基于i-PARIHS模型的儿童中心静脉导管维护最佳实践的障碍因素分析

罗毅 春晓 翟志慧 钟咏梅 顾莺 王颖雯 王文超 陈金璐

(1.广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510000；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

中心静脉导管(Center venous catheter，CVC)是急危重儿童救治时输血输液、血流动力学监测及营养支持的重要途径[1]，近年来应用愈加广泛。然而，导管相关的并发症如中心静脉导管相关性血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)也相应增加。据文献[2]报道，CLABSI发病率在0.27%～1.98%，不仅增加患者住院时间和费用的增加，甚至有可能导致死亡，而规范化的导管维护可有效降低CLABSI的发生率[3]。近几年CVC维护与拔除时机的证据在儿科领域的转化应用不断更新[4-5]，但在推动证据临床转化的过程中，因各地医疗机构条件、地域文化、资源分配等不尽相同，常会遇到来自医疗政策、制度、人力资源及经济能力等各种障碍因素的影响。我院儿童重症监护室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)参与了复旦大学附属儿科医院牵头进行的多中心项目——“儿童中心静脉导管维护与拔除的最佳实践”。在研究中应用“健康服务领域研究成果应用的整合性行动促进框架(Integrated-promoting action on research implementation in health services framework,i-PARIHS)”下的“证据应用障碍识别评估清单”作为研究工具进行障碍因素和促进因素识别分析，并制定针对性的策略，推动了儿童CVC维护最佳证据的临床转化，取得了一定的效果和经验，为实践者开展证据临床转化提供方法指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究对象为参与儿童CVC维护与拔除证据临床转化的临床护理人员，共42名。临床护理人员纳入标准：(1)本院注册的在职护士。(2)具备CVC维护资质的护士。排除标准：(1)PICU护士长等从事行政管理的护士。(2)休假的护士。纳入护士年龄为22～44岁；PICU工作年限为0.5～24年；大专学历1人，其余为本科及以上学历；初级职称32(77%)人，中级职称9(21%)人，高级职称1(2%)人。审查病例为纳入本院置入CVC的患儿，共32例(其中拔管7例)，审查110 例/次；男19(59%)例，女13(41%)例；0.17～11岁；其中置管位置：颈内静脉16(50%)例，股静脉12(38%)例，锁骨下静脉4(12%)例；拔管7例留置时长分别为：8d,25d,4d,21d,57d,31d,8d。

1.2方法

1.2.1循证实践项目的组织开展 本多中心研究——儿童中心静脉导管维护与拔除的最佳实践项目，前期已纳入5篇来自JBI循证护理数据库的证据总结[6-11]，对相应证据进行提取汇总，共获得21条证据。2019年10月项目在各分中心启动，本院PICU即成立循证小组，小组成员共10人，包含复旦中心循证导师2名，本院护理人员8名，其中高级职称3名，中级职称5名，初级职称2名；负责组织完成证据在本院的转化过程，包括统筹、转化、审查、培训、实施等部分。证据确定后，邀请利益相关人员，包括科室各层级医护代表、院感科代表、其他相关科室代表对21条证据进行FAME(feasibility，appropriateness，meaningfulness，Effectiveness)论证，并根据21条证据制订22条临床审查指标。2019年11月11-26日，根据审查指标自制问卷对42名临床护理人员进行CVC维护与拔除的循证知识知晓度调查；同时根据审查指标自制“CVC维护与拔除循证行为依从性调查表”，由循证小组设置调查督导员通过现场观察法每日观察并记录护士的行为依从性，完成基线数据调查收集，见表1。

表1 儿童中心静脉导管维护证据、审查指标及审查方法

续表1 儿童中心静脉导管维护证据、审查指标及审查方法

1.2.2障碍因素分析

1.2.2.1研究工具 健康服务领域研究成果应用的整合性行动促进框架(integrated-promoting action on research implementation in health services framework,i-PARIHS)，主要以核心等式SI=Facn(I+R+C)表现[12]，其中，SI(successful implementation)是指证据的成功应用，Facn(facilitation)为促进，促进作为活性元素，推动证据应于临床实践；I(innovation)为变革，指需要改变和创新的内容；R(recipient)为接受者，指希望改变的、参与整个实践的人群；C(context)为组织环境，包括现场环境、组织机构环境和外部环境。其核心观点为把最佳证据融入变革，个人、团队以及利益相关者都认同并积极参与变革，实施变革过程中对组织环境产生的改变最小。本研究则采用i-PARIHS 框架下的证据应用障碍识别评估清单[13]作为研究工具，清单共33个条目，包括变革、变革接受者和组织环境3个层面，其中“变革”层面包括7个条目，“变革接受者”层面17个条目，“组织环境”层面9个条目，评估时对每个条目进行“是”或“否”的障碍因素识别评估。

1.2.2.2分析方法及过程 首先采用便利抽样法，选取参与循证实践的各层级临床护理人员代表15名，采用“头脑风暴”讨论法，对所有指标逐条应用“i-PARIHS 框架下的证据应用障碍识别评估清单”进行障碍和促进因素的评估和分析。在讨论过程中，逐条详细记录讨论的意见和建议，然后由循证小组核心成员3名进行障碍因素及促进因素的归类和补充分析，整个分析过程都在循证中心导师的指导下完成。

2 结果

2.1基线审查结果 护士CVC维护与拔除的循证知识调查结果显示，知晓率低于50%的有标准12、14、15、18、20、21、22；护士CVC维护与拔除循证行为依从性调查结果显示，依从性低于90%的有标准14、15、16、17、18、20、21、22，其中，标准18、20、22依从性均为0。

2.3证据应用障碍识别评估结果

2.3.1“变革”层面障碍因素评估 “变革”层面的8个条目均进行了分析，完成率为100%，见表2。

表2 “变革”层面障碍因素评估

2.3.2“变革接受者”层面障碍因素评估 “变革接受者”包括团队及个人两个层面共17个条目，未对团队层面的条目7进行评估，完成率为94.18%，见表3。

表3 “变革接受者”层面障碍因素评估

2.3.3“组织环境”层面障碍因素评估 “组织环境”分现场环境、组织机构环境和外部环境，一共9个条目，本次分析仅对现场环境和组织机构环境进行评估，未对外部环境2个条目进行评估，完成率为77.78%，见表4。

表4 “组织环境”层面障碍因素评估

3 讨论

3.1准确制订本土化审查指标是变革的基础 根据最佳证据制订本土化审查指标，可清晰地了解儿童CVC维护与拔除证据在当地的实践现状，明确证据与临床实践之间的差距，进而在证据应用前全面分析障碍因素及促进因素并制定有效对策[14]。

本研究基线审查中，标准12实施依从性较差，原因在于基线病例为本院置管，均在最大无菌屏障下完成，无必要置管后24h更换敷料，但纵观全局，障碍因素在于我科室接收院外转运重症患儿较多，带入CVC无法确定其置管环境。戎毅等[15]多中心ICU研究发现，CVC置管时最大无菌屏障的依从性仅为77.27%。王晓晖等[16]指出，患儿因年龄和体质量的差异，置管时“最大无菌屏障”存在困难，无法统一其屏障范围。遂对于标准12，本科室制订24h更换敷料的具体时机和人群，以便护士执行。另外标准18执行率较低，因我科血液病患儿较多，难以在导管拔除时满足其凝血指标，障碍因素除了“证据不适合我院现场环境”外，“计划实施的变革也未被转化为可及或可用的形式”，针对该障碍，邀请血液专科和PICU专科的医护人员共同讨论制定了专用拔管清单，并强调监控出血风险，实施了本土化变革策略后依从性显著提高。而本研究该障碍因素与夏姗姗等[17]研究有区别，其障碍为护士不了解循证相关知识及无具体流程。此外，本研究标准18、20、22循证依从性均为0，原因是缺乏标准操作流程(standard operating procedure，SOP)，而相应流程再造可能会改变和挑战护士的工作方式及思维习惯，所以应配合多模式培训方案，包括视频、模拟演练、辅助器材的使用等，让临床人员更容易接受新的改变。

3.2变革接受者行为的改变是循证实践的最终目的 护理人员作为本研究的变革接受者，对护理专业的知信行水平，决定其临床实践变革的效果。知信行理论是有关行为改变的教育理论模式，其强调正确的信念和积极的态度作为动力，能够促进行为的改变[18]。基线审查中标准11依从性较差，实施障碍主要集中在变革接受者层面，原因1：现行制度没有强制规定更换敷料时带无菌手套，且SOP描述空泛，难以执行。原因2： “护士们不希望在实践中应用此变革”且“不能执行计划实施的变革”，其认为每次更换敷料佩戴无菌手套繁琐，且可能因无人协助或患儿躁动，不能保证手套无菌状态，更换程序不够清晰。原因3：“没有必要的资源(硬件或耗材)”，科室换药车中未配置无菌手套，取物麻烦导致护士不愿佩戴。但95.2%护士知晓更换敷料应佩戴无菌手套，属促进因素。在变革中，管理层首先厘清并更新现行更换敷料，要求更换敷料必须双人操作且佩戴无菌手套；调整硬件/耗材，将无菌手套常规放置在床边治疗车内；对护士进行培训和床边督导，强化锻炼其正确信念和行为，促进行为习惯的自我固化。经过几轮变革，最终标准11的实施障碍成功破解，目前该标准已演化成为我科室护理人员的思维行为定式。周英凤等[19]研究发现，护士知识、能力与动机缺乏是阻碍指南应用的重要因素，可对护士开展正式和非正式培训，针对疑难病例开展查房、讨论等策略，可有效克服障碍因素。

同样，标准3和标准12中的“当敷贴有渗出时应立即更换”的主要障碍为缺乏动机，护士认为患儿躁动，穿刺口极易渗血，反复更换敷料不仅增加护士工作量及患者经济负担，反复擦拭消毒及撕脱敷贴也易导致皮肤损伤，增加患儿痛苦，且ICU工作特性不具能“立即更换”的可能性等。标准15的障碍也是护士对证据缺乏透彻理解，对不良后果考虑不足，对相关细节定义不明，如肠外营养液等，导致护士认为变革没有价值。根据障碍因素，本院制定针对性规范化的培训方案，用数据和案例现身说法，使变革接受者真正从信念、态度上接受变革的实施，增强其实施动机，从根本上解决障碍因素，提高变革依从性。

本研究变革接受者团队层面的促进因素较多，首先，本科室既往有开展循证实践的经验，团队核心成员具备一定的循证知识和技能，同时护理组长及高级责任护士积极支持科室的工作，并愿意为变革付出努力。另外，因本研究暂在单一科室(PICU)进行，所受外界干扰较少，现可能因非同质化管理、耗材使用等因素影响医护人员的变革意愿。

3.3完善的组织环境为循证实践提供了有力保障 (1)本项目与医院的院感监测重要目标一致，医院管理层面大力支持本次变革，护理部组织全院开展各层级人员的循证实践知识培训，在本项目完成之后进行项目推广，并要求各ICU人员每2年进行CVC维护资质的考核与授权。(2)本科室既往有成功开展循证实践的经验，本科室及院感科管理层对本次变革高度关注，督导责任医师每日规范评估并记录CVC留置的必要性，责任护士评估后则通过(persord digital assistant,PDA)扫描记录并反馈CVC情况，科室护长安排质控班每天床边督导且审核CVC管道记录表，与此同时，院感信息系统可实时监控和反馈院感信息。(3)全院各层级人员的支持和关键部门的配合，为开展变革提供有利的环境和营造良好的氛围，加之和谐的医护合作关系、规范的教育培训体系和便利的信息反馈系统，形成完善的变革文化，为本项目的成功实施和推广提供了强有力的保障。这与吕永利等[20]研究结果一致。

有力的领导力、规范的管理流程、良好的合作氛围是有利的促进因素。然而，本项目中虽然现场环境及组织机构环境层面具备充足的促进因素，但因未对外部环境进行障碍因素识别和分析，故暂不清楚“是否与更大范畴的卫生系统的战略优先事项相一致”以及“是否在更广泛的卫生系统中有激励措施来促进变革”，这在未来的研究中将会进行分析和阐述。

4 结论

本研究采用i-PARIHS框架下的证据应用障碍识别评估清单，对我院PICU实施的儿童中心静脉导管维护与拔除的循证实践项目进行障碍因素分析，明确证据与临床现状的差距，了解现存最大的障碍因素为部分证据未本土化，流程制度的缺乏，护士相关知识技能的缺乏以及激励机制的亟待完善等。本研究针对我院实际情况进行分析及制定对策，未对省乃至国家的政策环境进行全面评估，存在一定局限性和片面性。障碍因素的识别和分析是促进变革成功的必经路径，虽然针对现阶段障碍因素进行识别分析并制定了针对性的策略，但随着实践项目的进展和证据的不断更新，必然还会遇到新的障碍因素，证据的临床转化是持续动态的过程，障碍因素分析及改进持续贯穿于循证实践全过程[21]，i-PARIHS框架下的证据应用障碍识别评估清单全面又具体地对变革、接受者和组织环境3个层面如何进行障碍因素评估和分析提供了容易理解且可操作的概念界定[22]，对临床实践人员具有较强的指导价值。本项目未来也将根据临床需求进行持续质量改进，继续更新完善CVC维护与拔除的制度和流程，提高医护人员循证实践行为的依从性，为制定和实施循证实践活动提供参考。