我国严重精神障碍患者救治救助对策研究

高一瑞，王慧琳，翟子妍，陆 维，田紫芊，沙亚·加那提别克，朱俊利

(首都医科大学公共卫生学院，北京 100069)

2020年8月23日，世卫组织总干事谭德塞在记者会上提到：全球范围内，精神健康已经成为一个被忽视的健康问题。每年全球有近 10 亿人受到不同程度的精神健康问题影响，但只有少部分人能得到应有的咨询和治疗。精神障碍患者由于大脑功能的失调、传统观念的偏见与歧视、经济负担重，在日常生活中会遇到诸多困扰[1]，对自身、社会存在严重安全隐患[2]，需要国家进行规范管理与救助救治。我国目前对严重精神障碍的定义包括分裂情感性精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、情感性精神病、脑器性精神病、精神发育缓慢的精神障碍六类精神疾病。据国家精神障碍信息管理系统数据显示，我国在册严重精神障碍患者数占总人口比例逐年上升，截至2018年底，我国在册严重精神障碍患者数高达599万例[3]。中国疾控中心的数据显示，严重精神障碍在中国的疾病负担中排名最高，约占总疾病负担的20%[4]。

为应对严重精神障碍疾病的严峻形势，我国以政府干预为主要形式，开展了多项救助救治工作。目前关于严重精神障碍救助相关文献主要集中在某区域范围服务效果研究上，缺少对我国救助救治政策及现状的梳理，本文通过对政策文件与相关文献进行检索，对国内救治救助项目进行总结，分析我国救治救助现存问题并提出相应对策，为进一步完善我国严重精神障碍患者救助策略提供依据。

1 我国严重精神障碍救治救助现状

1.1 严重精神障碍救助救治政策历程

根据我国严重精神患者救助救治工作的政策特征，可将其发展历程大致划分为3个阶段，见表1。

1.1.1 起步探索阶段(2002年1月-2009年6月)

2002年，我国出台了第一份《中国精神卫生工作规划(2002-2010)》，要求全面规范管理精神卫生工作，包括规范重点精神疾病患者救助救治工作[5]。2004年，财政部首次拨付精神疾病防治专款，支持地方严重精神障碍管理治疗项目，在全国59个示范区开展社区精神疾病康复工作和提供肇事肇祸贫困患者的医疗救助等[6]。在这一阶段，相关救助工作逐渐起步，救治对象主要是以贫困严重精神障碍患为主，采取的救治方式主要解决部分患者医疗问题，如免费医疗以及医疗补助等[7]，救治费用来源主要为国家财政专项。马弘[8]、肖水源[9]等人的研究表明，2009年我国精神卫生工作中还存在预防、识别和处理、救助精神疾病与心理行为问题的力度不够、救治服务资源不足且管理分散、地区差异明显、精神疾病社区管理和康复救治薄弱等问题。

1.1.2 逐步完善阶段(2009年7月-2016年2月)

2009年7月，严重精神障碍管理被纳入国家基本公共卫生服务，要求为精神疾病患者提供均等化救助救治服务[10]。这一阶段救助对象开始逐步扩大，精神障碍患者的救治工作开展地点向偏远地区转移。同时，这一阶段救助救治工作的财政来源多元化，除国家持续投入的救助救治经费外，地方政府财政专项、残疾人事业专项彩票公益金[11]等也纷纷参与支持严重精神障碍患者救助救治工作。2013年出台的《中国精神卫生法》，以法律形式规定了精神障碍患者的医疗费用按照国家有关社会保险的规定由基本医疗保险基金支付[11]，为医疗救治工作提供了法律保障。同时，生活补贴[12]、监护人补贴[13]、护理补贴[14]等救助方式也在这阶段逐步开展，解决了部分患者非医疗问题。

1.1.3 分散推进阶段(2016年3月至今)

为进一步巩固严重精神障碍救助救助成果，加强严重精神障碍救助救助制度建设，第二轮《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》强调各地方要更具本地实际情况，普遍形成政府组织领导、各部门齐抓共管、社会组织广泛参与、家庭和单位尽力尽责的精神卫生综合服务管理机制。由此多地政府因地制宜，创新精神障碍救助救助模式，如神农架林区将精神障碍患者救治救助经费列入本级财政预算[15]，东营市为严重精神障碍患者购置商业保险兜底患者费用[16]，绍兴市整合多项严重精神障碍患者保障措施[17]，海南省也开始在省级范围内推进普惠化救治工作[18]等。该阶段救助工作呈现分散推进模式，在原有救助救治工作的基础上更加细化、具体地为严重精神障碍患者解决医疗、生活困难，部分地方政府扩大了救助对象至非贫困患者，兜底贫困患者救治费用，为“十四五”精神卫生工作开展奠定了基础[19]。

表1 我国严重精神障碍救助救治政策文件及相关要点

1.2 严重精神障碍救助救治具体举措及成效

1.2.1 国家重大公共卫生服务项目——中央补助地方卫生经费成立重型精神疾病管理治疗项目(686项目)

2004年9月，国务院办公厅发布《关于进一步加强精神健康工作指导的通知》，明确建立以政府投资为主体的多渠道的精神健康筹资模式，为精神疾病患者进行治疗和援助。2005年严重精神障碍患者管理治疗工作被纳入国家重大公共卫生服务项目，由中央财政安排财政专项资金支持各地开展严重精神障碍筛查诊断、高风险患者应急处置和技术指导等工作。项目补助资金不断增加，从2005年的686万元增加至2020年5.2亿元[20]。686项目以建立综合预防和控制重性精神疾病患者肇事肇祸行为的有效机制、提高治疗率、宣传与普及精神疾病防治知识为主，具体内容包括诊断评估、登记建档、随访、贫困患者免费药物治疗、危重患者应急处置及免费紧急住院治疗等6个方面。

马弘[21]等学者指出686项目是我国精神卫生事业的一项重大改革举措。它为医院社区一体化服务治疗模式奠定了基础。项目开展过程中，通过提高包括精神卫生防治机构在内的专业公共卫生机构的人员薪酬待遇水平，扩充了精神卫生人才队伍；对机构建设、设备配置等方面的投入使得精神卫生服务半径迅速扩大[22]，很大程度上补充了我国精神卫生专科资源绝对和相对不足。但由于资金、覆盖地区范围有限，686项目救助对象只包括59个试点地区内收入在当地贫困线以下的精神障碍患者，部分不符合贫困标准患者仍被排除在救助范围之外，救治形式也以单纯的免费药物发放与紧急住院治疗为主。

1.2.2 以法立项，要求医疗保障体系保障患者救助救治

为了发展精神卫生事业，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益，我国于2013年5月实施《中华人民共和国精神卫生法》，以法律形式规定精神障碍患者的医疗费用按照国家有关社会保险的规定由基本医疗保险基金支付。基本医疗保险对参保患者的保障主要体现在2个方面：一是各统筹地区已普遍建立居民医保门诊统筹，同时明确严重精神障碍患者门诊药物维持治疗等特殊治疗的医疗费用可参照住院制定相应管理和支付办法。北京、云南等地将其纳入门诊特殊疾病报销，山东、河北将其纳入门诊慢性病报销范围，对患者门诊、住院治疗提高报销比例、不设起付线和封顶线进行了积极探索。二是国务院常务会议提出在严重精神障碍等慢性病管理中，在保证药效前提下优先使用基本药物，减少患者药费支出[23]。目前大部分二代抗精神病药品已纳入国家基本药物目录，患者使用药品可按比例享受医保报销。国家基本药物目录也在不断更新，2021年3月，抗精神分裂症长效针剂——棕榈帕利哌酮酯注射液正式纳入新版国家医保目录，拓宽了患者的用药选择。

除此之外，补充医疗保险制度也对严重精神障碍患者展开救助。2020年，卫健委印发《关于进一步扩大农村贫困人口大病专项救治病种范围的通知》，将严重精神障碍纳入大病专项救治病种范围。同时，为城乡低保家庭、五保户、和其他建档立卡贫困户家庭中的精神障碍患者提供一定费用补贴，支持其参加居民保险或新农和[11]。截至2021年，健康扶贫动态管理信息显示，已救治管理建档立卡贫困人口中有重性精神疾病患者92.8万人[24，25]。

1.2.3 整合多项社会救助项目，解决患者生活难题

《2015-2020全国精神卫生规划》指出精神障碍患者通过基本医疗保险支付医疗费用后仍有困难，或者不能通过基本医疗保险支付医疗费用的，民政部门应当优先给予医疗救助[26]。部分地方政府通过整合城乡低保、特困人员救助供养、临时救助[27]等社会救助制度，多渠道解决精神障碍患者等困难群众的基本生活问题，包括在医疗、住房等方面的特殊问题。部分符合条件的精神障碍患者可按有关规定申请享受低保相关待遇，对不符合低保条件的严重精神障碍患者，可以按照相关规定申请特困人员救助供养、医疗救助或临时救助，以确保其基本生活。项目整合使得救助资金的使用效率明显提高[28]，同时，提高对严重精神障碍患者的医疗保障水平，促进严重精神障碍患者救助制度健康发展[29]。

1.2.4 地方财政专项，促使救助服务普惠化

为彻底实现“应治尽治，应收尽收、应管尽管”，北京、海南等地方政府设立财政专项，将救助救治范围扩大到本省户籍精神障碍患者，推动精神障碍救助救治服务向普惠化转型。2013年10月，北京市卫生局正式发布了《门诊使用免费基本药物治疗严重精神障碍行政管理办法》，在全国首个实现省级范围内为所有精神障碍患者提供免费药物治疗服务，受到社会广泛关注。截至2015年底，该政策受益人群已达23,473人，投入经费达3030.85万元[30]。同年，北京市朝阳区政府调整了门诊治疗严重精神障碍免费服药政策，由既往的朝阳区户籍患者调整为患者本人或其配偶具有北京市户籍，首次覆盖到部分非京籍患者。相较于686项目的局限，该政策由北京市政府出资，扩大救助服务对象和免费药品种类，使得北京市免费服药患者参与率高于686项目。多位学者研究表明，免费服药工作的开展使得重型精神障碍患者的规范管理及用药依从性有明显改善[31，32]。

2017年，海南省对全省2万名严重精神障碍患者实施门诊治疗免费服用基本药物服务。该项服务整合了多项救助救治财政资源，患者医药费用经特殊门诊医保报销后，自付的合规费用部分由省市两级财政补助。浙江省湖州市[33]、重庆市[34]等多个试点市、区也相继开展对区域内户籍全体严重精神障碍患者免费药物治疗服务。

1.2.5 部分地区通过以商业医疗保险项目介入，全面兜底患者救治经济负担

山东东营、泉州洛江区等地方政府辖区登记在册的贫困严重精神障碍患者统一补充商业医疗保险，兜底解决这一群体的住院及门诊医疗费用，提高精神障碍康复服务的保障水平，实现治疗零经济负担的目标。项目规定在扣除统筹基金支付、城乡居民大病保险以及各类补充医疗保险后需保险对象个人自付的治疗费用，由保险公司按100%比例给予赔偿，该项目创新精神障碍患者救助救治模式，彻底解决了精神障碍患者医疗负担[35，36]。

1.2.6 通过残疾人专项彩票金开展专项救助

2012年中国残联印发了《残疾人事业专项彩票公益金康复项目实施方案》，投入7.5亿元为贫困精神病患者提供医疗救助。为了项目的顺利开展，中国残联和卫生部共同制定了《贫困精神病患者服药救助项目实施办法》和《贫困精神病患者住院医疗救助项目实施办法》[37]。该项目面向有康复需求的贫困精神病患者，在限定补贴额度内，以“医疗救助卡”的形式对患者门诊服药、住院治疗自付部分费用给予补贴，其中对能够进行城乡医保报销的贫困精神病患者按每人每年500元的标准提供购买基本治疗药品及住院补贴，不能进行城乡医保报销的贫困精神病患者按每人每年900元的标准提供，该项目使得精神障碍患者家庭福利保障水平不断提升，极大地改善了贫困残疾人的生活、学习、就业和工作等状况[38-40]。

2 现行救治救助政策存在的问题

2.1 财政来源方面：多渠道投入缺乏有效整合，未充分发挥资金使用效率

由于我国基本医疗保险筹资有限，并且各疾病人群数量庞大，在制度框架内需要保证不同病人群体之间的基本公平，目前给予严重精神障碍患者救治救助保障呈现多元化趋势，但多渠道投入缺乏有效整合，未充分发挥资金使用效率。

目前精神障碍救治救助项目的财政来源主要有4个方面：一是中央与地方财政拨款建立的救助专项提供(以下简称财政专项)；二是由医疗保障基金承担的部分药物与治疗项目的费用报销(以下简称医保报销)；三是由各项救助制度项目资金整合提供(以下简称社会救助)；四是由国家残疾人公益彩票基金与社会捐赠的款项提供(以下简称彩票公益金)。其中财政专项与医保报销均包含基本药物救助。由于严重精神障碍患者病情不一，治疗药物多样，治疗方案需实时调整等，财政专项救治由国家统一采购药品存在一定的困难，于是各地方政府会依据当地情况定制不同的免费药物目录，而部分地区免费药物目录与医保基本药物目录存在重合。以2013年北京市出台的门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍政策为例，除癸酸氟哌啶醇注射液、利培酮口服液、利培酮口腔崩解片、丙戊酸钠缓释片、奥氮平片5种精神科药品外，其余免费药物与医保报销药物重合[41]，即这部分药物既可以在免费服药项目里领取，也可以在医保范围内进行报销，这不利于医保基金结算，也不利于财政专项资金的分配。

2.2 救助救治对象方面：救助救治范围有待扩大，非贫困与流动人口缺乏保障

由于自身大脑功能失调及普遍社会歧视，大量患者处于失业或下岗状态状态，以致大幅度降低了其参保率，且没有稳定经济来源也导致其参保困难[42]。即使目前参保患者的治疗费用自付比例已经缩小到10%[43]，部分贫困患者仍然难以承担。除医疗保障体系提供的救助救治项目外，目前我国大部分试点地区开展的财政专项救助对象只包括收入水平在当地贫困线以下的严重精神障碍患者。相关研究表明，非贫困精神分裂患者仍有70%因治疗费用高难以获得需要的医疗服务[44]。

同时，救治救助的过程中还忽视了流动人口。据第七次全国人口普查结果公布，中国流动人口为37,582万人，其中不乏大量外地民工、探亲访友人员、从事劳动的外地人口，相较于本市户籍居民，这一群体可获得的精神卫生保健服务有限，存在心理健康问题的可能性更高[45]。截至2018年底，我国精神卫生工作开展较好的北京市仍有90万余例严重精神障碍患者因非本市户籍而不能参加门诊免费服药救助[46]。

2.3 救助救治形式方面：救助救治形式单一，难以满足患者日常需求

李莹等学者指出，精神障碍患者存在医疗、生活、社会参与等综合性需求[47]。而我国严重精神障碍救助救治形式主要以急病期住院治疗及免费基本药物治疗为主，难以满足患者日常需求。首先，缺乏长期照护服务。精神障碍患者由于大脑功能的失调、身体和社会功能出现异常，需要不同程度的长期照顾与监管。当前多数患者居住于家中，主要依靠家庭监管，但国家对家庭的支持力度有限，部分患者家庭看护能力不足以达到监护需求，并呈现逐渐减弱的趋势，部分患者急需长期稳定的监护管理与看护治疗救助。但我国目前开展的看护性救助仅限于部分区域试点状态[27，48]，且精神病福利院等公办机构此类服务主要针对贫困、优抚家庭提供供养、治疗和康复服务，覆盖面较窄，而民办机构此类服务普遍费用较高，患者难以承担。其次，缺乏社会参与型救助。在实际生活中，由于普遍的社会歧视，精神障碍患者在就学、就业方面经常遭受不公平待遇，需要以政府为主导，结合社会力量，帮助病情好转的患者重新融入社会。

3 完善我国严重精神障碍救助救治政策的对策及建议

3.1 合理统筹卫生经费与政策衔接，提高资金使用效率

目前，中央及地方财政、民政、残联、卫健委和人社等部门都有对精神障碍患者的救助救治政策，多项政策处于碎片化状态，仅有少量省市对政策进行整合，投入资金使用效率有待提高。因此，建议各省市全面做好基本医保、大病保险与医疗救助专项等政策衔接与服务对接，发挥整合效应，建立完善的救助救治体系。形成“医保救治、民政救助、残联帮扶、专项兜底”的救助救治资金投入模式，全面减轻患者及家庭负担。同时，鼓励地方根据实际情况，制定灵活的免费药品发放工作方案，避免药物重复补贴及报销。

3.2 加大财政投入以推动救助专项普惠化，促进医疗救治全覆盖

据公安部公布数据，2010年我国精神障碍患者引起的各类刑事案件高达6万多例，由精神障碍患者引起的治安事件几乎天天发生[49]，对社会治安稳定产生巨大威胁。精神类疾病患者普遍自控力较差，加强其全面救治管理非常有必要。因此，建议各级地方政府依据当地实际情况，合理加大精神卫生财政投入，在当地已有救治救助专项基础上进一步扩大救治救助对象范围至全区域户籍人口，推动救助救治专项普惠化，将非贫困人口也纳入保障范围内，在区域范围内实现精神障碍患者救治救助全覆盖。同时，对精神障碍患者参加居民医保的个人缴费部分给予分类资助，避免患者因经济状况不佳未参加医保，影响其就医情况[50]，促进医保救助全覆盖。

3.3 加强流动人口救助救治，全面维持社会治安稳定

各类救助救治专项并未覆盖流动人口[51]是阻碍流动人口中精神障碍患者就医的主要原因之一。建议各级地方政府重视对区域内流动人口的救助救治，拓宽专项救助对象范围至流动人口，避免部分患者因户籍原因不能受到救治救助而耽误治疗。

3.4 兜底治疗建档贫困患者，全面解决贫困患者治疗负担

精神疾病对患者及家庭造成沉重的经济负担，是导致贫困户因病致贫、因病返贫的主要病种之一。建议通过多级政府财政、商业保险介入等方式对建档立卡贫困人口中重性精神疾病患者医疗费用进行兜底，并将六类重型精神疾病全面纳入贫困人口大病专项救治工作，对贫困精神障碍患者实行“先诊疗、后付费”及“一站式”结算，为其提供方便快捷就医服务。

3.5 建立社区综合救助救治体系，拓展救治救助形式

精神障碍患者康复需要有效的综合性救助救治体系，社区机构提供的救治救助服务尤为重要[2]。首先，应加大社区卫生服务机构资金投入，拓展其医疗服务形式与覆盖面，增加照护与康复服务供给，对精神障碍患者提供低费或免费看护性救助。其次，加强与市场机构、特殊教育机构的合作[47]，探索多样化的救治救助形式，推动社会参与类服务发展，提高精神残疾人就学、就业的可能性与可持续性。