌群的功能训练，旨在发挥肩胛胸壁关节、盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节的最大功能和整体协调性。本文结果显示，两组的患侧肩关节活动度均升高，且HILT 组患侧肩关节活动度优于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。提示标准物理治疗可以改善患者肩关节症状及肩关节活动范围，采用高能量激光联合物理治疗，患者肩关节功能改善更加显著。国外研究表明，高能量激光联合运动疗法与单纯物理疗法的治疗效果没有显著差异，因为此项研究未将Ⅲ型肩峰排除在外，且该研究仅仅使用了运动疗法，而未进行手法治疗。

此外，本研究两组患者阳性体征评分没有组间差异，可能与样本量稍小、进行体格检查时的症状区分度不够等相关，且由于肩峰下撞击综合征存在多种致病因素，故阳性体征整体上未见显著差异。

综上所述，高能量激光联合以运动疗法和手法治疗为主的标准物理疗法在肩峰下撞击综合征中的治疗效果显著，值得在临床康复治疗中应用。