基于智慧评估预警系统预防肿瘤住院患者跌倒的全程管理实践

赵静 侯云霞 李静 李国媛

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心;天津市肿瘤防治重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 300060)

跌倒指患者因突发、不自主、非故意的体位改变而倒在地面或比初始位置更低的平面上的状态[1]。肿瘤住院患者由于独特的病生理机制及其治疗方案等原因，成为跌倒的高危人群，发生率高达22%～50%，跌倒发生次数是同年龄阶段非肿瘤患者的2倍[2-3]。且跌倒伤害率明显高于非肿瘤患者[4]。跌倒事件可导致抗肿瘤治疗延迟，引发相关并发症甚至危及生命。住院患者跌倒发生率被纳入到《三级医院质量评价与患者安全临床指标体系(2020版)》[5]中，成为反映护理质量的重要指标之一。本院2019年8月启用我院护理部与信息中心合作研发的跌倒智慧评估预警系统，并基于此开展了住院患者防跌倒的全程管理，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院开放床位2 000余张，有36个临床科室，于2019年8月-2021年12月逐步建立并开始实施防跌倒全程管理。选取2019年1-6月住院患者62 184例，为对照组，患者实际占用床日数325 223个，其中男性21 549例，女性40 635例，采用常规跌倒预防管理；选取2021年1-6月住院患者65 864例为观察组，患者实际占用床日数203 984个，其中男性29 333例，女性36 529 例，实施防跌倒全程管理项目。纳入标准：(1)普通病房住院，拟接受手术。(2)接受放疗、化疗等治疗手段的患者。(3)意识清醒，可配合医护工护。排除标准：由听力或言语障碍、精神疾病、智力障碍和躯体功能障碍患者。2组患者性别比较(t=4.883,P=0.129)与每例患者平均床日数比较(t=3.904,P=0.160)差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法 对照组 观察组实施基于智慧评估预警系统预防肿瘤住院患者跌倒的全程管理。

1.2.1成立防跌倒管理专项小组 2019年8月我院成立防跌倒管理专项小组，包括质量改善组、专项培训组和循证组。质量改善组由护理部副主任、信息化专职护士长和干事各1名，科护士长5名，信息处、总务处、医务处处长及药学部主任组成。专项培训组由安全组护士长和教学组护士长各3名组成。循证组由受过循证方法学培训的3名研究生护士组成。

1.2.2根因分析 召开专项小组会议讨论，通过鱼骨图分析问题的根本原因如下：(1)跌倒风险评估内容不全面，缺乏肿瘤疾病的特异性。(2)预防跌倒管理措施科学性欠缺不完善，未涉及如厕跌倒关键环节。(3)护士防跌倒评估和技能掌握不足，待培训强化。(4)对临床科室的防跌倒工作质量督导和查检不到位。

1.2.3制定方案

1.2.3.1修订Morse跌倒风险评估量表 根据肿瘤患者病种特点，采用循证医学的方法初步修订Morse跌倒评估量表[6]，进行专家评议确定，具体修订如下：在第1条“1年内跌倒/坠床史”中，增加晕厥史；在第2条“第2诊断”条目下，“大于一项诊断”中，明确了疾病诊断类别及肿瘤患者自身及治疗过程中的相关症状，包括中风、小脑萎缩、肿瘤脑转移、肝性脑病、高粘血症、高血压危象、骨转移伴有肢体活动障碍、眼部疾患严重影响视力、听力减退、膝关节疾病、前列腺增生、糖尿病等；重度贫血、高热、头晕、疲乏、III级恶心、III级呕吐、III级腹泻、III级便秘、尿频、IV级骨髓抑制和失眠；在第3条“行走辅助”中，将护士辅助和使用轮椅上调至15分档；在第4条“使用镇痛、镇静、降压及引起体位性低血压的药物等”中，与药学部合作，经过循证，将肿瘤患者的常用药物，包括化疗药物、镇痛药物等制定易跌倒药品清单。单项高危标准：高血压危象、重度贫血、高热、III级呕吐、III级腹泻、步子小且拖沓、平衡差、踮脚站立困难，符合其中一项就列为单项高危。跌倒高危时刻：术后或久病卧床后首次下床活动者。

1.2.3.2制定肿瘤住院患者跌倒预防管理策略 循证组检索肿瘤患者跌倒的高质量证据，最终纳入2篇证据总结[7-8]，6篇指南[9-14]，5篇专家共识[15-19]和18篇系统评价[20-37]，使用JBI证据分级标准和证据推荐级别进行证据分级和推荐。专家评议将推荐意见结合本院实际情况进行细化，制定出了防跌倒集束化管理策略，包括防跌倒基础干预策略、高危患者通用干预策略及单项高危特异性干预策略。另外，基于循证，结合大量如厕跌倒的不良事件汇总分析，制订肿瘤住院跌倒高危患者如厕流程和卫生间跌倒“五防范”，并将其纳入新版肿瘤住院患者跌倒预防管理策略中。

1.2.3.3构建肿瘤住院患者跌倒风险智慧评估预警系统及全程管理流程 以智慧护理信息系统和护理移动工作站为软、硬件平台，医疗信息系统做支撑平台，无线局域网为网络平台，搭建风险评估与自动预警为一体的肿瘤住院患者跌倒风险智慧评估预警系统。将修订版Morse跌倒风险评估量表和易跌倒药品清单嵌入智慧护理系统，当护士完成入院资料收集的同时即完成了跌倒风险的首次评估，当患者使用易跌倒相关药物时，系统会自动抓取数据并重新计算。系统会自动将跌倒高危患者提取到患者信息一览表做跌倒预警提醒。根据权限设置的不同，护理部、科护士长、护士长可动态了解各自管辖范围内的跌倒高危患者及处置情况。全程管理模式流程图(图1)请扫描右侧二维码。

1.2.4实施方案 (1)首次与动态评估：入院2 h内，责任护士完成入院评估后即完成住院患者跌倒首次评估，根据结果将患者分为高危(包括评分≥45分和评分<45分，但有单项高危因素)和非高危(评分<45分，且未有单项高危因素)2个等级。住院全程动态评估，高危患者每班评估1次；非高危患者，每周常规评估1次，如遇有病情变化、特殊用药/检查、转科等情况随时评估。(2)干预策略：根据风险等级实施对应的干预策略，非高危即评分<45分且无单项高危因素的患者，执行防跌倒基础干预策略；评分<45分，但有单项高危因素患者在基础干预策略基础上增加单项高危特异性干预策略；评分≥45分高危患者实施防跌倒基础干预策略和高危跌倒患者通用干预策略，如患者伴有单项高危因素，再增加单项高危特异性干预策略。(3)多部门协调配合：患者住院的诊疗活动多样，防跌倒全程管理也需要多部门协作。总务及后勤人员需要为患者提供安全的病房环境，如卫生间内安装安全扶手、配置防滑地垫、张贴“小心地滑”墙贴、保洁人员保证地面整洁干燥等；辅助科室如放射科、检验科等为高危患者提供绿色通道等。(4)监督管理体系：责任护士每天检查，科室护士长每周督查，护理部专项小组每月现场专项质量督导，查检管理方案实施与效果评价。各级通过智慧护理管理系统，完成跌倒事件的上报—分析—审核确认—系统整改—落实反馈等流程，实时追踪全院跌倒事件的处置动态。

1.2.5开展多模式防跌倒培训 (1)理论培训：利用智慧护理信息化系统中“317护”对护士进行线上多形式培训与考核。培训主要内容包括修订版Morse评估表评估内容及评估方法、智慧护理系统操作注意事项、住院患者跌倒的全程管理流程及如厕流程等。(2)实践技能：以培养岗位胜任力为核心，开展防跌倒技能工作坊项目，让护士掌握辅助患者下床、如厕、转运等实践技能。(3)案例警示教育：科室针对每例跌倒事件进行根因分析与分享学习，护理部每月进行跌倒案例分析与培训，每季度将典型案例制作安全简报，下发各科室。

1.3评价指标 (1)跌倒的发生率：通过查询不良事件上报系统得到数据，跌倒发生率=(同期住院患者中发生跌倒例次数/统计周期内住院患者实际占用床日数)×1000‰[1]。(2)风险评估准确率：通过专项小组的现场查检调查，风险评估准确率=(住院患者跌倒风险评估正确例数/统计周期内住院患者跌倒风险评估总例数)×100%。(2)护士防跌倒方案落实达标率：通过专项小组的现场查检调查责任护士，防跌倒方案落实达标率=(方案落实达标的条目数/查检条目总数)×100%。

2 结果

2.12组跌倒过程指标及患者跌倒占比比较 见表1。

表1 2组跌倒过程指标及患者跌倒占比比较 (%)

2.22组患者跌倒发生情况比较 2021年上半年本院跌倒的发生率由2019上半年的0.046‰下降至0.020‰，如厕环节发生率由2019上半年的53.33%下降至25.00%，但差异均无统计学意义，见表2。

表2 2组患者跌倒发生情况比较

3 讨论

3.1基于智慧评估预警系统的全程管理模式可提高跌倒风险评估的准确性、防跌倒策略落实达标率 本院于2005年引进Morse评估表，有多年的探索应用经验，并基于循证证据对其进行了修订，新版量表具有较强的科学性和肿瘤专科特异性。将其嵌入智慧护理系统，根据入院评估和住院期间病情及治疗方案的动态变化，智能抓取危险因素、自动计算评分、实时高危预警，风险评估的准确率由干预前的58.70%提升至87.40%。该系统由关注跌倒后不良事件的分析与改进转变为事前预防与过程管理，充分贯彻了预见性护理理念[38-39]。本研究结果发现，护士防跌倒干预落实达标率由干预前的56.09%提升至90.20%，可能与如下原因有关：(1)经过肿瘤患者预防跌倒相关循证证据综合，结合临床实际及专家经验，制订出了防跌倒集束化管理策略，包括防跌倒基础干预策略、高危患者通用干预策略及单项高危特异性干预策略。此套策略科学性及实用性强，分级预防措施清晰具体，并补充如厕关键环节防范措施，临床护理人员可操作性强、易于接受。(2)对全院护士开展多模式防跌倒培训，护士的态度、认知和技能的提高保证了干预落实的准确性；注重质量持续监测，护理部线上监管，线下指导并定期查检，护士的防跌倒知识和技能得到持续强化。

3.2基于智慧评估预警系统的全程管理模可能降低跌倒发生率 通过信息系统支持，实现了从动态预警到提供个性化护理措施的一体化式管理，侧重于前馈控制的管理，从而有效降低不良事件的发生。通过全程管理模式，多部门协同配合有效衔接患者住院期间可能发生跌倒的环节，各层级严格监管，确保预防跌倒安全措施的落实。本研究结果显示，2021年上半年本院跌倒发生率由2019上半年的0.046‰下降至0.020‰，如厕环节发生率由2019上半年的53.33%下降至25.00%，但差异均没有统计学意义，这与类似研究的报道不同[40-42]。可能的原因是本院历来重视跌倒预防工作，将跌倒的发生率控制在较低水平，如2018全年本院跌倒发生率0.021‰，低于我市(0.034‰)及全国水平(0.040‰)。2019— 2021年上半年跌倒发生率虽有波动，但总体呈现下降趋势，这表明基于信息化系统的全程管理模式有能够降低跌倒发生率的潜力，但仍需要更长的时间来证明。

3.3基于智慧评估预警系统的全程管理模式的科学性与局限性 采用循证的方法修订Morse评估表和防跌倒管理方案的制定，将循证护理的方法整合到护理实践中，实施科学的护理，保证了该研究的科学性和有效性。依托信息化系统，不仅实现了对跌倒风险的精准评估与动态调整，也减轻了护士工作负担；利用线上、线下培训及考核的方式，提高护士防跌倒相关知识和技能水平。多个部门联动，把握重点，兼顾细节，做到高危跌倒患者住院期间全程无缝隙安全管理。但该模式应用的时间尚短且仅在我院实施，仍需要在长期、多中心的临床实践中检验。随着大数据时代的迅速发展，智慧评估预警系统所积累的大量结构化数据该如何有效利用是下一步需要思考的问题。

综上所述，基于智慧评估预警系统的肿瘤住院患者跌倒全程管理模式，能够动态评估和精准预测住院患者的跌倒风险，根据不同风险等级提供针对性干预措施，有效降低了不良事件的发生，这一模式充分体现了前馈控制管理理念。多部门配合保证了患者住院全程的各个环节安全，各层级严格监管确保了预防跌倒安全措施的持续落实，跌倒管理质量得到可持续发展。