细节优化护理联合互联网延续性护理在慢性肾脏病患者自体动静脉内瘘中的应用效果观察

薛 毅，黄翠婷，吴美林，王彩茶，韦月媚，施小燕

（右江民族医学院附属医院肾内科 广西 百色 533000）

终末期肾脏病是慢性肾脏疾病的终末阶段，血液透析是终末期肾病时最有效的治疗方案之一。建立稳定、通畅的血管通路是保障血液透析顺利的必要条件。自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula, AVF）指用手术的方式将患者非优势侧手臂动静脉血管进行吻合后形成安全、通畅、可持续使用的血管通路。中国血液透析用血管通路专家共识（第2 版）推荐长期性血管通路首选AVF。在建立AVF 后应及时进行优质护理管理，促进AVF尽快成熟，减少并发症的发生。细节优化护理是一种新兴的护理模式，其通过将多种资源整合协作的方式来同时提升护理质量及患者满意度。本文在常规护理的基础上，组建团队进行细节优化护理，并通过互联网进行延续性护理，促进患者AVF 的成熟，取得了良好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年2 月—2021 年 2 月在右江民族医学院附属医院肾内科住院的拟行自体动静脉内瘘成形术的100 例慢性肾脏病患者，采用随机数字表分为对照组和观察各50 例。对照组男32 例，女18 例，年龄24 ～69 岁，平均年龄（54.90±8.36）岁；原发疾病包括4 例多囊肾，6 例高血压肾病，12 例糖尿病肾病，28 例慢性肾小球肾炎。观察组男34 例，女16 例；年龄26 ～68 岁，平均年龄（55.84±7.93）岁；原发疾病包括5 例多囊肾，8 例高血压肾病，14 例糖尿病肾病，23 例慢性肾小球肾炎。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05）。所有患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。本做法经本院医学伦理委员会审核并批准（伦理审批号：YYFY-LL-2022-42）。

纳入标准：①符合慢性肾脏病诊断标准；②符合血液透析标准；③束臂后即将进行AVF 最小动脉内径应≥1.5 mm、静脉内径≥2 mm；④患者或家属会使用微信等公众平台；⑤患者有完成上肢功能性锻炼的能力；⑥年龄≥18 岁。排除标准：①合并有恶性肿瘤；②上肢皮肤病变；③前臂Allen 试验阳性；④中心静脉狭窄；⑤左心室射血分数＜30%；⑥同侧锁骨下静脉安装起搏器。

1.2 方法

对照组采用传统的护理模式。（1）术前、术后、内瘘成熟期实施常规护理，向患者介绍慢性肾脏病终末期和血液透析相关知识，记录患者既往疾病史、AVF 部位、首次穿刺使用时间、血流量、患者对AVF 和血透知识了解和掌握程度。告知患者使用非惯用手上肢进行AVF 手术，注意保护该侧手臂，为顺利造瘘提供条件。（2）术后嘱患者穿袖口宽松上衣，避免造瘘侧肢体受压等，嘱患者在出院后在家积极进行AVF 侧肢体的功能性锻炼，且密切观察有无出血、血栓形成、感染、窃血综合征、手肿胀等早期并发症的发生，如出现则需尽快返院进行治疗及护理。

观察组采用细节优化护理联合互联网延续性护理。即将护理目光聚焦于AVF 成熟中可能会出现的早期并发症、延误内瘘成熟的一些风险环节与因素以及促进AVF成熟和增加血流量等的护理细节进行精准优化，同时采用互联网+延续性护理模式，将细节优化护理从术前、术后延续到居家护理，以期达到促进AVF 成熟，降低患者使用AVF 后发生早期并发症的目的，具体如下。

（1）建立医护一体化专项小组。共同查房并参与制订手术方案和护理方案，共同寻找AVF 术前、术后和成熟期可优化的细节护理环节。①术前，除了跟患者宣教使用非惯用手的上肢进行AVF 手术外，在细节护理上，叮嘱患者尽量避开术肢上臂、前臂静脉进行静脉穿刺、采血或留置针留置，且注意每次更换穿刺点，为顺利造瘘提供条件。②术后，责任护士对术后患者进行一对一宣教。术后需要优化的细节护理内容有：敷料是否出现渗血、出血；内瘘杂音强度、传导距离和方向、静脉扩张等。③内瘘成熟期，针对患者常出现延误内瘘成熟的错误知识点，将护理细节优化后，制作成科普微文，内容包括术后服装选择、造瘘侧肢体禁忌，就寝时避免术肢侧卧位压迫内瘘，日常生活中避免用力过猛撕裂内瘘吻合口等，通过微信群推送到患者手机。④并发症预防，感染、血流量不足、血栓形成、充血性心力衰竭等均是AVF 成熟期常见的并发症。由于内瘘成熟期主要的护理场所在家里，需医患双方共同配合。针对如何进行细节性护理以便有效预防并发症，护理团队创作出详细步骤的健瘘操，以便在促进AVF 成熟的同时，降低并发症的发生。术后1 周，在伤口愈合良好前提下指导患者每天做健瘘操，以促进内瘘成熟。①弹钢琴训练，嘱患者将非手术侧的拇指、食指、中指和小指放在AVF 上方的血管处轮流弹压。②捏橡皮圈训练：术侧手捏橡皮圈，缓慢捏紧再松开。③勾拳训练，术侧手上肢抬高、下压，掌心向上和向下做勾拳训练；掌心内摆和外摆做摆拳动作。④握球训练，术侧上臂捆扎止血带，上肢伸直并轻抓弹力球。⑤握拳训练，术侧上臂捆扎止血带，上肢伸直，做握拳和松拳动作。以上每步4 个节拍，每天训练2 次，每次10 min。将健瘘操制作成视频，发送到微信平台，供患者观看并掌握。（2）延续性护理。建立互联网+的随访形式，将观察组患者或家属拉入建立好的微信群，群内由专项小组成员担任管理员，随时回答患者及家属问题，日常推送AVF、慢性肾脏病等护理、饮食方式、功能锻炼等科普知识，并不定期与患者连线视频，观察并指导患者做好AVF 自我护理，以促进AVF 成熟。

1.3 观察指标

（1）比较两组AVF 成熟时间。使用超声对内瘘静脉端血流量进行检测，若＞500 mL/min，头静脉距皮深度≤6 mm，头静脉内径≥5 mm 则为内瘘成熟，评估不同护理模式下两组AVF 成熟时间是否有差异性。（2）比较两组术后早期并发症。包括血管狭窄、血栓形成、皮下血肿、肿胀手综合征。（3）比较两组泵控血流量、首次使用AVF 时间。（4）比较两组护理满意度。采用自制问卷调查统计患者护理满意度，评分项目包括AVF 宣教后知识了解程度（40 分）、护理人员宣教途径和宣教方式（30 分）、护理人员对AVF 功能性锻炼培训的满意度（30分），问卷满分100 分，80 ～100 分为非常满意、60 ～79 分为满意、＜60 分为不满意，总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组自体动静脉内瘘成熟时间、血流量和首次使用时间对比分析

护理后，观察组自体动静脉内瘘成熟时间和首次使用时间短于对照组，血流量高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组患者自体动静脉内瘘成熟时间、血流量比较（± s）

2.2 两组术后早期并发症发生率比较

护理后，观察组术后早期并发症总发生率（12.0%）低于对照组（32.0%），差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组慢性肾脏病患者术后早期并发症发生率对比[n（%）]

2.3 两组护理满意度比较

观察组患者对AVF 的知识了解，对宣教方式和AVF功能锻炼的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组慢性肾脏病患者护理满意度对比[n（%）]

3.讨论

细节优化护理联合互联网+的延续性护理模式利于促进AVF 成熟。自体动静脉内瘘具有易穿刺，感染风险小、易于维护、方便、安全、并发症少等特点，已成为长期规律血液透析患者血管通路的第一选择。内瘘成熟易受诸多因素的影响。既往研究表明，针对行自体动静脉内瘘吻合术的患者进行有效和有针对性的护理干预，可促进内瘘成熟。杨平等对慢性肾脏病患者AVF实行专项优质护理管理模式后，患者AVF 成熟时间短，使用时间提前；张媛媛采用传统护理模式结合五步健瘘操方法对血液透析患者进行延续性护理，缩短了AVF成熟时间，增大了AVF 血流量。本文结果显示，观察组AVF 成熟时间首次使用时间和术后早期并发症发生率低于对照组，血流量高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）；观察组患者对AVF 知识的了解、宣教方式和AVF 功能锻炼的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。与杨平等、张媛媛、吴凤金的研究结果一致。提示在患者行AVF 术前、术后、内瘘成熟初期时均实施细节优化护理干预，促进了AVF 成熟，提高了患者满意度。分析原因为细节优化护理针对患者进行了个性化的护理，注重可促进内瘘成熟的各项护理细节，且互联网+的延续性护理模式，通过微信群发送科普推文、在线一对一答疑等形式，细心回答患者提出的疑问，能够帮助患者深刻理解内瘘自我护理的方法要领。此外，延续性护理中除对术侧手臂进行功能性锻炼提出要求外，还将该要求转化为细化的健瘘操步骤，患者遵循优化的护理操锻炼后，其术侧手臂血流动力学得到显著改善，缩短了内瘘成熟时间，改善了患者的血流量，且患者对护理的满意度得到显著提升。

细节优化护理联合互联网+的延续性护理模式可显著降低AVF 早期并发症的发生率。实施AVF 术后，由于患者的基础病史如外周动脉硬化、静脉回流障碍、血管壁变薄、血管弹性较差等影响，加之患者若实施自我护理不到位，早期容易出现并发症，导致内瘘成熟失败。细节优化护理的核心在于能够根据患者实际情况给予个性化的护理，保证护理服务的全面性和针对性，使得患者得到精细化的照护。医护人员在微信平台中及时回答患者及其家属提出的问题，发送相关科普知识，使患者获取相关知识渠道增加，主动积极配合医护人员训练，可使患者建立治疗信心的同时，获得最优质的治疗护理，更好的预防内瘘术后早期并发症的发生。本文结果显示，实施细节优化护理后，患者早期并发症的发生率明显低于对照组，表明细节优化护理联合互联网+的延续性护理模式在促进内瘘成熟，降低AVF 术后早期并发症的发生率中起着重要的作用。

综上所述，细节优化护理联合互联网+的延续性护理模式可促进慢性肾脏病患者AVF 成熟，缩短首次使用时间，提高首次穿刺成功率，且并发症较少，值得在临床应用。