杨震教授治疗肝病四季用药经验*

早在几千年前，祖国医学就有肝脏疾病随四季更替而起、愈、甚、持的论述。《素问·藏气法时论》曰：“病在肝，愈在夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬；起于春……”。杨老师在肝病辨治中，注重三因制宜，天人合一，与四时相应。他指出，肝在五行中属木，主升发、主藏血，与胆表里相合。因此，他将四时生化之机与临床治疗相结合。根据肝脏体阴用阳的特点，因时制宜，选方用药，组方多用经典方，再结合自拟经验方，按君、臣、佐、使法打出组合拳，提高疗效，用之甚验。笔者有幸跟师随诊学习，耳提面授，收获良多。现将导师肝病四季立法选方用药的经验总结如下。

3.1.4 管理制度 护理工作有计划并按计划落实，规章制度健全并严格贯彻执行，护理资料齐全并尽量达到计算机管理。如年计划目标达标率。

1 春季须调气

《素问·四气调神大论》云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……逆春气，则少阳不生，肝气内变”。《冯氏锦囊秘录》述：“盖春属肝木，乃吾身升生之气，此气若有不充，则四脏何所禀”。肝以升发为其本性，而春气通于肝，升发乃木之本性。若肝气升发不畅，体内的少阳之气不能生长，则发生肝气内郁的病变。肝用异常属实者，宜清疏息降以损其有余。故春季治疗当须调气，以疏肝达郁，调理气机为大法。选方：调畅气机用四逆散、升发少阳用小柴胡汤、升发肝脾用达郁汤。

四逆散为《伤寒论》少阴病篇首载，是疏肝理脾行气之祖方。方中柴胡疏肝郁；枳实理肝气；芍药养肝阴；甘草缓肝实脾。全方透邪解郁，疏肝理脾，很好地体现了黄元御所言的左升右降，龙虎回环，即甘草、枳实培土而泻滞；柴胡、芍药疏木而清风也

。肝病治疗中常用之，多与他方合用，气机调而阴阳复。

小柴胡汤源自《伤寒论》。方中柴胡乃少阳主药，升阳达表为君；黄芩养阴退热为臣；半夏健脾和胃以降逆气而止呕；人参、甘草补正气而和中，使邪不得复传入里为佐；邪在半里半表，则营卫争，故用姜、枣以和营卫为使也。诸药合用，共奏和解少阳之功。

秋气通于肺，以肃降、收藏为本，主收，主敛，以燥为征。秋燥易于伤肺，肺金若伤，则平木之力不足，肝气更为炽张。肺阴亏虚，不能滋养肾水，水亏则无以养肝，进而导致肝阴不足，机体阴津易亏，出现阴虚火旺。肝体阴不足属虚者，当滋柔补养以补不足。故秋季治疗要养阴，以养阴润燥，清肺益肝为大法。选方：柔肝养阴用一贯煎，益气养阴用三才汤。

五是深化远程教育和“互联网+老年学历教育”体系。在利用现代化信息技术创新和发展老年教育的同时，切实贴近老年人的学习需求，实现学习方式和教学模式创新；推动信息技术与教学实践不断融合，组织更多的老年教育信息化资源，为老年学习者服务；提供移动互联学习支持，搭建数字化资源共享渠道，打造老年健康艺术教育体验国家示范基地，打造教育养老生态链条，推进重点项目。

2 夏季当除湿

冬气通于肾，以寒为征。冬季主藏，以藏而不泄为本。《内经》云“秋冬养阴”，即秋冬之时，须护藏阴精，使精气内聚，以润养五脏。肝主藏血、肾主藏精，所谓肝肾同源、精血同源。肝肾藏泄关系和谐，藏清而泄浊，才能气血通畅，身体健康。肝属木、肾属水，水生木，肝木得肾水之助方能与邪相争。故冬季治疗重在补肾，以滋阴养血，补养肝肾为大法。选方：补养肝肾用自拟方补肝益肾汤，滋补肾阴用左归饮。

文山州中心血站2003年成立,通过不断的探索和努力,虽然无偿献血工作得到健康持续发展,每年的采血量均以15%g~20%递增,从2006年至今12年以来我州所有临床用血100%均来自无偿献血。但由于长时间将工作重点放在城区和单位,致使本州农村无偿献血工作未得到良好发展,又因本州属于农业地区,90%以上的人口分布在农村,故而存在城市人献血,农村人用血的情况。为了更好做好农民无偿献血宣传工作,提高农民无偿献血比例,加快农村无偿献血的发展,笔者在文山州文山市追栗街镇对1280名农民开展了无偿献血知晓率调查,以了解农民对无偿献血的需求,为开展农村无偿献血工作提供依据,现将结果报告如下:

下气汤原方来源《四圣心源》，治气滞在胸膈右肋者。麻瑞亭将其化裁，变功专清降肺胃之气原方，成为既能右降肺胃又能左升肝脾之气的升清降浊之剂。方中茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升；半夏和胃降逆，治在胃而助其降；甘草和中，治在脾胃助其升降；三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。杭芍、丹皮、首乌入血分，疏肝升陷，兼以平胆；橘红、杏仁入气分，清肺理气，化痰降逆

。本方随证加减，可治内伤杂病，系多脏腑功能失调，尤以脾胃功能失调为著。病机为中气不健，肝胆郁滞，肺胃上逆，脾肾下陷而导致脾胃不和、肝胆不调

。

金砂散以健脾化湿和胃为主，肝病及长夏脾湿多用。方中茯苓为君药利水渗湿，益脾和胃；砂仁为臣药化湿开胃、芳香行散；佐药白豆蔻化湿行气、温中止呕；薏苡仁利水渗湿、健脾止泻，三仁相伍，加强化湿健脾之功；使药鸡内金消食健胃，以助脾胃运化。

3 秋季要养阴

达郁汤来源黄元御《四圣心源》“肺胃积气，在胸膈右肋，肝脾积气，在脐腹左胁，皆中气虚败之病也……善治者……肝脾之积，补多而泻少

”。方中鳖甲缓消肝之癥积；桂枝舒达肝木之气；茯苓、甘草健脾渗湿，脾旺而肝木条达；砂仁温脾化湿；干姜温中以健运中气。全方使脾胃健运，气机升达，积聚自可消散。

“陪孩子一起成长”是当下父母成长的重要方式。缺乏完整家长教育学程的年轻父母们，大多是随着孩子的成长脚步，在实践中摸索着成长的。他们的教育智慧和能力，需要随着孩子的成长不断得到扩充与提升。父母要检视自己的教养行为，对教养有效性进行检视，同时也要检视自己的学习时间、学习方式和学习效率。最主要的检视途径是对教养成效进行检视，通过了解孩子积极的正向的变化情况来检视父母学习和教养成效。

三才汤出自《温病条辨》，方中天地人是谓三才矣。人参具有补元气、中气之效；天冬滋补肺阴；干地黄滋补肾阴。诸药合用以益气养阴清热。“凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主。其或元气亦伤，又必兼护其阳”。三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多者也，共养肺、脾、肾之阴。肝病气阴两虚者常用。

4 冬季重补肾

《内经》云“春夏养阳”，就是要保护体内阳气，不被寒气所伤。夏季行至长夏，乃脾土之季，天气热多湿邪，易阻遏人体气机。加之喜食贪凉，损伤阳气，脾胃受损。肝与脾功能密切，脾失健运导致水湿内停反过来伤及肝胆。仲景有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之”。强调肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则。故夏季治疗须当除湿，以健脾化湿，清降浊逆为大法。选方：健脾化湿用自拟方金砂散，升清降浊用下气汤。

补肝益肾汤以益气养阴，滋补肝肾为主，肝肾阴虚者常用。方中菟丝子既可补阳，又可益阴，有温而不燥、补而不滞的特点，为君药；枸杞子、女贞子为臣药，可滋养肝肾，益精明目，增强补肾填精的功效；佐以黄芪补气固表；生地清热凉血、养阴生津；黄精补气养阴、补脾益肾。

左归饮出自《景岳全书》。方中重用熟地黄补肾滋阴；枸杞子填精补髓；山萸肉收敛相火，三药同用既滋阴精，又敛相火，使其阴平阳秘；佐以山药、茯苓、甘草健脾补中，既补先天又健后天。该方补肝、脾、肾之阴，重在补益肾阴。

一贯煎出自《续名医类案》，主治肝阴不足，肝失所养。法从证出，药以法立。方中重用生地黄为君，滋阴养血，补益肝肾；北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳；佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性。该方养肝体而助肝用，乃滋阴疏肝之名方。

期刊数据库的购买费用近年来持续增长，给图书馆数据资源的使用增加了成本。图书馆之所以在这种成本剧增的情况下仍然愿意采购电子期刊，是因为电子期刊在检索和使用等方面更具有便利性。从节约经费和充分利用资源的角度出发，我们可选购规模较小的期刊包或按品类逐个选购电子期刊。对使用率不高的数据库，采用按篇付费的方式。

5 验案举隅

患者，女，53岁，2017年8月28日初诊。主诉：间断乏力20年，面部烘热、右胁疼痛半月。患者20年前因乏力查出乙型肝炎标志物阳性，B超提示肝硬化。13年前诊断为肝硬化腹水，上消化道出血。10年前行脾脏切除术，间断门诊及住院，采用中西药治疗，病情相对稳定。半月前出现面部烘热，右胁间断胀痛不适来诊。现症见：乏困，齿衄，面部烘热数分钟后可自行缓解，眼干涩，视物模糊，偶有耳鸣。纳食可，夜休尚可，二便调。形体偏瘦，面色略黄，血丝缕缕，可见蜘蛛痣。舌质暗红苔薄，舌下络脉可，脉沉弦细。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期、脾切除术后。中医诊断：积聚，辨证：肝肾阴虚，血瘀阻络证。治以柔肝补肾、化瘀通络。方药：生地黄、北沙参、炒鸡内金各15 g，枸杞子、当归各12 g，麦冬、白芍、制何首乌、酒黄精、醋鳖甲各10 g(先煎)。5剂，1剂/d，水煎，分两次温服。

2017年9月3日二诊：患者诉视物模糊改善，眼睛干涩减轻，但仍感乏力，齿衄，时有面部烘热。舌质暗淡苔薄，脉沉弱伏涩、关弦。上方加圣愈汤和仙鹤草、茜草各15 g，藕节10 g。5剂，煎服法同前。

2017年9月9日三诊：患者精神好转，乏力及胁肋疼痛减轻，面部烘热较前减轻，齿衄明显好转，耳鸣、眼睛干涩等消失。效不更方，继服10剂。

按语：该患者肝硬化久疾耗气伤阴，先后历经腹水利尿治疗、上消化道出血，以及行脾脏切除术，肝阴血虚益甚。精血同源，而致肾阴亏损。2017年8月7日立秋，秋燥伤阴，阴虚相火加重，水不涵木，随后患者耳鸣，两目干涩，胁肋疼痛，面部烘热症状出现，且脉沉弱伏涩、关弦，均是典型的肝肾阴虚，兼有血虚、血瘀之象。治以滋阴补肾，柔肝通络。方选一贯煎加减以滋养肝肾阴血为主；加鸡内金、鳖甲以消食健胃，养阴软坚；血热妄行而见齿衄，加茜草、仙鹤草、藕节以凉血止血；阴虚日久易致血瘀，加之久病体虚，气血不足，故启用圣愈汤补气、补血、摄血而三管齐下。药症相合，迅即获效。杨震教授认为，人体的藏气随自然界气候变化而消长盛衰，顺应四时调养藏气，临证随季节转换佐以中药调理，做到天人相应，内外和谐，方得治病养生要旨。

[1] 黄元御.黄元御伤寒解[M].北京:中国中医药出版社,2012:239.

[2] 黄元御.四圣心源[M].北京:中国中医药出版社,2009:65.

[3] 孙洽熙.麻瑞亭治验集[M].北京:中国中医药出版社,2010:20.

[4] 杨震.杨震相火气机学说研习实践录·方药新知集[M].北京:中国中医药出版社,2019:230.