颅外-颅内血管搭桥术对鼻咽癌放疗后颈内动脉爆裂患者总体生存率及再出血率的影响

李晓玲 魏鑫鑫 王晴晴

鼻咽癌是耳鼻咽喉恶性肿瘤中发病率最高的一种，患者临床上可出现涕中带血、耳鸣以及听力降低的症状，是较为多见的头颈部恶性肿瘤，发病率约50/10万[1-2]。目前对于鼻咽癌的主要治疗方式是放疗，但是放疗可带来包括耳毒性、口干、张口困难以及颈动脉爆裂综合征等并发症[3]。颈动脉爆裂综合征是颈动脉和其分支破裂后造成的呼吸、循环和神经系统机型功能障碍，是鼻咽癌放疗中最为严重的并发症之一[4]。颈动脉爆裂综合征的死亡率极高，目前其主要治疗方式为颈动脉结扎术和临床介入术治疗，虽具有一定效果，但术后再出血的风险较高[5]。颅外-颅内血管搭桥术是一种新型手术，可改善患者的临床症状，但具体安全性仍有待评估[6]。因此本研究选取我院收治的72例鼻咽癌放疗后颈内动脉爆裂患者临床资料进行分析，以研究颅外-颅内血管搭桥术对鼻咽癌放疗后颈内动脉爆裂患者总体生存率及再出血率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院 2015年5月至2018年10月收治的72例鼻咽癌放疗后颈内动脉爆裂患者作为研究对象。根据不同治疗方法分为实验组(n=36)和对照组(n=36)，实验组36例，男性19例，女性17例，年龄34～69岁，平均年龄(52.02±5.98)岁，鼻咽癌类型：非角化性鳞状细胞癌26例，角化性鳞状细胞癌10例，TMN分期：T2期21例，T3期15例；对照组36例，男性19例，女性17例，年龄34～69岁，平均年龄(52.13±5.87)岁，鼻咽癌类型：非角化性鳞状细胞癌27例，角化性鳞状细胞癌9例，TMN分期：T2期20例，T3期16例，两组入选者一般资料差异不具有统计学意义，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：①患者符合《鼻咽癌临床诊疗学》[7]中鼻咽癌诊断标准；②患者接受放疗后合并颈内动脉爆裂；③患者于我院接受手术治疗；④患者神经意志正常可配合治疗；排除标准：①患者合并其他部位恶性肿瘤；②患者预期生存时间<6个月；③患者合并消化道异常；④患者资料不完整。

1.2 方法

对照组接受常规介入术治疗，患者采用仰卧位，给予常规消毒、铺巾和局麻，亿Selidinger术进行穿刺，采用5F猎人头导管进入出血侧颈总动脉开口，采用数字剪影血管造影确定假性动脉瘤部位后，采用能够解脱的球囊闭塞患者病侧颈内动脉和动脉瘤，解脱后观察30 min，未发现异常后则解脱球囊，解脱后则对对侧颈内动脉、同侧椎动脉造影，了解患者侧支循环情况，当侧支循环良好则表示手术成功。

实验组接受颅外-颅内血管搭桥术，由神经外科医师进行开路手术，在出血血管同侧至尊被大脑中动脉M2部分，头颈外科医师进行颈部手术，在对策颈部开始选择区性颈淋巴清扫术，对Ⅰ到Ⅲ以及V区淋巴组织进行清扫。将患者颈总动脉、颈外动脉以及颈内动脉进行解剖，以患者自体桡动脉未移植物。在开颅伤口和颈部伤口前方的耳前区域构成皮下隧道，防止对面部神经造成损伤，通过显微镜采用2枚临时动脉瘤夹将大脑中动脉M2血管近远端阻断，采用1 mL得皮试针头切开患者大脑中动脉M2段的血管壁，将M2段并采用9-0prolene线端侧进行连续吻合，吻合成功后，采用临时动脉瘤夹夹住移植血管吻合口的上部，松开临时动脉瘤夹，采用胸导管为载体把移植的血管穿过皮下隧道；颈部则采用血管阻断钳对吻合的颈总动脉进行阻断，采用血管打孔器对供血血管进行打孔，采用7-0prolene线端连续吻合移植血管和颈部的颈总动脉，将血管阻断钳松开，在显微镜下造影显示血管顺畅，则采用永久性动脉瘤夹闭塞颅段颈内动脉，采用丝线结扎患者颈部颈内动脉近心端。

1.3 观察指标

对比两组患者临床疗效；对比两组患者平均生存时间；对比两组患者术后6个月、1年和2年生存率；对比两组患者术后再出血率。

(1)临床疗效：由相关医护人员在患者出院时对其进行临床疗效评分，显效：患者症状得到控制，同时治疗脱离危险期；有效：患者症状有所改善，但仍然需要治疗；无效：患者生命体征急剧恶化，病情加重。总有效率=(显效率+有效率)/总例数×100%。

(2)平均生存时间：由相关医护人员在患者出院后对患者展开随访，详细记录生存时间并进行对比。

(3)生存率：由相关医护人员在患者出院后对患者展开随访，详细记录并对比两组患者的术后6月、1年和2年生存率。

(4)术后再出血率：患者出院后定期到院复诊并接受CT血管造影检查，观察患者再出血情况。

1.4 方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

与对照组总有效率[77.77%(28/36)]相比，实验组[94.44%(34/36)]显著更高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效对比(例，%)

2.2 两组患者平均生存时间对比

与对照组相比，实验组平均生存时间显著更长，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者平均生存时间对比

2.3 两组患者术后6个月、1年和2年生存率对比

两组患者术后6个月生存率差异无统计学意义(P>0.05)；实验组术后1年生存率[77.77%(28/36)]显著高于对照组[55.55%(20/36)]；实验组术后2年生存率[33.33%(12/36)]显著高于对照组[11.11%(4/36)]差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后6个月、1年和2年生存率对比(例，%)

2.4 两组患者术后再出血率对比

与对照组再出血率[16.66%(6/36)]相比，实验组[2.77%(1/36)]显著更低，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

鼻咽癌属于浸润性恶性肿瘤，很容易侵犯患者咽旁、颅底和颅内结构，同时转移到患者的颈部淋巴结[8-9]。目前对于鼻咽癌的主要治疗方式是放疗，可有效改善患者临床症状[10]。颈内动脉爆裂是患者放疗后较为罕见的并发症，但死亡率极高。目前认为颈内动脉爆裂是因为放疗辐射损伤造成颈动脉壁的坏死和破坏以及颅底放射性骨坏死而出现的亚临床感染[11-12]。有研究认为，血管内栓塞以及支架能够有效改善患者的出血情况，但术后再出血发生率较高[13]。本次研究采用颅外-颅内血管搭桥术与常规介入术进行对比，为临床的诊治提供参考。

国外学者Chan首次将颅外-颅内血管搭桥术运用在晚期鼻咽癌并侵犯至颈内动脉的患者，这也为颅外-颅内血管搭桥术运用于颈内动脉爆裂提供了基础[14]。为患者创建高流量手术中，降低了大脑的缺血时间，我们应当对吻合口进行连续吻合，并且需要医师拥有熟练的显微吻合和技术。在接受移植物近心端吻合的时候，采用近颈总动脉分叉部位的劲外动脉替换颈总动脉为供血血管，不必闭塞颈内动脉血流[15]。本研究显示，与对照组总有效率相比，实验组显著更高。这说明，颅外-颅内血管搭桥术对于患者临床疗效较高。采用球囊栓塞颈内动脉破裂部位，对于鼻咽癌放疗后颈内动脉爆裂的止血效果较高[16]。本研究显示，与对照组相比，实验组平均生存时间显著更高；实验组术后1年生存率、2年生存率均显著高于对照组。这也进一步说明了颅外-颅内血管搭桥术是一种疗效较高的治疗方法。口腔颌面部血液主要供应颈外动脉，所以阻断结扎、结扎切断颈外动脉主干是重要的手段之一[16-17]。假性瘤引起的微小动脉破裂，颅外-颅内血管搭桥术能够直接学运重建，降低脉络膜前动脉和后交通动脉的血流量，改善了血管的血流压力[18-20]。本研究发现，与对照组再出血率相比，实验组显著更低。这说明颅外-颅内血管搭桥术的效果确切，可降低术后再出血率。本次研究发现，对于鼻咽癌放疗后颈内动脉爆裂患者，颅外-颅内血管搭桥术的治疗效果较高，降低患者再出血率，使患者预后生存时间明显增长。但本次研究可能因为随访时间较短，导致实验存在一定偏差。

综上所述，对于鼻咽癌放疗后颈内动脉爆裂的患者，颅外-颅内血管搭桥术的疗效较高，可有效提高患者总体生存率，并且降低术后再出血率。