肩峰下撞击综合征发病机制、诊断及治疗的研究进展

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SAIS) 是肩关节最常见的疾患，44%～65%肩痛患者由SAIS所引起

。SAIS可分为广义和狭义，广义上包括SAIS、喙突下撞击综合征和内撞击综合征，以SAIS最常见；狭义上特指SAIS

。目前为止提出了很多理论，包括肌腱本身的退变、血管因素、过度牵拉、肌腱内不同应力间差异和撞击，后者一度成为肩袖损伤的代名词，因此，肩关节前外侧疼痛是许多“撞击”患者最常见的体征。

1 命名及机制

Codman于1934年描述了肩袖的病理改变，肱骨头与肩峰存在撞击是引起肩袖损伤的原因；1972年，Neer

提出了撞击综合征一词，随着医疗技术的不断进步，“撞击”一词显得较为狭隘，SAIS目前包括一系列肩峰下间隙病变，如肩袖撕裂、钙化性肌腱炎、肱二头肌长头腱病变、肩袖肌腱病变以及肩峰下滑囊炎。SAIS病因尚不清楚，很多不同的假设描述其发病机制，但是尚未找到明确的解释。

目前相对较多认可度的两个机制：外源性和内源性机制。内源性机制认为肩袖肌腱的损伤会导致撞击，而外源性机制认为撞击是造成肌腱损伤的原因

。内源性机制理论是目前较为公认的

。冈上肌肌腱在肱骨大结节附着处的血供很差，有一处无血管区称为临界区，是冈上肌肌腱退变损伤的首先受累区，随着年龄的增长，肌腱纤维的损伤也会增加

。外源性机制试图将肩痛与肩关节撞击相关联，认为钩状肩峰(Ⅲ型)致肩峰下间隙减小是撞击的病因，迄今为止，对于肩峰形态与年龄或先天性因素是否有关尚有争议

。

2 SAIS 的临床诊断

SAIS患者的症状及病史大致相同，主诉均是数周到数月内隐匿性出现肩关节疼痛，疼痛常位于肩峰的前部和外侧，并常放射到上臂中部外侧，夜间更甚，患侧侧躺以及上举过头疼痛加剧

。诊断SAIS 的几个常用临床测试，如Neer 试验、Hawkins-Kennedy试验、撞击测试、垂臂试验以及Job试验。这些测试特异性都较差，Neer测试特异性的平均值是(36±22)%，Hawkins征特异性(41±19)%

。Hegedus 等 人

Meta 分 析 得 出 结 论，Neer 试 验 和Hawkins征对诊断SAIS都无效。

影像学检查对发现SAIS可能的病因帮助很大，并可对撞击造成的损伤情况进行评估，功能位MRI可能更有助于发现SAIS的病因

。MRI对SAIS可以准确检出患者的疾病类型，为临床诊治提供可靠依据

。张丽华等

得出结论，MRI评分与治疗前后肩痛与功能障碍指数(SPADI)评分的变化呈负相关，目前关于肩部MRI表现与临床相关性的结论尚无定论。

3 SAIS 的治疗

研究组患者在治疗后食物嵌塞2例（4.4%），无咬合性接触1例（2.2%），其他2例（4.4%），并发症的总体发生率为11.1%，对照组患者在治疗后食物嵌塞5例（11.1%），无咬合性接触4例（8.9%），其他6例（13.3%），并发症的总体发生率为33.3%，两组患者的并发症发生率比较，研究组患者的并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.598，P=0.017）。

尽管针对SAIS的运动训练治疗的研究很多，但是仍缺乏足够的证据。非甾体抗炎药和肩峰下间隙注射治疗是保守治疗3～6个月的首选治疗方法，手术干预与物理治疗比较，3个月、6个月、5年及10年随访，两组患者在疼痛方面无显著差异

。60%的患者经物理治疗、非甾体抗炎药剂类固醇注射等治疗，两年内均取得了满意的结果

。SAIS患者肩峰下注射非甾体抗炎药与类固醇在12周的随访中效果相同

。最近几年，提出了多个新形式的保守治疗，如肩部调衡法

、发散式体外冲击波治疗

、高能量激光疗法(HILT)、关节腔内注射富血小板血浆(PRP)以及电容性和电阻性电转移疗法(Cret)

、肩周肌群训练联合发散式冲击波治疗

等，仍需要大量数据以便证明其有效性。

3.2 手术治疗 当保守治疗无法缓解疼痛时，会建议手术治疗，如前路肩峰成形术切除喙肩韧带及开放式或关节镜肩峰下减压术，通过去除骨赘和软组织来对肩峰下空间进行减压。对于肩部撞击综合征患者，关节镜下肩峰下减压术在5年内没有比诊断性关节镜检查(或运动疗法)受益

。

随着隧道的掘进，0#和1#承台Y向位移先增加后减小。0#承台4个角点Y向位移最大约为0.17 mm。1#承台的4个角点Y向位移最大约为0.15 mm。

（1）实现企业财务管理协同。产融结合可以有效减少企业交易费用，为企业提供稳定的资金支持，以确保企业主营业务得到长足发展。

与安慰剂手术或运动疗法相比，肩峰减压术没有提供任何重要的益处，并且可能带来一些严重的风险和并发症。关节镜肩峰下成形术的并发症发病率较低，最常见的并发症是切除骨组织不足，进而需要再次手术，肩峰骨折、感染、肌皮神经、正中神经、尺、桡神经损伤也可能发生，肩部僵硬、运动功能障碍可能是肩部手术后最常见的并发症，肩关节镜手术致软骨溶解非常罕见，但是最严重的并发症；使用布比卡因的关节内止痛泵与软骨溶解的原因有关，其他肩关节镜手术严重并发症是肱骨头缺血性坏死

。有学者提出，尚无充分证据表明常规行肩峰成形术能有效减少肩袖再损伤发生率及提高肩关节功能

。

3.1 保守治疗 最常见的保守治疗方式包括：运动疗法、非甾体抗炎药、肩峰下类固醇注射和理疗。Hanratty等

进行了一项系统性综述和Meta分析，评估运动对SAIS治疗的有效性，充分的证据表明，运动可以减轻疼痛并改善功能。对肩胛骨进行运动干预，可以改善患者肩部的疼痛和功能

。SAIS的患者中，物理治疗主导的运动比单一运动更能改善疼痛和功能恢复

。

SAIS患者与无肩痛者在肩外展0°、45°及60°中测量的肩峰下间隙没有差异，这表明外在机制对SAIS的可能性降低，即由于肩峰下间隙减小而导致撞击引起的疼痛。与安慰剂手术和运动疗法相比，增加肩峰下间隙的手术干预不会带来额外的好处，目前数据分析未发现有关肩峰下间隙降低与疼痛或功能改善之间线性相关的一致数据，Meta分析显示肌腱功能障碍、肌腱病变与SAIS相关性方面，值得进一步研究和关注

。与无症状肩关节相比，有症状的运动员肩峰下间隙没有明显狭窄，有症状的肩部肩峰下间隙狭窄与肩袖损伤相关肩关节疼痛患者疼痛增加或功能受限无关

。

村镇银行的预期收益除了受到预期收益率的影响外，还要受到自身贷款规模的约束，村镇银行整体的预期收益为:=Yi

4 对“撞击”理论的新定义

Neer提出的“撞击”概念已被认为是肩袖疾病的病因，并且为临床检查、放射学成像和MRI的影像描述奠定了基础。近些年，撞击作为肩袖损伤的病因出现了争议。肩袖损伤疾病中的一部分是由于年龄老化而变化的特征性改变，如体力劳动、感染、吸烟、外伤、遗传因子以及氟喹诺酮类抗生素的使用均是造成上述组织学改变的病因

。肩关节滑囊和肩峰下肌腱中促炎性细胞因子水平升高，意味着疼痛的根源可能是扩散性炎症过程，延伸至肩峰下滑囊之外，SAIS患者不仅在肩峰下滑囊中，而且在肱盂关节中都存在扩展的炎症过程，治疗方面应针对关节内炎性细胞因子作用

。

肩袖损伤程度和疼痛之间没有直接的关系，存在很严重肩袖损伤的患者可能没有疼痛，而一些肩袖损伤程度较小的患者存在很严重的疼痛，研究显示肩袖修复失败的患者，通过手术后疼痛缓解，这意味着不需要肩袖肌腱愈合就可以达到良好的手术效果，也意味着撞击不是疼痛的原因，一些其他机制在引起疼痛中起着重要的作用

。这一争议撞击存在的新概念被很多随机对照试验所支持，这类研究显示手术相较于保守治疗没有明显优势

。Beard等

进行的在UK的32所医院进行了一个多中心试验，平均牛津肩关节评分在减压组和关节镜组患者中无差异，手术组比无治疗组显示很小的优势，但并无实际临床意义，手术减压组相较于关节镜组无明显优势。

Karjalainen等

对既往文献进行了系统综述，将SAIS和肩袖损伤患者的治疗手段，如安慰剂、无干预或非手术干预进行比较，进而评估肩峰下减压术的利弊，作者结论是现有的证据不支持在治疗肩撞疼痛的肩袖疾病患者中使用肩峰下减压术。保守和手术治疗SAIS在干预3、6、12个月后，肩部疼痛和功能恢复结果相似，而且接受保守治疗的患者比接受手术的患者较早恢复功能

。

5 结论

SAIS是肩关节最常见疾病，描述SAIS的发病机制有很多假设，但是尚无一个清晰完善的解释。描述SAIS的两大机制：外源性和内源性机制。内源性机制理论最近几年越来越得到认可，多个随机对照试验显示SAIS手术治疗预后，相较于保守治疗并无优势。保守治疗可提供更好的预后，这与手术治疗所获得结果相当，而没有手术治疗相关的费用和并发症。由于撞击理论逐渐过时，手术治疗不再是此类患者治疗的首选。

[1] NAZARI G，MACDERMID J C，BRYANT D，et al.The effectiveness of surgical vs conservative interventions on pain and function in patients with shoulder impingement syndrome.A systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2019，14(5)：e0216961.

[2] 陈雯，袁慧书.肩关节撞击综合征的影像评估[J].中华放射学杂志，2021，55(1)：91-94.

[3] NEER C S.Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder：a preliminary report [J].J Bone Joint Surg Am，1972，54(1)：41-50.

[4] VIA A G，DE CUPIS M，SPOLITI M，et al.Clinical and biological aspects of rotator cuff tears[J].Muscles Ligaments Tendons J，2013，3(2)：70-79.

[5] MCFARLAND E G，MAFFULLI N，DEL BUONO A，et al.Impingement is not impingement：the case for calling it"Rotator Cuff Disease" [J].Muscles Ligaments Tendons J，2013，3(3)：196-200.

[6] DEL BUONO A，BATTERY L，DENARO V，et al.Tendinopathy and inflammation：some truths [J].Int J Immunopathol Pharmacol，2011，24(1 Suppl 2)：45-50.

[7] SEITZ A L，MCCLURE P W，FINUCANE S，et al.Mechanisms of rotator cuff tendinopathy：intrins-ic，extrinsic，or both?[J].Clin Biomech(Bristol，Avon)，2011，26(1)：1-12.

[8] CONSIGLIERE P，HADDO O，LEVY O，et al.Subacromial impingement syndrome：management challenges [J].Orthop Res Rev，2018，23(10)：83-91.

[9] PAPADONIKOLAKIS A，MCKENNA M，WARME W，et al.Published evidence relevant to the dia-gnosis of impingement syndrome of the shoulder[J].J Bone Joint Surg Am，2011，93(19)：1827-1832.

[10] HEGEDUS E J，GOODE A，CAMPBELL S，et al.Physical examination tests of the shoulder：a systematic review with meta-analysis of individual tests[J].Br J Sports Med，2008，42(2)：80-92.

[11] 颜丙峰，马俊.磁共振成像在肩关节撞击综合征患者中的诊断效果及价值研究[J].山西医药杂志，2020，49(20)：2771-2774.

[12] 张丽华，郭龙军，米立新，等.肩峰下撞击综合征MRI评分与肩关节功能的关系[J].中国医学影像学杂志，2019，27(3)：206-210.

[13] HANRATTY C E，MCVEIGH J G，KERR D P，et al.The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Semin Arthritis Rheum，2012，42(3)：297-316.

[14] 席蕊，周敬滨，高奉，等.肩胛骨运动康复训练干预肩峰下撞击综合征的方法及临床效果研究进展[J].中国运动医学杂志，2020，39(3)：241-246.

[15] RODDY E，OGOLLAH R O，OPPONG R，et al.Optimising outcomes of exercise and corti-costeroid injection in patients with subacromial pain(impingement)syndrome：a factorial randomised trial[J].Br J Sports Med，2021，55(5)：262-271.

[16] CONSIGLIERE P，HADDO O，LEVY O，et al.Subacromial impingement syndrome：management challenges [J].Orthop Res Rev，2018，10(2)：83-91.

[17] GARVING C，JAKOB S，BAUER I，et al.Impingement Syndrome of the Shoulder[J].Dtsch Arztebl Int，2017，114(45)：765-776.

[18] KIM Y B，LEE W S，WON J S.The effects of a singledose subacromial injection of a nonsteroidal anti-inflammatory drug in geriatric patients with subacromial impingement syndrome：a randomized double-blind study [J].Clin Shoulder Elb，2021，24(1)：4-8.

[19] 庄加川，张振伟，张成，等.肩部调衡法治疗肩峰撞击综合征[J].中华手外科杂志，2021，37(2)：119-122.

[20] 罗子芮，林广勇，罗海军，等.发散式体外冲击波治疗肩峰下撞击综合征的近期疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2020，42(2)：161-165.

[21] 蔡丹阳，朱宁，汪宇成，等.肩峰下撞击综合征的不同保守治疗方法[J].中华肩肘外科电子杂志，2020，8(3)：278-282.

[22] 吴志峰，路莹，唐子滨，等.肩周肌群训练联合发散式冲击波治疗肩峰下撞击综合征临床疗效[J].临床军医杂志，2021，49(3)：350-351，353.

[23] PAAVOLA M，KANTO K，RANSTAM J ，et al .Finnish Shoulder Impingement Arthroscopy Controlled Trial (FIMPACT) Investigators.Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement：a 5-year follow-up of a randomised，placebo surgery controlled clinical trial[J].Br J Sports Med，2021，55(2)：99-107.

[24] PARK S W，CHEN Y T，THOMPSON L，et al.No relationship between the acromiohumeral distance and pain in adults with subacromial pain syndrome：a systematic review and meta-analysis [J].Sci Rep，2020，10(1)：20611.

[25] DE OLIVEIRA F C L，AGER A L，ROY J S.Is There a Decrease in the Acromiohumeral Distance Among Recreational Overhead Athletes With Rotator Cuff-Related Shoulder Pain?[J].J Sport Rehabil，2020，30(4)：531-537.

[26] NOUD P H，ESCH J.Complications of arthroscopic shoulder surgery[J].Sports Med Arthrosc Rev，2013，21(2)：89-96.

[27] GOTO M，GOTOH M，MITSUI Y，et al.Rapid collapse of the humeral head after arthroscopic rotator cuff repair [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23(2)：514-516.

[28] KIM J K，JEONG H J，SHIN S J，et al.Rapid Progressive Osteonecrosis of the Humeral Head After Arthroscopic Rotator Cuff Surgery[J].Arthroscopy，2018，34(1)：41-47.

[29] 曾一鸣，王燎，严孟宁，等.关节镜下肩袖修补术同时行肩峰成形术手术前后肩峰形态学参数的差异[J].中国骨与关节杂志，2019，8(8)：604-609.

[30] DANIELSON P，ANDERSSON G，ALFREDSON H，et al.Marked sympathetic component in the per-ivascular innervation of the dorsal paratendinous tissue of the patellar te-ndon in art-hroscopically treated tendinosis patients [J].Knee Surg Sports Traum-atol Arthrosc，2008，16(6)：621-626.

[31] FARFARAS S，ROSHANI L，MULDER J，et al.Increased levels of inflammatory markers in the subscapularis tendon and joint capsule in patients with subacromial impingement[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2021，29 (7)：2228-2236.

[32] BEARD D J，REES J L，COOK J A，et al.Arthroscopic subacromial decompression for subacr-omial shoulder pain(CSAW)：a multicentre，pragmatic，parallel group，placebo-controlled，three-group，randomised surgical trial[J].Lancet，2018，391(10118)：329-338.

[33] KETOLA S，LEHTINEN J T，ARNALA I.Arthroscopic decompression not recommended in the tr-eatment of rotator cuff tendinopathy：a final review of a randomised controlled trial at a minimum follow-up of ten years[J].Bone Joint J，2017，99-B(6)：799-805.

[34] L HDEOJA T，KARJALAINEN T，JOKIHAARA J，et al.Subacromial decompression surgery for adu-lts with shoulder pain：a systematic review with meta-analysis[J].Br J Sports Med，2020，54(11)：665-673.

[35] KARJALAINEN T V，JAIN N B，PAGE C M，et al.Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease [J].Cochrane Database Syst Rev，2019，1(1)：CD005619.

[36] K HLER H C，TISCHER T，HACKE C，et al.Outcome of Surgical and Conservative Treatment of Patients with Shoulder Impingement Syndrome-a Prospective Comparative Clinical Study[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2020，87(5)：340-345.