张均倡教授辨治积聚厥阴失眠经验探析*
2022-10-15张均倡田广俊
失眠是指频繁而持久的入睡困难和/或睡眠维持困难,对睡眠时长和质量不满意,同时伴有疲劳、情绪低落或激惹等功能障碍的一类病证
,属于中医学“不寐”范畴。失眠是慢性肝病患者极为常见的症状之一,其病势缠绵,迁延难愈,对工作生活、精神心理及肝病恢复均带来不良影响。
张均倡教授为广东省名中医,博士生导师,主任医师,从事中医肝病医教研工作30余载,传承与创新并举,对《伤寒论》颇有研究,临床遵循心身与病证相结合,擅长运用经方治疗肝癌、肝硬化及并发症、顽固性失眠、体质失衡等疑难杂症。笔者有幸作为张均倡教授学术继承人,从师侍诊,受教良多,现将其辨治积聚厥阴失眠的经验总结如下。
http://tv.cctv.com/2016/11/02/VIDE2713End1vCVOIISFGmFt161102.shtml。
1 积聚失眠病机——厥阴枢机不利、阴阳气不相顺接
现代医学所指肝硬化属于中医“积聚”范畴,主要是由邪毒侵袭、情志郁结、饮酒内伤等引起,导致肝脾功能失调、气虚血滞、络脉不通,主要病机为虚损生积、正虚血瘀,肝失疏泄、肝脾同病、久病耗损肝肾入络为其病理演变过程。
1996年,年仅18岁的郑全意考进工商昌平分局,在食品市场监管行业一干就是17年。在工商战线上,他是同龄人中第一批入党的,也曾是最年轻的基层副所长,是全市工商战线岗位练兵专业大比武的第一名。
目前对于失眠的病机,中医认为主要是气血脏腑功能失调,阳不入阴所致,以虚证居多,病久则虚中夹实,临床多从脏腑着手调治,如滋肾养肝,清肝泻火,调补心脾,化痰和胃等。而积聚失眠证候复杂多变,兼夹证型较多,按照传统辨治理论,有时不容易把握干预时机及辨证要点,特别是证象不明显时会“无证可辨”,此时抓病机就显得十分重要,要从空间、时间、动态的立体角度综合分析,把症状、体征和舌脉等病象置于病机的深层次进行考量,抓产生“证”的关键因素,无待病象出现就可把握病机,正所谓“握机于病象之先”。
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张均倡教授在长期临证中发现积聚失眠的特点表现为夜寐易醒,且易在下半夜出现或加重,醒后难以入眠,结合五运六气学说、六经辨证理论及顾植山教授学术观点,提出核心病机为厥阴枢机不利、阴阳气不相顺接,病性为寒热错杂者较多。《素问·至真要大论》:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”故病至厥阴,两阴交尽,由阴转阳,一阳初生
。厥阴病欲解时为丑时至卯时,此时正值阴尽阳生,由阴出阳之时,证属厥阴
。阳入于阴则寐,阳出于阴则寤,阴阳不相顺接,阳不入阴,则见不寐。
2 握机于病象之先、谨守病机——乌梅丸临证运用思维
二诊:仍易惊醒,胸口烦热,口干,大便粘滞不爽,舌暗红,苔黄,脉弦滑。上方去蜀椒,加苍术15 g,生牡蛎30 g,珍珠母30 g
,连服7剂。
龙某,女,49岁。2019年8月3日初诊。情志不舒,时时思虑,易惊多梦,凌晨醒后彻夜难眠,疲乏,头晕,心悸,自觉发热,口眼干燥,欲饮,纳差,大便稀溏,肝掌阳性,舌暗红,苔黄腻,脉沉滑。曾于北京、长沙多家三甲医院就诊,诊断睡眠障碍、肝硬化、自身免疫性肝炎;中医诊断:不寐,积聚。予甘麦大枣汤、知柏地黄丸等方辨治,效果不佳,遂求诊吾师。首诊予乌梅丸加减:乌梅30 g,党参、阿胶(烊化)各15 g,干姜、熟附子
、桂枝、当归、黄柏各10 g,蜀椒、黄连各5 g,细辛3 g。水煎服, 日1剂, 连服7剂。
3 验案举隅
张均倡教授结合厥阴失眠的临床特点,运用六经病“欲解时”的理论,从“寒热错杂”病象辨识出发,紧紧抓住“阴阳气不相顺接”这一病机,善用乌梅丸辨治。乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》,由乌梅、附子、黄连、蜀椒等药组成。张教授认为乌梅丸为厥阴之主方,非只为蛔厥之剂也,其组方方义与厥阴病病机完全契合。肝为风木之脏,内寄相火,寓阴生阳长之机也,肝阳虚,阳气不能生发敷布,肝气不舒,相火亦不得敷布,郁而不能调达,以致郁火内炽
。正如尤在泾所云:“积阴之下,必有伏阳”,一方面是阳虚阴寒内盛,一方面是相火内郁化热,寒邪郁遏厥阴相火,郁极乃发上冲而形成上热,阴寒未尽而成下寒则乃上热下寒,这就是厥阴寒热错杂的病机
。中医临证强调的是谨守病机、无失病机,因此,无论外感六淫或七情内伤陷入厥阴,只要谨守病机,皆可循其法投之,清下温中,寒热平调而达异病同治之功。
肝主疏泄(以气为用)而藏血(以血为体),体阴用阳。若疏泄失调,则坎中之阳亏损而下寒,藏血失调,则离中之阴亏损而上热
。厥阴乃阴尽阳生之处,为阴阳转折点,病至厥阴,升降失司,阴阳失常,各走其偏,邪正之争愈演愈烈,出现寒热错杂之证。因此,在积聚发生发展过程中,仅用一方或一法辨治失眠,难以全奏其效。
三诊:诸症大减,稍口干,偶心烦,大便调,舌暗,苔薄黄,脉弦。上方去黄柏,党参,阿胶,加郁金15 g,再进7剂,诸症悉除。
何谓“人渣”?当年迅翁未明确界定。但从他所言文坛“人渣”多分析,用他“我宁愿向泼辣的妓女立正,也不要向死样活力的文人打绷”的话判断,他说的“人渣”当是那些无良知的软骨头以及“才子加流氓”模样的败类,还有某些不爱学习又不肯用功“留长头发,放大领结”的青年。仅就以上意思,还难以确定“人渣”内涵,但也可看出,现说的“人渣”与当年迅翁说的,无论内涵外延,都更宽泛了。
按:《伤寒论》第337条云:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。”本案患者时常因事弗郁,忧思气结,情志失畅,阳不入于阴而不寐,故见多梦,后半夜醒后难以入眠。病入厥阴,肝失条达,郁而化热,木火上炎,渐成水寒木郁,则见口干欲饮,大便稀溏等上热下寒之症。肝木横逆,犯胃乘脾,气血生化失司,则见疲乏,纳差,头晕心悸。舌红,苔黄,脉沉滑亦为寒热错杂之佐。
方中以乌梅为君,酸以平肝,引诸药入厥阴;附子补坎中之阳,人参补离中之阴;桂枝、蜀椒温通气化,助阳解郁;黄柏、细辛、黄连辛开苦降,湿热与沉寒同除;当归、干姜、阿胶温补肝血,使阴血得养;佐以牡蛎、珍珠母镇惊安神,郁金、苍术清化湿浊;全方温药祛寒为主,苦寒清热为辅,使郁遏阳气得解,阴阳之气顺接,气血通畅,而不寐自愈。
4 结语
本案通过对积聚失眠发病时间规律进行研究,从厥阴枢机不利论治,效如桴鼓,是中医“因时制宜”和“异病同治”理念的生动体现,为经方辨治不寐提供了详实的理论依据,可拓展于慢性肝病等涉及厥阴寒热错杂诸疾的临床治疗。经方组方精妙,立意深刻,但在临床实践中,我们不能只满足辨证论治的固有思维模式,如果仅从方证对应角度使用经方,则会大大限制其临床应用。因此,加强对名老中医应用经方的中医理论和原创临床思维进行整理研究,牢牢抓住“审证求因,谨守病机”及“治病必求其本”的核心思想,在继承基础上大胆创新,活用经方,对我们熟练掌握“六经辨证”体系,提高中医临床疗效具有重要意义。
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