上海市儿童医疗保障制度发展历程与展望

王力男，王贺男，朱碧帆，陈 多

(1.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040；2.国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100044)

儿童健康成长是国家可持续发展的基础与必然要求。全国统计年报显示[1]，截至2021年末，全国0～15岁人口26,302万人，占总人口比重为18.6%。《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》终期统计监测报告显示[2]，我国儿童健康状况持续改善，福利水平稳步提升，保护儿童的体制机制进一步健全，2020年全国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为5.4‰和7.5‰，分别比2010年下降7.7个千分点和8.9个千分点；但儿童发展的城乡区域差距依然明显，相关领域儿童权益保障工作仍需加强。2021年9月，《中国儿童发展纲要(2021-2030年)》发布，进一步明确优先保障儿童健康，巩固提高儿童保障水平，保障儿童基本权益。

新中国成立初期，我国建立了与计划经济相适应的儿童医疗保障制度，通过公费医疗、劳保医疗和合作医疗等将儿童纳入家庭予以半保障[3]。而在经济转轨时期，儿童作为弱势群体在我国医疗保障制度改革过程中曾经受到忽略，其享有的医疗保障水平随父母岗位变动而降低，甚至没有医疗保障，导致普通家庭出现因儿童罹患“大病”而“因病致贫”的困境。针对此，以上海为代表的部分地区自上世纪90年代开始，探索建立专门针对儿童的住院互助基金，弥补对儿童医疗保障的缺位。随着新农合、城镇居民医保制度相继将儿童重新纳入基本医保体系，部分地区逐步取消儿童住院互助金制度，上海市则形成了针对儿童的基本医保和住院互助基金的双保险主体，与大病医保、医疗救助、慈善救助等，共同构成了上海市多层次儿童医疗保障体系。现对上海市儿童医疗保障制度的发展历程、现状及问题进行总结，为相关领域的研究及实践提供参考。

1 上海市儿童医疗保障制度发展历程

1.1 半保障：与计划经济相适应的儿童医疗保障制度

在城镇，国家机关工作人员子女依据1955年《财政部、卫生部、国务院人事局关于国家机关工作人员子女医疗问题的通知》(〔55〕财行范字第134号)规定，享受“半公费”的医疗待遇；国有企业和集体企业职工子女作为家属，依据1951年政务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》，纳入劳保医疗制度，享受“半劳保”的医疗待遇[4]。

在农村，受财力、物力限制，国家只能将农民的基本医疗保险需求建立在土地保障之上，但由于土地保障能力有限，产生了以合作社为基础的农村合作医疗制度，全体社员纳入保障范围[5]。上海农村地区1969年起开始举办合作医疗，社员医疗费的报销范围，根据生产大队的经济情况及合作医疗经费收支情况而有所不同，一般是每年1次征求群众意见后，由生产大队决定[6]。从2003年开始，上海顺应国家要求，开始在部分县(市)试点新型农村合作医疗，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，针对本市农村户籍、无医疗保障的居民，以家庭为单位参保，并不断增加试点地区和对试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础。

1.2 互助先行：上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金

20世纪80年代末，上海市部分家庭遭遇了少年儿童罹患白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病，导致“因病致贫”的困境。为缓解患儿及其家庭的医疗费用困境，出现了家庭、学校向社会各界募捐的现象。然而，向社会募捐仅能“解燃眉之急”，却并非长久之计。

1991年，上海市红十字会联合教育、卫生主管部门及保险公司，共同开办了“上海市4～18岁儿童、中小学生住院医疗保险”，1993年又将范围扩大至满月后的0～3岁婴幼儿，建立了“上海市婴幼儿住院医疗保险”制度，明确规定由市红十字会负责日常运作，保险公司负责费用理赔，教育部门负责学校代收费，卫生部门负责医疗管理事宜。经过对少儿医疗保险5年运行实践的总结分析，为减少管理成本，在较低的缴费标准下切实提高中小学生的医疗保障支付水平，相关部门决定，自1996年9月起，结束由保险公司商业运行的保障模式，改由上海市红十字会、上海市教育委员会、原上海市卫生局联合组建纯公益的、互助共济的少儿医疗保障基金——上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金(以下简称“少儿住院互助基金”)，同时公布《上海市少儿住院基金管理办法》，基金管委会负责基金统一管理。

1.3 全民医保：上海市城乡居民基本医疗保险制度

随着社会对建立儿童社会医疗保障制度的呼声越来越高，在全民医保背景下，2006年上海市人民政府出台《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》[7]，建立中小学生和婴幼儿医疗保障制度，打破城乡界限，作为上海市基本医疗保障体系的重要内容。保障资金由城镇职工基本医疗保险基金和财政资金共同承担，审核结算等经办业务由市红十字会少儿住院互助基金管理办公室承担。一般门急诊医疗费用仍按照原有家属劳保和合作医疗有关规定执行。2008年1月，《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》[8]正式施行，将具有本市户籍(城镇和农村户籍)和本市引进人才的子女，且持有《上海市居住证》的中小学生和婴幼儿纳入保障对象，对门急诊(含家庭病床)、住院(含急诊观察室留院观察)的医疗费用由居民医保基金按比例支付，筹资来源由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成，2006年出台的上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障基金纳入城镇居民医保基金管理。2011年，开始设立门急诊起付标准，同时提高一二级医疗机构门急诊支付比例[9]。2012年，《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》下发施行，明确了居保基金由个人缴费和政府补贴相结合，同时设立住院起付标准，提高住院基金支付比例[10]。2016年，《上海市城乡居民基本医疗保险办法》施行，门急诊和住院基金支付比例进一步提高[11]。2020年，《上海市城乡居民基本医疗保险办法》继续施行[12]。

1.4 多层次保障儿童医保

目前，覆盖中小学生的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“少儿居保”)和具有民间互助性质的少儿住院互助基金是上海市儿童医疗保障体系的主体，构成“双保险”，并与2014年建立的上海市城乡居民大病保险制度、面向困难家庭的医疗救助制度、慈善捐赠以及满足更高层次需求的商业保险等，共同搭建了上海市多层次的儿童医疗保障体系，见图1。

2 上海市儿童医疗保障“双保险”制度

2.1 保障对象

上海市少儿居保自2006年初步建立以来，在保障对象范围上经历了两次重要调整。2006年设立之初仅限于具有本市户籍的少年儿童，2008年扩大到引进人才子女，2016年开始，将持有《上海市居住证》且积分达到标准分值人员的18周岁以下同住子女纳入保障范围。

少儿住院互助基金参保对象的范围设置自1996年设立起主要面对本市户籍满月少年儿童，自1998年起在学校中打破了本市户籍的限制，外省市户籍、港澳台地区、外籍学生均可参保。而针对未满月新生儿，2015学年将其纳入保障范围。据统计，2018年上海市少儿居保和少儿住院互助基金参保人数占常住人口比例分别为65.95%和79.99%[13]。一方面，两类保险均遵循自愿参保原则，与基本医保的整体95%的覆盖率仍有一定差距；另一方面，从两者比较来看，少儿住院互助基金打破了户籍限制，使得其相对少儿居保覆盖率更高。

2.2 保障范围

2006年的《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》明确规定，将保障对象发生的符合规定的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗/化疗、肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊的医疗费用纳入少儿居保基金支付范围。一般门急诊费用仍由家属劳保和合作医疗按照相关规定分别予以解决。2008年《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》施行，将保障范围扩大到门急诊(含家庭病床)、住院(含急诊观察室留院观察)。2014年，《上海市城乡居民大病保险试行办法》[14]将家庭负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗四类疾病纳入二次补偿范围。

少儿住院互助基金在1996年的管理办法中便明确规定了基金的责任范围主要是住院和门诊大病。住院医疗费用为住院期间发生的参照市卫生和医保部门规定可报销的费用。对于白血病、血友病、再生障碍贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗费用，以及接受肾移植前的透析费用和手术后的抗排异药物费用均属责任范围内。2011年少儿住院互助基金设立大病及罕见病专项基金，庞贝病、戈谢氏病、黏多糖病、法布雷病纳入少儿住院基金支付范围；2014年少儿住院互助基金又将部分一次性使用及植入性医疗材料、日间手术病房等医疗费用纳入基金支付范围，见表1。

表1 上海市少儿住院互助基金病种保障范围变化情况

值得一提的是，近年来随着国家基本医保目录动态调整，更多的药品纳入少儿居保的保障范围，如2017年版国家药品目录新增了91个儿童药品品种，药品目录中明确适用于儿童的药品或剂型达到540个，2019年版新增儿童用药38个，国家谈判药中也将部分儿童罕见病用药纳入保障范围，进一步加强儿童用药保障力度，而少儿住院互助基金用药目录则多年来并未发生太大变化。

2.3 筹资水平

少儿居保基金筹资标准以及个人缴费标准的确定，按照基金收支平衡的原则。随着社会经济的发展，个人缴费标准和人均筹资标准都在逐年提高，但是个人筹资标准占人均筹资标准的比例总体呈降低趋势。2008年，个人缴费标准为60元/年，人均筹资标准为260元/年，个人缴费占人均筹资标准的23.08%。2021年，个人缴费提高到180元/年，人均筹资标准提高到1810元/年，个人缴费占人均筹资标准下降到9.94%，见图2。

少儿住院互助基金的筹集依据是“以支定收+综合评估”原则。筹资主要来源于个人缴费，筹资水平呈上涨趋势。1996-2008年，基金分年龄段筹资，1996学年0～3岁、4～18岁分别收费32元/学年、20元/学年，之后分别于1998学年、2000学年、2004学年调整收费标准。2004学年收费标准一直维持到2008学年。2009年开始取消年龄组筹资，将6～18周岁段的收费标准提升至与学龄前儿童一致，每人60元/学年，2011学年再次调整到每人80元/学年，之后一直维持到2016学年，2017学年开始再次按照0～5岁、6岁及以上分年龄段筹资，2020学年分别为150元/学年和130元/学年，2021学年维持缴费标准不变，见表2。

图2 上海市少儿居保筹资水平变化情况

对于“双保险”人群来讲，2021年学年0～5周岁和6岁及以上儿童个人缴费分别为330元和310元，占当年人均可支配收入(78,027元)的比例约为0.4%。

表2 上海市少儿住院互助基金筹资水平变化情况

2.4 给付水平

少儿居保从建立到发展至今，整体上经历了设置起付条件、提高报销比例到整体待遇水平保持稳定的一个过程。2006年，少儿居保尚未设置起付线，门急诊、住院医疗费用的报销比例均为50%；2008年，一级医疗机构的门急诊报销比例提高到60%；2011年，增设了300元的门急诊起付线，同时将一级、二级医疗机构的门急诊医疗费用报销比例分别提高到65%、55%；2012年增设一级、二级、三级医疗机构住院起付线，分别为50元、100元、300元，同时提高住院报销比例。2013-2016年，少儿居保的给付水平每隔1年调整1次，到2016年，一级、二级、三级医疗机构的门急诊医疗费用比例分别提高到70%、60%、50%，住院医疗费用分别提高到80%、75%、60%。2017-2020年，少儿居保的给付水平一直保持不变，见表3。作为少儿居保的重要补充，上海市城乡居民大病保险制度从2014年建立以来，对4种大病医疗费用的报销比例从50%提高到2016年的55%，2019年进一步提高到60%。

表3 上海市少儿居保给付标准变化情况

1996-2003年，少儿住院互助基金按等级比例报销50%的费用。2004年开始，基金设置了起付线，调整了支付比例和封顶线。起付线设定为一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元。在起付线以上的部分报销比例为50%。同时修订的标准还有封顶线，从1996年设定的8万元升至2004年的10万元，并于2011年提高大病封顶线数额至20万。2006年少儿住院基金试行并扩大了对扁桃体切除术、扁桃体切除术伴腺样体切除术、腺样体切除术的最高限价支付办法。2012年起，基金开始与居民医保结算衔接，对参加居民医保的儿童进行居民医保结算后的支付，见表4。

2014-2018学年，少儿居保叠加少儿住院互助基金政策范围内实际报销比例均在到95%以上。值得注意的是，由于部分费用未在2个制度的政策范围内，少儿居保实际支付比例约为35%～47%，少儿住院基金的实际支付比例约为25%，实际自费比例为22.34%～40.78%[13]。

表4 上海市少儿住院互助基金给付标准变化情况

3 形势与展望

为保障儿童就医，上海市构建少儿居保和少儿住院互助基金“双保险”，通过基本+补充两大主体，制度上覆盖所有常住儿童，保障范围逐步扩大，双保险下政策范围内实际报销比例达95%以上，且个人筹资负担相对较低。与北京相比，2021年上海市“双保险”下个人缴费合计310～330元/人，与同期北京少儿居保个人缴费水平(325元/人)相当，而上海起付线更低(北京150～650元)，住院保障程度更高(北京75%～80%)，且未设置封顶线(北京门诊和住院封顶线分别为4500元和20万元)[15]。但值得注意的是，实际参保率不及预期，“双保险”的保障范围略有重复，儿童实际自费负担重等问题仍然存在。儿童医保建设进入新阶段，制度覆盖率、管理体制、制度可持续性等面临挑战。

3.1 生育率下滑，参保意愿不稳定

随着社会经济发展速度趋缓及生活压力的提升，20世纪80年代以来，上海市户籍居民的生育意愿不断下滑[16]。生育政策放开后，生育率并未同预期出现较大幅度的增长，2020年户籍人口总和生育率仅为0.73，常住出生人口12.76万人，远低于预期[17]。上海市出生人口生育意愿与生育率的下降给上海市的少儿居保和少儿住院互助基金带来了风险共担群体萎缩、筹资总额减少的潜在问题。同时，因为少儿居保和少儿住院互助基金都是基于自愿的原则参保，存在逆向选择的风险，患病率高的儿童可能会比患病率低的儿童更倾向于参保，导致参保儿童风险结构不均衡，降低儿童医疗保障基金的互助共济的能力。为解决生育率降低的问题，建议政府实施鼓励生育的政策，从给予育龄夫妇优惠的经济措施以及延长产假和陪产假等方面着手，推行现金补贴政策、税收减免等政策。

3.2 多部门管理，结算流程相对复杂

目前，上海市参加“双保险”的少年儿童在就医过程中门急诊和住院费用相对割裂，门急诊医疗费用由本市医保部门经办，住院费用(包括少儿居保住院和少儿住院互助基金)结算则由市少儿住院互助基金办具体经办。“双保险”人员住院就诊时需同时持医疗保障卡、少儿住院基金医疗证以及经办单位出具的住院结算证明单，出院时家长仅支付个人自付部分，基金承担部分由医院向区少儿住院基金管理办公室申请结算，居保承担部分由基金办代为结算后，再由医保经办部门与基金办进行结算，结算周期长，导致医疗机构垫付资金压力较大。建议适时整合医保信息系统与少儿住院基金结算系统，实现数据库间信息代码标准化，进一步明确接口信息规范，促进数据库之间数据推送、对接的准确及时，扎实有序地推进医保和少儿住院基金结算系统的互联互通和信息共享，降低信息管理成本，提高经办效率。

3.3 医疗费用增长快，可持续性面临挑战

随着新的诊疗手段、治疗药物的不断引入、公立医院服务项目价格的不断调整，以及居民对医疗服务质量要求的不断提高，近年来我国人均医疗费用在不断增长。虽然上海市“双保险”的筹资标准在逐年上调，但从整体基金运行情况来看，2015-2018学年少儿住院基金出现当期亏损[13]，城乡居保基金虽然当年略有结余，但考虑到少儿医保人均筹资远低于城乡居保其他年龄段人群，且近年来筹资标准中财政补贴占比逐年提高，随着政府财政收入增长的乏力，少儿医保的可持续性问题也将面临严峻的挑战。建议采用多举措促进医疗保险基金的开源节流：积极推进医疗保险制度的整合；提高医疗保险制度的统筹层次；完善医疗保险中的改革支付方式等。

3.4 以人为本，完善多层次儿童医疗保障体系

少儿居保和少儿住院互助基金作为上海市儿童医疗保障制度的主体，在居民生育率下降、医疗费用上涨的背景下，基于有限的筹资渠道，都面临着筹资总额减少、支出风险提高可能带来的可持续性问题。与此同时，从给付水平设定上少儿居保和少儿住院基金保障范围内名义补偿比例高达100%，可能引发过度住院、道德风险等问题。建议基于以儿童生命健康为本的原则，协调各方利益，完善“基本医疗保障+社会互助医疗保障+商业医疗保险+社会医疗救助”的多层次儿童医疗保障体系，综合施策来提高社会对儿童的基本医疗保障能力。