基于德尔菲法构建心血管病患者中医护理质量指标体系

于红静 刘雪梅 顾玉琴 郭玮 董燕燕 周彩银

(1.广州医科大学附属第二医院护理部，广东 广州 510260；2.广州医科大学附属第二医院心血管疾病研究所，广东 广州 510260；3.广州医科大学护理学院，广东 广州 510180)

心血管病发病率持续增高，占城乡居民总死亡原因的首位[1]，对患者的生存质量造成了严重的影响。心血管病患者往往会伴有睡眠障碍、负性情绪等[2-3]，延缓疾病康复，影响疾病预后。中医护理基于中医理论，结合现代科学技术和现代管理学思想，以中医体制为核心制定心血管病个性化的干预方案，研究[4-5]发现，运用中医理论和技术，可减轻疾病有关症状，改善治疗效果。虽然中医护理在心血管病患者的临床实证中取得成效，但国内外对心血管病患者中医护理质量的评价指标较为单一,缺乏统一的标准，不能较好地评价心血管病患者中医护理质量。本研究以结构-过程-结果三维质量评价模型为基础[6]，通过文献回顾、德尔菲法和层级分析法[7-9]，构建心血管病患者中医护理质量指标体系，为评价心血管病患者中医护理质量提供更科学、有效、及时、客观的依据和对策。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择中医、中西医结合且熟悉心血管病的护理或者临床医疗领域的专家进行函询，专家的纳入标准：(1)本科或本科以上学历，中级或中级以上职称。(2)在三级甲等医院参加中医或者中西医结合临床医疗/护理工作年限≥8年，或具备省级及以上专科护士资质。(3)自愿参与。(4)对本研究表现出较高积极性，能对研究内容提出有价值的意见或建议，能够从始至终地参与到本研究的专家函询中。最终共16名专家完成2轮函询。

1.2方法

1.2.1成立研究小组 本研究团队由6名成员组成。其中护理部主任1名(主任护师)，主要负责本研究的督导工作；心血管内科监护室护士长(主管护师)1名，负责组织相关人员召开会议、分配任务、计划跟进落实；广东省护士协会中医护理专科护士1名(主管护师)，负责专业知识指导、专家函询及收集资料；中医专科医生(主任医师)1名，负责培训内容审核及问卷编写指导；护理研究生和CCU护士各1名，负责问卷编制、整合数据和统计分析。

1.2.2设计并制订专家咨询问卷

1.2.2.1文献回顾分析 以“cardiovascular disease*/cardiovascular and cerebrovascular disease/heart disease”“traditional Chinese medicine/traditional Chinese medicine nursing/TCM nursing/nursing quality/nursing quality indicators ”为英文检索词，以“心血管病/心血管疾病/心脑血管疾病/心脏病” “中医护理/中医护理质量/护理质量/质量指标”为中文检索词，按照6S证据等级金字塔进行文献检索，纳入涉及中医护理、中医护理质量、中医护理质量指标、中医护理政策相关的指南、专家共识、临床研究、证据总结和系统评价。检索时间为建库至2022年4月30日。2名研究者采用相同的文献质量评价工具分别进行评价，意见不一致时，由第3名研究者参与协商确定。

1.2.2.2文献分析结果 初步检索到文献425篇,其中105篇中文文献,320篇外文文献。通过初筛与质量评价,最终纳入19篇文献。根据文献回顾分析结果结合临床实践初步拟定心血管病患者中医护理质量指标体系，包括一级指标3项(结构质量指标)、二级指标11项(过程质量指标)和三级指标35项(结果质量指标)。

1.2.2.3初步拟定专家函询问卷 按照初步构建的指标体系编写专家函询问卷，共有4部分内容。(1)问卷说明：介绍研究内容、目的及意义等。(2)指标咨询内容：每个条目使用Likert 5级评分法，从 “完全反对(很不重要)”至“完全赞同(十分重要)”分别记1～5分。(3)专家基本情况：包括年龄、职称、从业时间等。(4)权威程度调查表：专家对条目指标的判断依据和熟悉程度。

1.2.3进行预函询 邀请4名专家进行预函询，结果显示专家函询问卷内容效度指数(CVI)为0.837，说明该问卷拥有良好的整体效度。依照专家提出的意见调整专家函询问卷内容，合并1个二级指标(将“按照辨证分型实施护理”和“辨证实施中医护理操作”合并为“辨证实施中医护理”)，删除3个三级指标( “互联网+中医特色延续护理的技术平台支持” “入院填写中医辨证评估表”及 “患者心血管疾病再入院率”)，最终制订出包括3项一级指标、10项二级指标和32项三级指标的第一轮专家函询问卷。

1.2.4德尔菲专家函询 运用Delphi法，征求专家关于函询问卷中心血管病患者中医护理质量指标的意见，内容主要包括指标能否真实客观地评价心血管病患者中医护理质量、指标项目是否具有代表性、合理性、选词精准性和重要性等，根据函询结果进一步筛选心血管病患者中医护理质量指标。通过邮件或微信进行2轮专家函询，第1轮函询结束后，根据其所得结果形成第2轮函询问卷。组织第2轮函询问卷时，附有上一轮的结果。在专家意见趋于统一时，完成该次函询。

1.3指标筛选标准 专家函询指标中，若包含以下任意1项，则予以剔除：(1)“非常重要”条目满分率<40%。(2)重要性均值得分<4分。(3)变异系数>0.25[10]，基于专家意见和计算结果，对条目进行调整。

1.4层次分析法 采用层次分析法[11]计算指标权重系数。根据第2轮专家函询的重要性分值等结果，构建判断矩阵，最终得出各指标权重。

1.5统计学方法 采用SPSS 21.0及Excel 2021进行结果分析，专家积极系数用专家意见提出率和问卷回收率表示；专家的权威系数(Cr)包括专家对指标的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)[10]；用Kendall和谐系数(W)表示专家意见协调程度[10]，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1专家基本情况 本研究最终函询16名专家。专家基本情况，见表1。

表1 专家基本情况

2.2专家的积极性和权威程度 对最终纳入的16名专家发放2轮函询问卷。2轮函询中给出具有参考意的意见的专家分别为9名、5名，专家给出意见的占比分别为56.25%和31.25%。2轮函询专家权威系数均>0.7，说明专家对指标条目有较高的把握。见表2。

表2 专家积极程度和权威程度

2.3专家意见的集中程度 第1轮函询中，每项指标条目重要性评分的算术均数为3.5～5.0，满分率为26.67%～100%。第1轮专家函询的算术均数是4.0～5.0，满分率为33.33%～100%，说明专家意见比较一致。

2.4专家意见协调程度 2轮专家函询Kendall和谐系数分别为0.221和0.234，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5专家函询结果 第2轮专家函询问卷包括3项一级指标、10项二级指标和32项三级指标的指标体系，经函询后，做出如下修改：(1)将二级指标“质量改进及反馈”并入“中医护理质量监管”。(2)删除1个三级指标“按照辨证施护原则书写护理记录”。(3)更改1个三级指标，将“护士分层级培训”改为“培训内容符合科室现状”。对第1轮函询结果进行讨论，进而编制第2轮问卷，包括一级指标3项、二级指标9项、三级指标31项，在第一轮函询完成2周后[15]开始第2轮函询，完成2轮专家函询后，经过研究小组成员商定，指标做以下增减调整：(1)删除一项三级指标“患者对中医护理技术操作的舒适度”。(2)增加一项三级指标“护理风险预案及应急演练”。最终形成了心血管病患者中医护理质量指标体系，共有3项一级指标、9项二级指标和31项三级指标。第2轮函询结果得出，每项指标赋值均数为4.20～4.87，变异系数(CV)为0.070～0.144，基于各级指标赋值和CV值得到每项指标权重，具体结果，见表3～5。

表3 心血管病患者中医护理质量指标体系一级指标第2轮专家函询结果

表4 心血管病患者中医护理质量指标体系二级指标第2轮专家函询结果

表5 心血管病患者中医护理质量指标体系三级指标第2轮专家函询结果

续表5 心血管病患者中医护理质量指标体系三级指标第2轮专家函询结果

3 讨论

3.1本研究结果具有较好的可靠性 本研究纳入16名专家，均符合专家函询要求[10]。16名专家中，既有护理管理者、专科护士，也有中医专科医师，5名专家具有硕士及以上学历，均熟悉本研究，在中医临床/护理方面具有良好的代表性。2轮函询问卷回收率均为100%，问卷有效率分别为100%和93.75%，问卷意见提出率分别为56.25%和31.25%，说明专家积极性较高。2轮函询中专家权威系数分别是0.738和0.743，可见专家对本研究内容比较了解。2轮函询的Kendall和谐系数P<0.05，表明本研究指标结果可取。

3.2本研究指标权重设置较合理 本研究在专家咨询的基础上进行层次分析，量化了专家的主观看法，使得研究结果更为客观。本研究中，所有层级的指标Cr均<0.1，表明各指标的权重设置较合理，为各项指标权重结果提供了适宜性和客观性保障。

3.3本研究指标体系具有科学性 本研究在查阅大量国内外数据库、中医相关文件政策前提下，基于临床实际情况，经前期讨论和预调查，初步构建心血管病患者中医护理质量指标体系。基于Donabedian三维质量评价模型框架并遵循指标体系构建原则，通过专家函询[10]构建指标体系，运用层次分析法得出了指标权重[11]，确保了指标体系以及指标权重的科学性。

3.4指标体系内容与权重分析

3.4.1结构质量指标 结构质量指标有组织管理结构[12]、人力资源配置[13]、政策支持条件[14]和中医理论与技能培训考核4个二级指标以及11个三级指标。在二级指标中，“人力资源配置”的指标权重(0.27)最大。中医护理事业的持久发展离不开拥有高素质的中医护理人才，但是从事中医的临床护理人员多缺少系统的中医护理教育背景，中医基础知识及思维能力较弱[15],这不仅是心血管疾病中医护理所面临的问题，也是整个护理行业面临的问题，目前从事中医护理的人员在人数以及中医素养方面均不足以满足社会发展的需要[16]。“人力资源配置”的三级指标中，“非中医科室配备1名中医专科护士”权重(0.67)较大，说明了在非中医科室开展中医护理，中医专科护士发挥着引领和带动作用，而加强中医专科护士的培养，也作为弥补中医护理中护士中医临床思维缺乏的应对策略提出[17]。“政策支持条件”在结构指标的二级指标中位列第2，权重为0.21，近年来，国家出台《中医药事业发展“十三五”规划》多项文件以推动中医护理的发展，促使中医护理的培训内容和形式不断改进[18]。在“政策支持条件”对应的三级指标中，“中医护理的政策支持”权重(0.35)最高，在心血管内科此类综合医院的非中医科室开展中医护理目前仍然受到限制[19]，医生和护士均没有开具中医相关医嘱的资质，收费支持力度不够，在一定程度上阻碍了中医护理的推广。

3.4.2过程质量指标 一级指标中过程“质量指标”权重(0.48)最大，包括有“辨证实施中医护理”[20]“中医护理质量监管”[13]和“护理风险评估及预防”3个二级指标以及11个三级指标。二级指标中“辨证实施中医护理”权重(0.37)最高，其对应的三级指标中权重最高的是“辨证实施中医护理技术”(0.23)。我国中医药局发布的《关于印发中风等13个病种中医护理方案(试行)的通知》中明确了心血管病的中医护理方案，为心血管病临床辨证施护提供了参考，较多案例在其基础上优化制定适合医院实际情况的中医护理方案[21-22]。随着人口老龄化，慢性疾病患病日益增加，操作简单、安全廉价的中医护理技术越来越受患者的喜爱。然而目前我国中医护理技术的推广欠佳、发展较缓[23]，中医护理技术在应用中仍存在深度探索不足、应用范围较窄、财务支持力度较小等诸多问题[16]。在心血管病患者中，中医护理技术已证实能够改善患者胸闷、心悸和便秘等症状，在临床中广泛应用[2-5]。在三级指标中，“具备质量监管方案”权重(0.451)也较大。随着中医护理的发展，对于中医护理质量的标准和要求也渐渐增高，质量管理也逐渐得到重视[24-26]。

3.4.3结果质量指标 结果质量指标分为“患者方面”和“护士方面”，含有2项二级指标以及9项三级指标，其中“患者结局”的指标权重较高(0.67)，其对应的三级指标中权重较高的是“睡眠质量评分”(0.19)和“便秘评分”(0.19)，中医护理应用于心血管病患者中，对于改善患者的睡眠质量和便秘方面效果较好[3-5]，是心血管病患者实施中医护理的主要的评价指标。护士结局中三级指标权重最高的是“中医技能考核合格率”(0.42)，其次为“中医护理操作不良事件发生率”，权重为0.37。在保障患者安全的前提下积极开展中医护理技术是中医护理从业或者相关人员对于中医护理开展的目标和期望，与过程指标“辨证实施中医护理技术”前后呼应。结合临床需求开展的中医护理培训正是适应了国家对中医发展的规划和临床对中医护理发展的需要，中医护理技术也将会在国家医改背景的推动下发挥更强的作用。

本研究构建的心血管病患者中医护理质量指标体系包含3项一级指标、9项二级指标和31项三级指标，具有较好的实用性、科学性以及可靠性。今后需将该指标体系运用于临床并不断进行调整，形成更加科学可行的评价工具，为提高心血管病患者中医护理质量，进一步规范心血管病患者的中医护理操作提供参考，推进中医护理事业向前发展。