中药补益剂在慢性乙型肝炎治疗中错误应用的教训分析

慢性乙型肝炎(CHB)总属本虚标实，病因病机为疫毒侵入、疫毒潜藏、邪正相争、气血瘀阻，日久正气虚弱。补益剂在其治疗中发挥了重要作用，补气健脾、益肾固本、滋补肝肾等法在临床上都取得好的疗效。但应用补益剂时应审因辨证，把握好时机、用量、疗程。临床上补益剂在CHB治疗中的错误应用比较常见，笔者归纳总结为5类，给予逐类分析，并兼议“肝炎慎补”。

体育课程作为高中教育的重要课程，是深受学生喜爱的一门课程。然而，当前高中体育教学中却面临着教学内容单一、教学方法陈旧、教学模式僵化的问题，球类运动、广播体操、田径运动等占据着高中体育教学的主体，这些项目虽然具有很好的健身价值，但难以全面满足学生的学习需求，特别是对于运动天赋较差的学生而言，更是如此。拓展训练作为体育教学的补充，项目更加丰富多样，如信任背摔、电网、穿越火线等经典项目，可以很好地丰富体育教学。

1 补益剂治疗CHB错误应用的类型

1.1 大剂温热补品诱发黄疸 乙型肝炎病毒属疫毒之邪，兼具湿与热的特性。《临证医案-疸》中说：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄……”。温热之剂容易引动体内疫毒化为湿热，熏蒸肝胆，肝胆失疏，胆汁外溢而为黄疸。CHB出现免疫耐受时，处于邪正相持阶段，过量补益激起邪正剧烈相搏，有可能杀敌一千，自损八百，得不偿失；儿童为纯阳之体，多表现为热重于湿，所以CHB患儿用温补剂要斟酌，权衡利弊；体胖多湿之人，温热药助热，使湿热互结，影响肝胆疏泄，胆汁不循常道，发为黄疸；痰湿体质多表现湿重于热之象，故体胖痰湿体质的CHB患者用温热药也应掂量湿和热的轻重。

CHB患者肝功能损害与患者体液免疫亢进有关。成人使用大量免疫增强剂往往导致体液免疫亢进，攻击靶细胞，致大量肝细胞溶解，出现肝功能损害。儿童神经调节不健全，皮质下中枢不稳定，加之消化器官未臻完善，适应能力差，对增强免疫功能的药物耐受性差。

病例1，张某某，男，9岁，有慢性活动型乙型肝炎病史3年，HBV-M持续呈“大三阳”，1月前赴西安服大剂量益气壮阳类中药(意图增强免疫功能使抗原阴转)半月余，出现发热、黄疸鼻出血、呕吐、尿黄、便秘等。观其舌红、苔黄腻、脉滑略数，肝功能：ALT 964 U/L、TBil 68 mmol/L、DBil 23 mmol/L、IBil 45 mmol/L(余辅检结果从略，下同)。予菌陈蒿汤加减，配合西药调节免疫功能、1月后症状消失，肝功能复常。

病例2，邓某，男，63岁，曾患“急性黄疸型乙型肝炎”， HBV-M长期呈“小三阳”，10 d前服中药治疗“中风后遗症”，用药有黄芪(每剂达200 g)、肉桂等，于就诊前1 d出现乏力、纳差、厌油腻、便溏、尿黄等。观其体胖，皮肤略暗黄，舌红苔黄腻，脉缓滑。肝功能：ALT 438 U/L、TBil 56 mmol/L、DBil 21 mmol/L、IBil 35 mmol/L。嘱停服前药，予茵陈五苓散加减。配合西药保肝、降酶、调节免疫功能，20余天后，黄疸退，肝功能复常。

1.2 温燥补剂致鼻出血，牙龈出血 湿热疫毒久潜于营血，损阴伤络，故多见鼻出血牙龈出血，如误用或过用温燥之品助热伤阴耗液，肝肾阴虚更甚，虚火上炎灼伤血络多见牙龈出血；肝火偏盛火侵肺经迫血妄行，而见鼻出血;另方面，足阳明胃经上交于鼻頞，齿龈乃阳明络脉所过之处，温热补剂使胃中积热，胃火上炎迫血妄行，阴络受伤，而致牙龈出血;正如《济生方·吐衄》所言：“所致之由……因饮焱辛热”。误用温燥类药物出现的鼻出血、牙龈出血者属虚实夹杂，给予滋阴、清热，使真阴易复，浮火易降，热毒易消，方可得愈。

肝功能减退，影响凝血酶原和其他凝血因子合成，血小板减少，黏附功能减弱，在此基础上，温燥之品可能致血管脆性增加，血流加速而出血。

在治疗期间,实验组患者有1例患者出现了不良反应,不良反应发生率为2.38%,显著低于对照组的21.43%,组间比较差异具有显著性(P<0.05)。

1.5 过量滋阴致瘀血、水肿 湿热疫毒日久伤阴，故应滋补肝肾，然癥瘕之形成，多由气滞血瘀而成。癥瘕使新血不生，阻碍气机，日久必致正衰，且阴损日久，使阴阳两虚，故本病虚实夹杂，气血阴阳均有所损，若单纯滋补，阴寒滋腻之品可致阴寒内盛，血脉凝涩成瘀，血瘀水聚而面青、下肢浮肿，阴寒致脾肾阳衰而畏寒。如《血证论》所言：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”

病例尚某，女，53岁，有乙型肝炎后肝硬化病史8年，HBV-M长期呈“小三阳”，因消瘦，视物昏花，胁痛，舌红苔少，脉沉细，予滋补肝肾，以杞菊地黄丸合一贯煎化裁，7剂后舌脉症均好转，前方略加减继服。又5剂后出现面色微青、灰暗，爪甲、口唇略青紫，未予重视。再进5剂后，见面色、口唇青紫加重，伴纳差，畏寒，下肢浮肿。观舌淡有瘀斑，苔略厚，脉沉细涩，前方中去阴寒味重之品，入温中健脾、活血之类。10余剂后，症状消失。

2.2 肝的特点和临床实践 肝主疏泄，性刚强，喜疏恶堵，故补益应慎重；肝体阴用阳，喜润恶燥，性主升发，肝病实证多见且以阳亢为主，虚证以阴血虚居多，且通常与实证的风火并见，因之用辛温燥热补剂更应审因辨机，把握分寸。

病例曹某，男，38岁，因慢性活动型乙型肝炎收住院。表现为纳差，尿黄，眼黄，舌红苔黄腻，脉滑，肝功能：ALT 472 U/L、TBil 59 mmol/L、IBil 34 mmolL，予菌陈蒿汤加减，配合西药降黄，降酶，调节免疫功能等，10 d后症状明显减轻。仍乏力，舌红苔少，脉沉数细弱，肝功能：ALT 84 U/L，TBil 28 mmol/L、IBil 17 mmol/L。主管医生见舌苔褪，脉呈气阴两虚之象，乃立益气养阴之法，以黄芪，熟地为主。10 d后前述症状加重，舌苔黄厚，脉弦沉滑，急查肝功能；ALT 216 U/L、TBil 37 mmol/L、IBil 21 mmol/L，立即停用补益中药，改为茵陈蒿汤加减，15剂后，症状消失，肝功能复常。

现代医学认为，CHB患者肝功能损害，大多为体液免疫亢进所致，对HBV DNA阳性且有免疫应答者，应用免疫增强剂促进HBeAg血清转换时，要评估肝功能，预判患者受益大小，权衡利弊。具有免疫增强作用的中药补益剂，也应全面考察患者症状、证型，兼顾肝功能检查结果等，以防补益太过。有学者提出防止“人工干预过度”，避免医源性疾病，肝脏代偿能力强，部分肝病为自限性疾病，尤需顺应发病规律，适时适量用药。

第一，校企双方在项目研发中培养“双师型”教师。职业院校可以通过纵向项目的实施，将教师研究成果反馈给合作企业，用于指导企业生产，实现技术向经济效益的转化。[4]第二，校企联合开发课程。职业院校通过与企业合作，邀请企业参与到教材和课程的改革中，针对企业岗位实践，共同开发相关课程和教材。在课程开发过程中，教师专业素养能够得到累积，教学能力也能够不断提高。从学校的角度来说，要鼓励教师积极参与到企业技术研发中，参与到企业员工培训中去，通过合作开发与培训，使教师掌握岗位实践能力。[5]

1.3 温燥补品致失眠 肝病易犯脾，然盲目补脾，不兼顾肝之疏泄，易生燥生火，肝火上炎扰心而致失眠、头痛。另湿热疫毒久伤人体，肝肾阴虚，温热之剂使阴愈伤，肾阴不足，不能上交于心，水不济火，心肝火旺虚热扰神也致失眠，诚如《景岳全书·不寐》所言：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。

肝硬化患者有皮肤微循环障碍，肝脏本身也供血不足，其全血黏度高，小血管血流滞涩，瘀滞而阴寒类药物可加重微循环障碍。

病例，刘某，男，32岁，有慢性活动性乙型肝炎病史3年，平素偶有鼻出血、牙龈出血，因乏力、消瘦，于肝功能静止期服益气健脾类中药处方中有党参、白术、黄芪、扁豆等，7剂后症状好转，但出现鼻出血，不易止，伴牙龈出血、胸闷、口渴。观舌红苔薄黄，脉细数，嘱停服前药，予滋水清肝饮加凉血解毒类中药，3 d后出血止。

病例刘某，女，43岁，有慢性迁延型乙型肝炎4年，因慢性腹泻自服健脾丸，2丸/次(18 g)，2次/d，3 d后，腹泻减轻，出现失眠，睡眠仅4 h，伴胸闷、纳差、腹胀、头痛等，遂减为1丸/次，2次/d。7 d后，腹泻止，失眠等症加重。嘱停服健脾丸，予服丹栀逍遥散加滋阴降火安神类中药，5剂后症状消失。

2 浅议肝炎慎补

2.1 先贤的经验和论述 古代虽无”病毒性肝炎“病名，也没有肝炎慎补的说法，但从众多名家治疗肝炎相关症状的论述中，可以看出他们治肝病用补药是很谨慎的，如清代李用粹

《证治汇补胁痛》对肝病胁痛治疗原则给予了归纳：“治宜伐肝，泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之……”。对肝病胁痛之虚证，张伯礼

也认为宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法，应适当加入疏肝理气之品，以疏通、调畅肝气，提高疗效。对肝炎黄疸，关幼波提出：“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，解毒黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”，鲜有补益的论述。对鼓胀，谌宁生

认为，攻、消、补三法不宜单独长期使用，往往是先后掺杂、间断或同时兼用。查阅近现代众多名老中医治肝病的医案、经验，除了肝阴虚滋补肝肾、阴黄的温阳外，少有提及补肝的，可见“肝病慎补”先贤是有默契的。

1.4 过早用补剂使黄疸加重或反复 湿热蕴结之黄疸，湿热壅盛时，应急则治其标，清热祛湿，使邪去正复，如果罔顾标实反补气养阴以固其本，从而生热助湿，使热愈炽湿愈重，病情加重。CHB黄疸患者大便通，热邪退，用健脾化湿之品，可免寒凉伤中转为阴黄，邪热伤阴酌用滋阴也无不可，然过早过量使用(尤以苍术、川朴、熟地、玄参为著)，则助热生湿，使湿热重新泛起。现代医学认为，体液免疫亢进导致肝损害时，应抑制免疫功能减轻肝损害，如使用增强免疫功能的药物，只会使肝损害加重。

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临证所见，急性肝炎、慢性肝炎、早中期肝硬化、40岁以下的患者和病史较短者(10年以内)，多为实证，虚证少见，纯虚证需要长期补益者更少；病史较久的慢性肝炎、晚期肝硬化、肝癌和40岁以上的患者虚证较常见，大多属本虚标实、虚实夹杂，提示不管是治疗肝病本身，还是治疗有基础肝病的其他病证，都要考虑肝脏的特质，全面考察舌脉证，详审病机，分清虚实，权衡虚实比例，把握好补益药剂量，补中有泻，补而有度。

2.3 关于药物性肝损害 补益药的错误应用，也能引起药物性肝损害。何首乌、地黄、补骨脂、附子等，这些药物或滋腻，或刚燥，生热助湿，熏蒸肝胆，肝胆失疏，出现黄疸、乏力、纳差等症状，大多是辨证失误或缺乏辨证，也有超量使用和不适当配伍所致。现代医学认为这种肝损害一是药物本身直接损肝或代谢产物损肝，再者是药物导致变态反应，免疫性肝损伤。

笔者依据上文分析的结果，从图书馆、新入职人才以及图情教育机构三个角度提出促进我国图书馆事业新进人才发展的对策。

2.4 正虚邪实的辨证关系 近些年， “正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”已经成为行内外滥用补剂的依据，然而正如清代医家王旭东所言：“邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实”，如此本虚标实、虚实夹杂之证，一味补益，不仅容易滞留邪气，还可能变生他证。肝功能活动期误用温补类药物导致的肝损害，基本都是背离了辨证施治原则。攻伐峻泻剂有“衰其大半即可”的古训，肝病补益不妨也“益其大半即可”，让机体发挥修复自愈功能，达到“事半功倍”的效果。

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现代免疫学认为，CHB的形成与T淋巴细胞为主的细胞免疫缺陷有关，肝功能受损则以B淋巴细胞为主的体液免疫亢进为主因。肝功能异常使用免疫调节剂时，也是以抑制免疫为主的。在有免疫应答前提下，用调节免疫剂清除病毒也是要观察患者反应，复查肝功能，以防肝功能过度损害。一些增强细胞免疫的中药，如人参、黄芪、冬虫夏草、首乌、地黄、肉苁蓉、附子等，同时也有提高体液免疫的作用，所以使用时既要严格按中医法则辨证，也要考虑人体免疫系统的平衡，避免免疫功能紊乱，尽力为患者赢得最大健康收益。

2.5 从肝的喜恶看肝炎补泻的独特性 《内经》云：“……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之……”。对于辛补肝的理解，李中梓有言：“违其性则苦，遂其性则欲，本脏所恶，即名为泻，本脏所喜，即名为补”。可见，《内经》此处的补，并非“虚者补之”、补其不足的补，而是从五脏喜恶的角度考虑。根据脏腑本身气机特点而言，肝木之性喜条达而恶抑郁，散之则条达，辛能散，故食辛以散之，本质上是顺了肝的本性，故为补；肝喜辛散而恶酸收，所以辛为补、酸为泻。临床上许多肝郁气滞之证，用细辛、桂枝、肉桂、薄荷，正是五脏五味补泻理论的应用。在肝炎补泻治疗中补益剂的错误应用，大多是误认为只有补气温阳才是补，违背了肝的喜疏恶堵的特点，古代名医对此有独到的见解和体会，如补肝气，喻嘉言的“补气兼以酸收”、“肝虚则补其母”。王旭东的“肝气肝阴同补”“补泻须当兼顾”；张锡纯的“补中寓疏，呆补当忌”“平补肝气，阴阳相济”“气阳外泄，酸敛固涩”等

，都是顺应了肝的特性，摈弃一味地温补，值得深思。

[1] 李用粹.证治汇补[M].卷六.腹胁痛.北京：中国中医药出版社，2008：217.

[2] 张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].第10版.北京：中国中医药出版社.2019：226-227.

[3] 湛宁生.浅谈鼓胀论治之经验[J].中西医结合肝病杂志，2011，21(3)：165-166.

[4] 刘修超，李志国，王珊，等.喻嘉言、王旭东、张锡纯补肝气用药特点浅析[J].中西医结合肝病杂志，2020，30(3)：249-250.