王昌俊教授治疗老年中晚期肝癌患者经验撷要

原发性肝癌(PLC)是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁人民的生命健康

。在我国，中晚期肝癌的治疗手段主要包括放化疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗等，但许多患者临床疗效欠佳

。老年中晚期肝癌患者是比较特殊的群体，老年人常合并有多脏器功能减退、心脑血管等多系统的慢性病，肝脏储备功能较差，因此老年中晚期肝癌患者一般无法耐受放化疗等治疗，使得治疗非常棘手。另一方面，老年肝癌患者的肿瘤进展相对青壮年较慢，“带瘤生存”的理念在老年患者中常被提倡，而中医药在这一特殊群体的治疗中具有其特殊的作用和较好的疗效。

广东省人民医院中医内科王昌俊教授为广东省名中医、教授、博士生导师，第六批全国老中医药专家学术经验师承指导老师及首批广东省名中医师承项目指导老师，国家中医重点专科(老年病科)及全国综合医院中医药工作示范单位学科带头人，广东省中西医结合学会及广东省传统医学会副会长，擅长各类肿瘤的中医治疗、老年疾病的综合治疗。王教授在运用中医药治疗老年中晚期肝癌方面积累了丰富的临床经验，总结如下。

1 健脾化瘀，注重培土固本

中医虽无“肝癌”这一病名，但根据肝癌的临床表现，可归属于中医“臌胀”“癥瘕”“黄疸”等范畴。中医治疗肝癌各家各法，或强调健脾益气，或注重疏肝行气，或注重活血化瘀，或突出解毒攻癌

。国医大师周岱翰曾提出：治肝癌以活血化瘀为主，选方下瘀血汤为先

。王昌俊教授寻求古训，在多年临床经验中总结出具有地域及专科特点的肝癌治疗经验。他强调在肝癌治疗过程中“扶正”与“祛邪”不可偏废，应注重攻补兼施，“土旺而清气自升”“气血行癌肿可自消”，故提出了以“健脾化瘀、理气祛湿”为法的健脾化瘀方作为常用方。该方以白术、莪术、茯苓、佛手、苦参、白花蛇舌草为基础药物组成，临床随证加减。

在离轴数字全息光路中，物光和参考光在空间上有一定的夹角，使相位倾斜，造成一阶相位像差，当光路为像面记录时，数学表达式为

方中以白术配莪术为君，白术擅补气以助脾运，能燥湿以除湿邪，为治脾虚诸症之要药。《本草汇言》曰：“脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”，可见其健脾之力强。莪术能“消癖块，破血癥，化腑脏痼冷，止痛散结”，《本草图经》曰：“治积聚诸气，为最要之药”，其既消癌肿又止癌痛。“双术”成对而用尤妙，一术补土、一术消癥，白术配莪术则补而不滞，莪术得白术则消而勿伤。另配茯苓为臣药以助脾运，利水可消臌胀；佛手疏肝解郁，理气和中，“佛手治气疏肝，和胃化痰，破积，治噎膈反胃，消癥瘕瘰疠”，肝气舒而脾气自运，癥瘕自消。再佐以有清热解毒之功的苦参及白花蛇舌草，《神农本草经》中提到苦参可治“症瘕积聚、黄疸”；而蛇舌草擅长“消痈解毒”，两者成对共清肝脏癌毒，消癥瘕积聚。

在冷鲜肉品的贮藏过程中，细菌的繁殖及蛋白质的分解是造成肉品腐败变质的主要原因，因此菌落总数和挥发性盐基氮的含量是反映肉鲜度的重要指标。

2 疏肝理气，强调体阴用阳

王教授强调健脾化瘀方中每味药均是一种治疗理念，方中疏肝理气药的代表为佛手，而临床上王教授强调的疏肝理气绝不是一味佛手这么简单。一方面，治“气”强调要保持肝气畅达，另一方面是保持腑气通畅。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，可见肝喜条达而恶抑郁。“气血冲和百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”，肝气郁结是癌肿内生的重要因素。人至老年，体能衰退与各种老年病容易导致老年心理疾患，若再患癌肿，则肝郁更甚。所以在治疗老年肝癌患者时，培土扶正的同时也强调疏肝。但老年患者使用疏肝中药也要注意把握好度量，若过用疏肝理气药则易耗气、伤脾，疏肝药多辛香温燥，过用还易耗劫肝阴。

王昌俊教授在老年肝癌患者的诊治中，非常提倡内外治法相结合，他认为有时整体的辨证可能与局部有所偏倚，可以通过内外治法分治达到治疗目的，局部外用药物常可加强整体疗效，达到“1+1>2”的疗效。针对癌痛的“丁芪止痛贴”及治疗腹水的“冰黄消水方”是王教授临床常用的外用方剂，临证取得了较好的疗效。

其三是要把握疾病的转折。肿瘤是一个前进变化的过程，在治疗过程中存在阶段性，也存在转折点，或先攻邪后扶正，或先扶正，待正气复则攻邪，或攻补兼施。及时对患者进行全身情况及局部肿瘤的评估，掌握疾病的发展进程，把握好每一个病情变化的转折点，选择最恰当的治则治法，拟定个性化的中医治疗方案，从而奏效。

3 把握时机，适时精准攻伐

老年肝癌患者以正虚为本，但多虚实夹杂，局部或有热毒、痰湿、血瘀等实证。王教授认为即使是老年人仍要做到时时不忘“癌”，“邪去则正自安”“祛邪即为扶正”。故“攻补兼施”需贯穿于疾病诊治的全过程，但“扶正”与“祛邪”的比例要随证调整，把握好时机精准攻伐。

丁芪止痛贴为王昌俊教授等人总结前人经验，再经过加工改良后制成的外治方剂，治疗肝癌、肺癌、骨转移癌等相关癌痛疗效显著。丁芪止痛贴以大剂量的丁香及黄芪为君。丁香可行气温中、温肾助阳，宣气郁、通气机，气机通畅则痛可减，同时丁香温中之效可减轻阿片类等止痛药相关的便秘、恶心呕吐诸副反应。黄芪可补气升阳、托毒生肌、利水消肿，外用可治痈疽、疮疡、久败疮，排脓止痛，针对癌痛亦疗效显著。《医学衷中参西录》描述：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑，流通经络之要药，故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之”。故方中又配伍经典外伤药对乳香、没药，合鸡血藤加强活血舒筋、消肿止痛之效，合川乌、草乌、南星温通经络、化痰止痛，川乌、草乌、南星均具有抗炎止痛、抑制肿瘤的作用

。上方诸药共奏行气活血、化痰散结、补气养血、健脾温肾之效，攻补兼施而抗癌止痛。

其二是要把握疾病的根本矛盾，虚实夹杂的患者可能因虚致实，亦或因实致虚。如老年患者腑气不通常因气虚导致气滞，注重行气通腑更要益气扶正。癌毒内蕴，日久导致气血阴亏，扶正的同时应在合适的时机适度攻伐，癌毒退而正气得复。

《素问·六微旨大论》中谈到：“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。六腑以通为用，以降为顺，王教授认为老年人多坐少动，气机升降出入相对缓慢，容易出现中焦气机枢纽失常，腑气不通。老年肝癌患者腑气不通比较常见，肝与大肠为别通，肝胆疏泄不利致中焦气机枢纽失常，又老年患者气血亏虚，肠道推动无力，津液不足而致腹部有形或无形病邪壅堵难出，即腑道不通。李梴有云：“肝病宜疏通大肠”，故临床上应重视行气通腑，腑气通畅糟粕才能下行，病邪随糟粕而清除有道，“腑气通降则脏气自和”。

中医祛邪的手段很多，临床上常从祛除“癌毒”来论攻伐，而“癌毒”可为瘀血、痰湿、气滞、热毒，或者多种病理因素交结形成

。许多中医临床专家从痰湿论治肿瘤，认为脾虚失运、痰浊内蕴是肿瘤形成及转移的重要病机

。而王教授常用的抗癌中药中就包括了具有燥湿解毒、化痰散结作用的生半夏。王教授对生半夏的使用亦是“以毒攻毒”“标本兼治”中医抗癌临床思路的特色体现。

4 善用半夏，体现用药特色

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《神农本草经》论半夏：“味辛，平，有毒。治伤寒寒热，心下坚……”；《名医别录》提到半夏可以“消痈肿”；《主治秘要》谓其“消肿散结”。王教授善用半夏，尤其是生半夏以散结消肿达中药抗肿瘤目的。他认为，但凡瘿瘤痰核、痈疽肿瘤，多责之于痰瘀互结，痰浊内阻是其形成的关键病机之一。生半夏以其峻猛祛痰散结之力出奇制胜。但近代医者多因生半夏之毒而畏于使用，王教授则认为，生半夏虽有毒，但指的是直接生用，而经严格的药物配伍，加上久煎后，其毒性已基本消失，即便是老年患者亦可用之，其多年临证实践表明，只要合理煎煮和配伍，掌握合适剂量，老年肝癌患者使用生半夏是安全的。制半夏虽无毒，但经过多次炮制后，其功效可能减弱或改变，对于老年中晚期肝癌患者难以力挽狂澜。故对于痈疽肿瘤，生半夏尤为适宜。半夏的有效成分主要是半夏蛋白、多糖、生物碱等，均具有一定抗肿瘤的作用

。

何以白术为君？这是体现王教授治疗老年肝癌注重“培土”的观念。李东垣云：“脾胃一伤，百病丛生”；《景岳全书》亦曰：“凡脾胃不足及虚弱失调之病,多有积聚之病”。王教授认为癌症患者以虚为本，脾虚是肝癌患者重要的本虚因素。《灵枢·天年》曰：“七十岁，脾气虚，皮肤枯”，老年患者脾虚尤甚，需注重“培土”以补后天之本；“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”脾胃健旺，则肝癌癌毒虽盛也多易除，如脾胃衰，正气乏，则腹水、黄染等变证丛生。王教授临床上根据患者的证型偏颇、病情需要，亦常选用肺脾双补的党参、五指毛桃根，气阴双补的西洋参和兼固表利水的黄芪等。

5 内外结合，突破治疗“瓶颈”

“肝体阴而用阳”，肝虽主疏泄，但肝体属阴而藏血。健脾药物多燥，疏肝理气之药物多行多散，使用不当反易“劫肝阴”。特别是晚期老年肝癌患者，随着肿瘤日久内伤，炼竭阴津，肝肾阴虚是老年肝癌患者病情发展到晚期的常见证候，这时候不能再过度行气燥湿，应谨记顾护肝阴，常加北沙参、西洋参、山萸肉、女贞子、枸杞子之属。

其一是要把握疾病的阶段性质。早期患者体盛可耐攻伐，晚期体弱则要慎重。中晚期肝癌可有门脉癌栓，腹腔种植及远处转移等表现，临床表现或血瘀明显，或气滞壅盛，相应予破血逐瘀或行气散结。患者合并的并发症不同，攻邪程度及手段亦不同，例如黄疸常需要配合利湿退黄，腹水则需利水渗湿化浊等。

肝癌腹水属于中医“臌胀”范畴，早有《肘后备急方》提到外敷中药治疗水肿；唐代《外台秘要》载有范汪运用细辛、半夏、大黄、芒硝等药物治疗腹水。近现代医家在学习古人经验的基础上，提出了许多临床疗效较佳的经验方，但很多药方因含有毒性较烈的中药，目前临床应用受到一定限制。王昌俊教授认为臌胀的形成与肝脾肾三脏功能受损，气、血、水瘀滞相关，外治以治标为主，中药外敷以行气、活血、利水为主要法则，总结多年临床经验并精选了常用中药自拟成“冰黄消水方”，“冰黄消水方”的主要药物为大黄、冰片、芒硝、土鳖虫、地龙、田螺肉、南星等。王教授认为，芒硝配大黄，外用可软坚消肿，亦清热消痈，既治疗水肿，又能抗癌肿，消水止痛力强作为君药；冰片辛香开窍，既为臣药，又可引经通里，使得脏腑经络湿浊邪气可循经排出；配合土鳖虫破血逐瘀，瘀血除水道才得以通畅，水湿之邪尚可排出；加地龙通络走窜，田螺肉利水消肿解毒，两者生用效果更佳。

商业银行从本质来看就是经营和管理风险的机构，其负债经营的特质决定了银行在业务经营中处处面临着风险，因此能否有效识别、管理和控制好风险对银行核心竞争力的提升有着重要的意义。而银行作为国民经济命脉和金融市场的主要参与者，其风险管理能力的水平对社会经济的稳定也有着重大的影响。近年来，随着我国金融改革工作的深入，维护金融市场稳定成为了我国金融工作的主基调，2017年全国金融工作会议提出“强化金融监管，坚守住不发生系统性金融风险的底线”， 对银行业的监管力度大大加强，对银行的风险管理能力水平也有了更高的要求。

6 验案举隅

病例资料：患者，男，75岁，农民。患者2015年9月查全腹CT提示肝右叶S6段肝癌(47 mm×38 mm)，肝内多发子灶形成，门静脉右支癌栓形成。增强呈现“快进快出”典型表现。结合患者乙型病毒性肝炎、肝硬化病史，AFP明显升高，考虑原发性肝癌诊断明确。临床确诊肝癌后患者无规律诊治，2016年10月患者复查发现肝右叶多发子灶形成，肝中静脉受侵。患者间断口服中医药治疗。2019年2月患者劳累后开始反复出现右腹部胀痛，双下肢及阴囊重度水肿，身目黄染，且症状逐渐加重。复查肝胆脾胰CT提示肝多发病灶，病灶较前增多、增大，累及肝中静脉，见腹腔积液。2019年4月患者入住广东省人民院中医内科。临床诊断：原发性肝癌并肝内多发转移；TNM分期：T4NOMO Ⅲb期，中国分期(CNLC)：Ⅳ期，巴塞罗那分期(BCLC)：Stage D期，Child-Pugh C级，PS：3分，KPS：50分。入院症见：右腹痛，腹胀，影响睡眠。查体：腹部膨隆，双下肢及阴囊重度水肿，身目黄染，可见蜘蛛痣。舌暗，苔白腻，脉弦。证属：脾虚气滞、湿瘀互结，以行气健脾、化瘀消癥、利水祛湿为法，着重于化瘀利水，具体方药如下：茯苓、黄芪、赤芍、白茅根、车前子、半枝莲各30 g，莪术、虎杖、桑白皮、泽泻各15 g，土鳖虫、炙甘草各5 g，桂枝10 g，猪苓20 g，北沙参、牡蛎各60 g，3剂，内服。考虑患者一般情况较差，暂不考虑化疗等治疗手段。故在中药内服的基础上，配合康艾针及康莱特注射液扶正抗癌，内科治疗上予多烯磷脂酰胆碱护肝及规律恩替卡韦抗病毒治疗，另予补充白蛋白及利尿治疗，配合丁芪止痛贴中药硬膏治疗止痛及冰黄消水方外敷治疗。出院时患者腹痛、腹水和黄疸情况改善，PS：2级，KPS：60分，继续长期维持门诊中医药治疗。

第二，小麦中后期管理。自春季以后，小麦便进入到拔节孕穗时期，田间管理应将水肥管理放在前排位置。小麦在拔节前应中耕土壤，长势旺盛高的小麦应进行深度中耕，有效控制小麦的生长情况。在水肥调控上，应及时浇灌长势弱的麦苗，从而提高小麦的数量。在一些土壤条件不好的地方，还需要注意灌溉和施肥情况。当一些土壤条件好的地方，当小麦在返青后，则应控制施肥情况，从而有效调节小麦生长。从而达到抗倒伏的目标。在小麦生长的中后阶段，是防治病虫害的有效时期，要根据值保部门的病虫害情况，采取有效的防治策略。

2019年8月患者腹痛腹胀等症状改善，Child-Pugh分级降为B级，腹部CT提示肿瘤较前缩小，腹水少量。继续中医药内外治法结合维持治疗,中医药内服加强“抗瘤消癥”。2019年8月至2020年10月期间，患者维持中医药治疗，肿瘤病灶较前缩小，症状逐渐改善。2020年11月患者稍疲劳感，腹痛腹胀均明显改善，无明显皮肤巩膜黄染，下肢及阴囊无水肿，大便偏烂，2～4次/d。舌紫暗，苔白，脉弦滑。Child-Pugh已降至A级，PS：2分，KPS：80分。腹部CT提示原发灶较前继续缩小，其他病灶部分稍缩小，未见明显血管侵犯，无明显腹水征象。2020年11月29日复诊辨证为：脾虚气滞、湿瘀互结，以行气健脾、化瘀消癥、利水祛湿为法拟方：白术、莪术、黄芪、山茱萸、白花蛇舌草各15 g，茯苓、沙参、薏苡仁、猪苓各30 g，太子参20 g，甘草5 g，桂枝、地龙、佛手、紫苏梗各10 g，3剂，内服。之后患者继续门诊随诊及中医内外治法维持治疗。

按语：该老龄患者初次入院时肝癌已为晚期，肝脏储备功能差，腹痛、腹胀及黄疸情况严重，生活质量差。中药治疗以健脾、化瘀、利水为主，同时配合针对癌痛的“丁芪止痛贴”及治疗腹水的“冰黄消水方”外敷。王教授强调老年肝癌患者要保护肝脏功能，因此配合使用护肝西药，也是中医“扶正”的体现；同时要求维持抗病毒治疗，反映了中医“驱邪”理念。经过半年的治疗，患者肝脏储备功能逐渐改善，症状体征明显改善，肿瘤较前有所缩小。但患者及家属拒绝化疗、靶向及微创等西医治疗手段，要求继续中医药内外治法结合维持治疗,所以在中医治疗上，王教授强调扶正护肝的同时，要时时不忘“癌毒”，精准“攻邪”。2020年11月，患者腹痛、腹胀、腹水、黄疸均明显改善，Child-Pugh分级已降至A级，继续维持中医药治疗达到带瘤生存的目的。

激光束焊接是一种以脉冲激光扫描AgNWs产生局部熔融，并改善交叉结点接触，而不影响纳米线网络的其他区域的高效焊接方法[21].这是由于纳米线网络受脉冲激光辐照，两根交叉纳米线之间的纳米级间隙中出现一定浓度的电磁场而在纳米线结处产生热量，该热量足以激活孤立的银原子在纳米线结上融化并再结晶成焊点.

7 总结

王昌俊教授在治疗老年中晚期肝癌患者过程中强调既要注意患者“老”的整体情况，又注意“癌”这一局部情况。强调应把握好“扶正”与“祛邪”的辨证关系，在顾护正气的同时选择恰当的时机攻邪。针对老年患者，王教授在治疗“疏肝健脾、化瘀消癥”的基础上更注重培土扶正；在疏肝理气的同时又强调顾护肝阴。要根据患者具体的“病”“证”“症”特点来遣方用药，内外治法相结合才能发挥中医药最佳疗效。

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