非人工气道患者痰培养标本规范化采集管理的效果研究

杨仕容 陈兰 汪江 王秀萍 任小池 王露 李亚玲

(贵州医科大学附属医院 复旦大学循证护理中心 贵州医科大学附属医院证据应用基地1.急诊内科一病房 2.急诊内科二病房 3.护理部,贵州 贵阳 550004)

痰液主要由气管、支气管和肺泡分泌而成，在机体发生肿瘤、肺结核、肺炎等病理性改变时，痰的性状、成分、量也会产生变化。痰培养是临床上常用的肺部感染病原学诊断方法，其目的是协助诊断、确定肺部感染菌种，为患者后续治疗中抗生素的选择提供参考[1]。痰标本质量对检测结果的准确性具有直接影响的作用，甚至还会影响患者的病情诊断和后续治疗指导[2]。自然咳嗽是目前留取痰标本的主要方法，有研究[3]指出，人、物和时间等因素均会在痰标本采集过程中对其质量产生影响，从而影响痰培养的合格率，无法对患者的病情进行准确判断。因此，提高痰培养标本的合格率成为了医护人员的重点研究内容。近年来，循证护理在临床中获得了广泛应用，该护理的核心理念是运用科学依据为患者提供服务。基于此，本次研究在非人工气道患者的痰培养标本采集中运用循证护理理念，通过查阅国内外有关痰培养标本采集的文献资料，提取出能够提高痰培养标本采集质量的循证依据，并形成规范和流程(本项目已于上海复旦大学循证护理中心进行证据应用注册，编号：ER20220078)，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1—12月于我院急诊内科收治的肺部感染需留取痰培养标本检查的82例患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者年龄≥18岁。(2)均为非人工气道患者，拟行痰培养检查者。排除标准：存在精神疾病患者、意识障碍患者、无咳嗽能力者。按照病区将82例患者分为观察组(急内一病区，41例)和对照组(急内二病区，41例)。观察组中，男25例、女16例；年龄24～72岁，平均年龄(48.69±8.46)岁；该组有20名医护人员，均为女性，年龄22～43岁，平均年龄(34.61±3.49)岁；工作年限1～9年，平均工作年限(4.19±1.34)年。对照组中，男27例、女14例；年龄23～71岁，平均年龄(48.34±8.51)岁；该组有20名医护人员，均为女性，年龄23～44岁，平均年龄(34.88±3.54)岁；工作年限1～10年，平均工作年限(4.63±1.40)年。经比较后发现，2组的患者资料和医护人员资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采集标本在早上进行，采集标本前，将一次性无菌痰杯贴上相应条码后交给患者，条码信息包括患者姓名、床号、住院号等，叮嘱患者晨起后先用温开水漱口，将第一口痰作为送检标本。

1.2.2观察组 观察组的痰培养标本采用基于循证的规范化采集管理。

1.2.2.1引入证据 (1)提出问题：组建项目团队，针对痰培养标本的质量问题提出“如何提高痰培养标本的合格率？”“在标本采集过程中影响标本质量的因素有哪些因素？”“针对存在的影响因素如何制定规范的样本采集流程？”项目团队就上述问题展开研究。(2)寻找证据：在指南数据库、循证数据库、专业协会网站等输入关键词“痰标本/痰培养 /痰培养标本/下呼吸道标本/系统评价/指南/Meta分析/荟萃分析”搜索相关文献资料，结合实际工作，归纳、总结影响痰培养标本质量的因素。检索出12篇，剔出重复2篇，删除6篇，最终4篇。(3)总结证据:采集痰标本时，护士应观察标本的稠度、颜色、气味和是否含有血液(证据推荐级别Grade B)；收集前应进行口腔护理(刷牙和漱口，如有义齿，先取下)，以减少污染的风险(证据推荐级别Grade B)；标本采集最好是在开始使用抗菌治疗之前(证据推荐级别Grade B)；标本采集前对患者进行健康教育，让患者了解痰和口腔分泌物的区别(证据推荐级别Grade B)；无菌容器盛装标本(证据推荐级别Grade B)；采集晨痰做为标本(证据推荐级别Grade B)；痰培养最小标本量大于1 mL(证据推荐级别Grade B)；普通细菌学检验的标本：采集后在 2 h内送到实验室(证据推荐级别Grade B)。对上述证据进行FAME评价，第1、2、4、5、6、7、8条证据为可行性强的证据，第3条证据临床适宜性较差，未纳入临床实践。

1.2.2.2差距性分析 基于上述证据对临床存在的差距进行分析：(1)护士缺乏对痰培养标本进行观察的意识。主要是由于对护理人员缺乏系统培训以及护理人员的观察意识不强所致，对痰液进行观察并未纳入护理人员的工作考核中，所以导致护理人员对这一操作未重视。(2)留取标本前进行口腔护理意识差。主要是因为患者缺乏对口腔护理重要性的认知，或者部分患者依从性较差，在采集标本前没有按照要求进行口腔清洁；护理人员对患者的口腔护理监督不到位。(3)患者不了解痰和唾液的区别、有效咳嗽的方法。护理人员对患者的指导不全，没有对其开展系统、规范的指导教育，导致患者无法区分痰和唾液。(4)未留取晨痰送检。由于护患之间缺乏有效的沟通，护理人员的宣教工作不到位，还有可能是无醒目标识提醒，导致患者出现了未将晨痰留取作为送检标本的情况。(5)部分患者的送检标本量不足。护理人员对痰量的评估不准确，没有采用专用痰培养标本采集容器盒，便会致使送检样本量不足。(6)标本采集后未在2 h内送检。采集标本后应及时做好交接并送检，但往往由于护理人员监督不到位而导致标本的送检时间延长。

1.2.2.3改进措施 (1)加强培训：对科室全体人员进行证据总结内容以及每一条的规范进行培训，并将痰培养标本采集相关知识纳入科室培训计划并组织护理人员开展痰培养标本采集操作的培训，由护士长和团队组长进行监督，以确保每位护理人员都能掌握，并制定规范的痰培养标本采集流程(扫描右侧二维码见图1)。(2)进行标本采集容器的改进设计:临床现使用的痰培养标本采集器最小刻度为5 mL,直通型,痰标本量少不利于检测时标本的抽吸,基于上述不足,设计有1 mL起为刻度,内部成漏斗型的痰培养标本采集容器(已获得实用新型专利授权)。(3)对痰量认知训练，确保护士对1 mL量有准确的认知，使用1 mL注射器抽吸1 mL液体注入痰培养标本容器，反复训练，大大提高护士对痰标本量的评估。(4)对标本采集送检过程进行全程监控：对标本的送检工作进行规范，标本采集后及时请护工送检，护理人员采集标本后在系统点击采样确认,并将标本交个护工送检时在系统点击标本送检,确保标本及时送出,检验科收到标本时扫码确认标本接收,在系统能够清楚的追踪标本采集到送检的时间，确保标本采集后及时送出。(5)做好患者的健康宣教：对患者采取发放宣传单、扫码观看痰培养须知视频的方式进行，让患者区分好痰和唾液，并掌握有效咳嗽的方法；病房内放置健康指导单，以便于患者随时取阅；对于需要进行痰培养标本采集的患者，在床头悬挂醒目标识，以提醒护理人员及时指导患者留取标本。

1.3观察指标

1.3.1痰标本合格率 参照中华人民共和国卫生部编制的《医院感染诊断标准(试行)》[4]中的相关标准对痰标本合格情况进行判断。(1)合格标本：每低倍镜视野下鳞状上皮细胞≤10个，白细胞>25个。(2)可接受标本：每低倍镜视野下，鳞状上皮细胞10～25个，白细胞≤25个。(3)不合格标本：每低倍镜视野下，鳞状上皮细胞≥25个。

1.3.2患者对痰培养标本采集的相关知识掌握程度 采用我院自制的痰培养标本采集的相关知识调查问卷对患者的知识掌握程度进行评估，问卷内容主要为痰培养标本采集的目的及意义、痰和口腔分泌物的区别、有效咳嗽的方法等，总分为100分，分值越高说明患者对痰培养标本采集的相关知识掌握程度越好。

1.3.3护理人员的对痰培养标本采集证据的知晓率、接受率、执行率 对护理人员的痰培养标本采集工作的知晓情况、接受情况及执行情况进行统计，并将其纳入工作考核中。

1.4资料收集方法 痰培养标本合格率通过查阅His系统中患者痰培养标本接收前痰涂片中白细胞及鳞状细胞计数来判断；患者对痰培养标本采集相关知识掌握情况通过访谈、知识调查问卷进行收集；护理人员对痰培养标本采集证据的知晓率采用问卷星进行收集，对证据的接受率通过访谈进行调查，执行率通过观察护士是否按照痰培养标本采集流程进行标本采集进行资料采集。

2 结果

2.12组患者的痰标本合格率及对痰培养标本采集的相关知识掌握程度比较 见表1。

表1 2组患者的痰标本合格率及对痰培养标本采集的相关知识掌握程度比较

2.22组医护人员对痰培养标本采集证据的知晓率、接受率、执行率比较 见表2。

表2 医护人员对痰培养标本采集证据的知晓率、接受率、执行率比较[n(百分率，%)]

3 讨论

3.1制定规范化的痰培养标本采集流程的意义 近年来，因抗生素滥用而导致耐药菌株越来越多，合理使用抗生素的问题也受到了临床的重视[5]。卫生部于2012年颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》[6]，要求各医院应对病原微生物检测给予重视，不断提高病原学的诊断水平，从而为临床医师选择抗菌药物时提供有效的依据。痰培养标本是诊断下呼吸道疾病的最常用方法，对非人工气道患者来说，准确、及时地培养出致病菌是有效治疗疾病的关键。而目前痰培养标本的质量较低，有文献[7]报道，送检痰培养标本的合格率仅为41%，细菌检出率为30.1%。获取合格的痰标本不仅能保证痰培养准确性，还能提高患者的治疗效果，若痰培养标本的采集方法不正确，就会降低培养结果的阳性率，浪费人力、物力，甚至还会对患者的临床治疗产生误导，导致其诊治延误[8-10]。因此，制定规范化的痰培养标本采集流程，正确采集痰培养标本，对提高采集质量、减少标本污染、确保其临床指导价值具有非常重要的意义[11-12]。

3.2规范化的痰培养标本采集管理可提高标本合格率 本文表1结果显示，观察组的痰标本合格率明显高于对照组(P<0.05)，说明循证采集管理可提高痰标本采集的合格率。据研究发现，影响患者标本合格率的因素较多，如护理人员的专业水平有所欠缺、患者对采集的相关知识认知不够导致依从性较低、送检标本量不足、送检不及时等[13-14]。循证采集管理是在全面评估了可能会影响标本采集合格率的因素的基础上，提出工作中存在的问题，并以问题为出发点，通过查阅资料获得循证依据，再结合工作实际，制定规范的样本采集流程，让每个环节都能够有序、有依据地开展，不断完善工作流程，从而改善采集质量，便可有效提高痰培养标本的合格率[15]。

3.3规范化的痰培养标本采集管理增进了患者对相关知识的掌握度 表1显示，观察组患者对痰培养标本采集的相关知识掌握程度评分高于对照组(P<0.05)。患者进入医院后主观意识会有所缺乏，对痰培养重要性认识及重视度不够，不能有效区分痰液与唾液，对痰液标本的正确留取方式缺乏了解，从而导致痰培养标本出现采集不对、采集方法不正确等情况。常规采集管理中，护理人员对标本的留取方法宣教、督导不够，未能将留痰的意义、目的、和注意事项等告知患者，简单的口述宣教无法加强患者的认知[16]。而循证采集管理认识到患者对痰培养标本采集的相关知识掌握不良，就会降低其对医护工作的配合度，而患者对相关知识掌握不够往往是因为护理人员宣教不到位所致[17]。因此，循证采集管理中采取发放宣传单和扫码观看采集须知视频的方式进行健康宣教，病房内还放置健康指导单，以便于患者随时取阅，对患者进行床旁宣教时，鼓励患者积极地提出自己的疑问，护理人员及时为其解答，以促进其对采集相关知识的认知。在对患者进行标本采集前，护理人员还对患者的宣教知识掌握情况进行确认，对于未掌握的患者进行重复宣教，直至其掌握为止，由此便可促进观察组患者对相关知识的整体掌握程度[18]。

3.4规范化的痰培养标本采集管理提升了医护人员的整体工作质量 表2显示，观察组医护人员对痰培养标本采集证据的知晓率、接受率、执行率明显高于对照组(P<0.05)。因为循证采集管理中，组织医护人员对痰培养标本的相关知识、技能进行了培训，使医护人员掌握更多关于痰培养标本采集的知识，在实施工作时可以表现出较高的专业水平，从而减少由于医护人员工作不到位而导致的标本不合格概率。循证护理以采集过程中存在的问题为出发点，结合他人的研究[19]与自身工作经验，综合考虑了影响痰培养标本质量的相关因素，并制定了规范的采集流程，循证依据确保了采集流程的科学性与规范性，针对采集中的人、物、时间等因素有目的、有计划地开展各项防范干预措施，让医护人员的工作水平不断提升，也提升了整体工作质量。

综上所述， 对非人工气道患者痰培养标本实施循证采集管理可提高痰培养标本的质量，促进患者对痰培养标本采集相关知识的认知，减少标本不合格情况的发生。同时也提高护理人员对循证证据的知晓率、接受率、执行率。