张均倡教授辨治积聚厥阴失眠经验探析*

失眠是指频繁而持久的入睡困难和/或睡眠维持困难，对睡眠时长和质量不满意，同时伴有疲劳、情绪低落或激惹等功能障碍的一类病证

，属于中医学“不寐”范畴。失眠是慢性肝病患者极为常见的症状之一，其病势缠绵，迁延难愈，对工作生活、精神心理及肝病恢复均带来不良影响。

张均倡教授为广东省名中医，博士生导师，主任医师，从事中医肝病医教研工作30余载，传承与创新并举，对《伤寒论》颇有研究，临床遵循心身与病证相结合，擅长运用经方治疗肝癌、肝硬化及并发症、顽固性失眠、体质失衡等疑难杂症。笔者有幸作为张均倡教授学术继承人，从师侍诊，受教良多，现将其辨治积聚厥阴失眠的经验总结如下。

http：//tv.cctv.com/2016/11/02/VIDE2713End1vCVOIISFGmFt161102.shtml。

1 积聚失眠病机——厥阴枢机不利、阴阳气不相顺接

现代医学所指肝硬化属于中医“积聚”范畴，主要是由邪毒侵袭、情志郁结、饮酒内伤等引起，导致肝脾功能失调、气虚血滞、络脉不通，主要病机为虚损生积、正虚血瘀，肝失疏泄、肝脾同病、久病耗损肝肾入络为其病理演变过程。

1996年，年仅18岁的郑全意考进工商昌平分局，在食品市场监管行业一干就是17年。在工商战线上，他是同龄人中第一批入党的，也曾是最年轻的基层副所长，是全市工商战线岗位练兵专业大比武的第一名。

目前对于失眠的病机，中医认为主要是气血脏腑功能失调，阳不入阴所致，以虚证居多，病久则虚中夹实，临床多从脏腑着手调治，如滋肾养肝，清肝泻火，调补心脾，化痰和胃等。而积聚失眠证候复杂多变，兼夹证型较多，按照传统辨治理论，有时不容易把握干预时机及辨证要点，特别是证象不明显时会“无证可辨”，此时抓病机就显得十分重要，要从空间、时间、动态的立体角度综合分析，把症状、体征和舌脉等病象置于病机的深层次进行考量，抓产生“证”的关键因素，无待病象出现就可把握病机，正所谓“握机于病象之先”。

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张均倡教授在长期临证中发现积聚失眠的特点表现为夜寐易醒，且易在下半夜出现或加重，醒后难以入眠，结合五运六气学说、六经辨证理论及顾植山教授学术观点，提出核心病机为厥阴枢机不利、阴阳气不相顺接，病性为寒热错杂者较多。《素问·至真要大论》：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”故病至厥阴，两阴交尽，由阴转阳，一阳初生

。厥阴病欲解时为丑时至卯时，此时正值阴尽阳生，由阴出阳之时，证属厥阴

。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，阴阳不相顺接，阳不入阴，则见不寐。

2 握机于病象之先、谨守病机——乌梅丸临证运用思维

二诊：仍易惊醒，胸口烦热，口干，大便粘滞不爽，舌暗红，苔黄，脉弦滑。上方去蜀椒，加苍术15 g，生牡蛎30 g，珍珠母30 g

，连服7剂。

龙某,女,49岁。2019年8月3日初诊。情志不舒，时时思虑，易惊多梦，凌晨醒后彻夜难眠，疲乏，头晕，心悸，自觉发热，口眼干燥，欲饮，纳差，大便稀溏，肝掌阳性，舌暗红，苔黄腻，脉沉滑。曾于北京、长沙多家三甲医院就诊，诊断睡眠障碍、肝硬化、自身免疫性肝炎；中医诊断：不寐，积聚。予甘麦大枣汤、知柏地黄丸等方辨治，效果不佳，遂求诊吾师。首诊予乌梅丸加减：乌梅30 g，党参、阿胶(烊化)各15 g，干姜、熟附子

、桂枝、当归、黄柏各10 g，蜀椒、黄连各5 g，细辛3 g。水煎服, 日1剂, 连服7剂。

3 验案举隅

张均倡教授结合厥阴失眠的临床特点，运用六经病“欲解时”的理论，从“寒热错杂”病象辨识出发，紧紧抓住“阴阳气不相顺接”这一病机，善用乌梅丸辨治。乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》，由乌梅、附子、黄连、蜀椒等药组成。张教授认为乌梅丸为厥阴之主方，非只为蛔厥之剂也，其组方方义与厥阴病病机完全契合。肝为风木之脏，内寄相火，寓阴生阳长之机也，肝阳虚，阳气不能生发敷布，肝气不舒，相火亦不得敷布，郁而不能调达，以致郁火内炽

。正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳”，一方面是阳虚阴寒内盛，一方面是相火内郁化热，寒邪郁遏厥阴相火，郁极乃发上冲而形成上热，阴寒未尽而成下寒则乃上热下寒，这就是厥阴寒热错杂的病机

。中医临证强调的是谨守病机、无失病机，因此，无论外感六淫或七情内伤陷入厥阴，只要谨守病机，皆可循其法投之，清下温中，寒热平调而达异病同治之功。

肝主疏泄(以气为用)而藏血(以血为体)，体阴用阳。若疏泄失调，则坎中之阳亏损而下寒，藏血失调，则离中之阴亏损而上热

。厥阴乃阴尽阳生之处，为阴阳转折点，病至厥阴，升降失司，阴阳失常，各走其偏，邪正之争愈演愈烈，出现寒热错杂之证。因此，在积聚发生发展过程中，仅用一方或一法辨治失眠，难以全奏其效。

三诊：诸症大减，稍口干，偶心烦，大便调，舌暗，苔薄黄，脉弦。上方去黄柏，党参，阿胶，加郁金15 g，再进7剂，诸症悉除。

何谓“人渣”？当年迅翁未明确界定。但从他所言文坛“人渣”多分析，用他“我宁愿向泼辣的妓女立正，也不要向死样活力的文人打绷”的话判断，他说的“人渣”当是那些无良知的软骨头以及“才子加流氓”模样的败类，还有某些不爱学习又不肯用功“留长头发，放大领结”的青年。仅就以上意思，还难以确定“人渣”内涵，但也可看出，现说的“人渣”与当年迅翁说的，无论内涵外延，都更宽泛了。

按：《伤寒论》第337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”本案患者时常因事弗郁，忧思气结，情志失畅，阳不入于阴而不寐，故见多梦，后半夜醒后难以入眠。病入厥阴，肝失条达，郁而化热，木火上炎，渐成水寒木郁，则见口干欲饮，大便稀溏等上热下寒之症。肝木横逆，犯胃乘脾，气血生化失司，则见疲乏，纳差，头晕心悸。舌红，苔黄，脉沉滑亦为寒热错杂之佐。

方中以乌梅为君，酸以平肝，引诸药入厥阴；附子补坎中之阳，人参补离中之阴；桂枝、蜀椒温通气化，助阳解郁；黄柏、细辛、黄连辛开苦降，湿热与沉寒同除；当归、干姜、阿胶温补肝血，使阴血得养；佐以牡蛎、珍珠母镇惊安神，郁金、苍术清化湿浊；全方温药祛寒为主，苦寒清热为辅，使郁遏阳气得解，阴阳之气顺接，气血通畅，而不寐自愈。

4 结语

本案通过对积聚失眠发病时间规律进行研究，从厥阴枢机不利论治，效如桴鼓，是中医“因时制宜”和“异病同治”理念的生动体现，为经方辨治不寐提供了详实的理论依据，可拓展于慢性肝病等涉及厥阴寒热错杂诸疾的临床治疗。经方组方精妙，立意深刻，但在临床实践中，我们不能只满足辨证论治的固有思维模式，如果仅从方证对应角度使用经方，则会大大限制其临床应用。因此，加强对名老中医应用经方的中医理论和原创临床思维进行整理研究，牢牢抓住“审证求因，谨守病机”及“治病必求其本”的核心思想，在继承基础上大胆创新，活用经方，对我们熟练掌握“六经辨证”体系，提高中医临床疗效具有重要意义。

[1] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志，2018，51(5):324-335.

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[3] 老膺荣，唐泽彦，蒋俊民.学习顾植山“辨象-辨时-握机”运用乌梅丸体会[J].新中医，2013，45(7):196-198.

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[6] 冯鑫.李赛美教授巧用乌梅丸验案二则[J].湖南中医药导报，2003(7):11-12.