硬脊膜穿破硬膜外阻滞对产妇产程及分娩结局的影响研究

郭哲义 刘晋英

广州中医药大学深圳医院 （福田）麻醉科，广东深圳 518034

分娩疼痛会导致产妇产程延长、胎儿窘迫、宫缩不协调等，还会致使产妇产后抑郁，产生焦虑、恐惧、烦躁不安等负面情绪[1]。分娩镇痛的方法起源于国外，随着我国人们生活水平的提高，对分娩镇痛技术有了一定的了解，人们开始对传统椎管内外阻滞技术的利弊产生讨论。当下常见的分娩镇痛技术有蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（combined spinal epidural，CSE）和硬膜外阻滞（epidural，EP）技术[2]。EP技术是当前临床上较为普及的一种分娩镇痛方式，对产妇以及胎儿造成的不良反应相对较少，但其也存在弊端，比如起效时间缓慢、硬膜外导管需要调整、阻滞不全等问题。CSE技术对孕妇采用分娩镇痛起效较为快速，但产妇以及婴儿存在着风险与隐患，该技术会造成胎儿心动过缓、产妇瘙痒等[3]。现有一种全新的阻滞技术，即硬脊膜穿破硬膜外阻滞（dural puncture epidural，DPE），该技术是经过改良以后全新的腰硬联合阻滞，操作较为简便，其优势可能更适合产妇分娩镇痛。国外对此项技术用于产妇分娩镇痛的效果有相对较多的了解，而国内有关的临床病例对照研究较少，且对该阻滞技术尚存在争议[4]。因此，本研究探讨DPE对产妇产程及分娩结局的影响，为该技术的临床实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年1月在广州中医药大学深圳医院（福田）妇产科98例单胎足月初产妇。按照随机数字表法分为对照组（49例）和试验组（49例）。对照组年龄21～33岁，平均（26.96±2.39）岁，孕周37～41周，平均（39.07±1.29）周。试验组年龄22～34岁，平均（26.80±2.54）岁，孕周在37～ 42周，平均（38.93±1.54）周。纳入标准：①符合2018版美国麻醉医师协会（ASA）评估Ⅰ～Ⅱ级标准[5]；②年龄＞18岁；③单胎足月初产妇；④无椎管内麻醉禁忌证。排除标准：①有高血压、高血糖等妊娠疾病；②伴有严重的心脏、肝肾等疾病者；③自身免疫或血液系统疾病者。④中途退出本研究或临床资料不全者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医学伦理机构审批通过[GZYLL（KY）-2022-001]，家属及产妇对本研究知情同意并已签署知情同意书。

1.2 方法

产妇镇痛前均开放静脉通路，输入复方乳酸钠（浙江济民制药股份有限公司，国药准字H20003207，规格：500 ml/袋）。监测产妇心率、胎心率以及宫缩情况。对照组采取常规硬膜外阻滞方式，L3～4为穿刺点，硬膜外置管成功后，为产妇先注射0.15%罗哌卡因（河北一品制药有限公司，国药准字 H20113463，规格：10 ml∶ 75 mg），先注入5 ml作为试验量，观察3 min，待产妇无异常反应，导管确定在硬膜外后给予0.15%罗哌卡因5 ml。试验组采用L2～3椎间隙穿刺操作，采用27号穿刺针刺破硬脊膜至蛛网膜下腔（以脑脊液流出为准），然后置入硬膜外导管。产妇试验量采用硬膜外导管给予0.1%盐酸罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173193，规格：20 ml∶150 mg）5 ml+0.3 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 Z23020866，规格：1 m1 ∶ 50 μg）。5 min后追加盐酸罗哌卡因8～10 ml，30 min后进行产妇自控硬外膜外镇痛，剂量5 ml/h，锁定时间均为15 min，宫口全开时停药。于每次宫缩时评估1次疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，直到镇痛起效。

1.3 观察指标及评价标准

对两组产妇的产程时间及分娩镇痛情况进行观察和分析。分娩方式以及母婴不良反应等影响为本研究重点。对两组产妇镇痛起效时间（硬膜给药至VAS＜3分的时间间隔），罗哌卡因消耗量、自控镇痛按压次数、首次自控镇痛时间。采用VAS评分评估孕妇镇痛前（T0）、镇痛后 15 min（T1）、镇痛后30 min（T2）、镇痛后60 min（T3）、镇痛后90 min（T4）、宫口开全时（T5）、分娩时（T6）宫缩时的VAS评分；VAS分值为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示疼痛难以忍受[6]。观察比较两组产妇缩宫素使用率、恶心呕吐、皮肤瘙痒、胎心减速以及产后头痛的发生情况。比较两组新生儿Apgar评分[7]，包括新生儿呼吸、皮肤颜色、心率、肌张力等，满分为10分，重度窒息为0～3分，轻度窒息为4～7分，正常为8～10分。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料以 [n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇罗哌卡因消耗量以及分娩镇痛指标比较

试验组镇痛起效时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；试验组与对照组比较，自控镇痛按压次数和罗哌卡因消耗量减少、首次自控镇痛时间延长，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组产妇罗哌卡因消耗量以及分娩镇痛指标比较（x ± s）

2.2 两组产妇各时间点宫缩时VAS评分比较

对照组T1、T2、T3、T4宫缩的VAS评分高于试验组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；对照组与试验组T5、T6宫缩时的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 两组产妇各时间点宫缩时VAS评分比较（分，x ± s）

2.3 两组产妇并发症发生情况比较

试验组缩宫素使用率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；试验组并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组产妇并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组新生儿出生后1、5、10 min Apgar评分比较

两组新生儿出生后1、5、10 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组新生儿出生后1、5、10 min Apgar评分比较（分，x ± s）

3 讨论

研究表明，椎管内阻滞技术用于产妇分娩镇痛时可有效减轻产妇分娩产程疼痛，在临床分娩镇痛中得到了大多数产妇以及临床医生的认可和接受[8]。而DPE是一种经过改良的全新的腰硬联合阻滞技术。是在成功穿刺硬膜外后，先不放置硬膜外导管，随后采用蛛网膜下腔麻醉针刺破硬脊膜后不注射药物，放置硬膜外导管后按照常规EP给予药物管理[9]。DPE主要机制在于硬膜外刺破硬脊膜成功后，镇痛药物通过穿刺孔渗入蛛网膜下腔，起到类似于“小剂量连续腰麻阻滞”的用处，可较好的达到镇痛效果，且副作用小[10]。影响DPE效果的因素有药物浓度和种类、穿刺孔大小以及容量、注药点和穿刺孔的距离等[11]。

闫战秋等[12]比较DPE、EP阻滞技术对肥胖产妇分娩时的效果，结果显示DPE组镇痛效果较好、不良反应较轻，对母婴无损害，安全性较高。本研究结果显示，试验组镇痛起效时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），自控镇痛按压次数和罗哌卡因消耗量减少，差异有统计学意义（P＜ 0.05），首次自控镇痛时间延长，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；这与朱圆等[13]的研究结果类似，提示DPE技术能有效缩短镇痛时间、减少药物的用量。究其原因，DPE阻滞技术刺破硬脊膜后，对蛛网膜下腔不进行注射药物，而是通过硬膜外导管给予药物，能够更快地通过硬脊膜空隙渗入蛛网膜下腔，从而达到镇痛起效快、减少药物使用量的效果。

朴哲等[14]研究表明，对分娩产妇行DPE阻滞技术，能有效降低产妇分娩时宫缩以及停泵时的疼痛，镇痛效果较好。本研究结果显示，对照组T1、T2、T3、T4宫缩时的VAS评分高于试验组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；对照组与试验组T5、T6宫缩时的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。由此可以看出随着产妇产程的发展，DPE技术镇痛效果越来越好。究其原因，镇痛药物通过穿刺孔渗入蛛网膜下腔后，术中使用药物剂量小，起到了连续阻滞效果，从而减轻了产妇的疼痛感。有研究表明[15]硬脊膜刺破后的穿刺孔越大，蛛网膜下腔麻醉药物渗透的量越多，产妇分娩镇痛的效果就越好，但也会增加产妇分娩镇痛后头痛的发生率。本研究结果显示，两组产妇缩宫素使用率、恶心呕吐、皮肤瘙痒、胎心减速和产后头痛的发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。分析其原因，本研究考虑到国内与国外人们的身高体质不同，故本研究采用27号针（以脑脊髓液流出为标准）实施阻滞，并未发现产妇出现恶心呕吐、胎心减速、产后头痛等症状，由此可见对产妇实施硬脊膜穿破技术不会增加其不良反应发生率，相反还能够有效减轻产妇疼痛。两组新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。提示DPE技术对于母婴无不良反应及影响，不会影响产妇产程，提示该技术对母婴安全性较高。但本研究也存在一定的局限性，包括本研究样本量有限，只和EP阻滞技术进行了相关比较研究，另外研究的药物浓度和容量，以及产妇在生产用力屏气时，是否出现脑脊液外漏导致出现头痛情况，还需日后纳入更多的样本量进行多组试验。

综上所述，产妇在分娩过程中采用DPE技术镇痛起效较快，临床应用效果良好，对母婴安全无副作用，安全性较高，在临床实践中具有推广与应用价值。