2009—2019年甘肃省人民医院血流感染病原菌分布及耐药性分析

李可可 邹凤梅 杨永清 吴玲 魏勤 王欣 刘刚

(甘肃省人民医院检验中心，兰州 730000)

近年来，随着抗菌药物、激素和免疫抑制剂的广泛使用，以及免疫功能低下人群的增多，血流感染已成为临床常见的重症感染性疾病之一[1]。血流感染病原菌和药敏试验得到结果所需时间较长，一般为48 h左右。在得到有效的结果报告之前，现临床血流感染治疗仍以经验性用药为主。因此本文回顾性分析引起我院血流感染病原菌的分布和耐药趋势，以指导临床医生掌握主要病原菌分布，为快速合理使用抗菌药物提供理论依据。同时，细菌耐药性在不同时间段会发生一定的改变，定期开展细菌耐药性监测对了解细菌病原谱及耐药性的变化具有重要的临床意义。

1 材料与方法

1.1 菌株收集

2009年1月—2019年12月甘肃省人民医院送检血培养标本中阳性菌株共2492株，剔除重复菌株。金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853为质控菌株，购自卫生部临床检验中心。

1.2 方法

1.2.1 标本采集

血培养标本的采集、运送参照《全国临床检验操作规程》第4版[2]。在未使用抗菌药物之前采集患者静脉血，儿童采集量为1～5 mL，成人采集血量16～20 mL。

1.2.2 细菌培养、鉴定和药敏试验

培养使用BD公司血培养仪，鉴定使用布鲁克飞行时间质谱(2016年8月开始使用)、API鉴定系统和手工方法，将细菌准确鉴定到种。培养基(血平板、巧克力、麦康凯和MH平板)和药敏纸片为英国Oxoid公司产品；齿状E-test条为温州康泰公司产品；菌株鉴定和药敏试验均按照《全国临床检验操作规程》第4版和我科SOP文件进行操作，药敏结果的判读以2019年CLSI标准最终为准[3]。

1.3 统计学处理

采用WHONET 5.6软件对数据进行分析。

2 结果

2.1 血培养阳性分离率

2009—2019年甘肃省人民医院血培养送检量和阳性率呈逐年升高，2009年送检量1667套，阳性率为5.10%，2019年送检量增至4261套，阳性率上升为9.01%，2019年较2009年送检量增加2594套，阳性率上升3.91%，见表1。

表1 2009—2019年血培养阳性菌株数和分离率Tab.1 Number and isolation rates of positive bacteria in blood culture from 2009 to 2019

2.2 血流感染病原菌构成

在2492株血流感染病原菌中，革兰阴性菌为1375株，占55.18%，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主；革兰阳性菌为1117株，占44.82%，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌和肠球菌为主，见表2。

表2 血流感染中病原菌分布及构成比Tab.2 Distribution and constituent ratio of pathogens in bloodstream infection

2.3 血流感染主要病原菌的耐药情况

革兰阴性菌中大肠埃希菌ESBLs 的分离率(71.25%)高于肺炎克雷伯菌(31.82%)；最早发现对碳青霉烯类(亚胺培南和美罗培南)抗菌药物耐药(CRE)的是大肠埃希菌(2011年)，2012年肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌也相继出现对碳青霉烯类(厄他培南、亚胺培南和美罗培南)抗菌药物耐药(CRE)。11年来CRE的分离率阴沟肠杆菌(6.88%)高于肺炎克雷伯菌(2.28%)和大肠埃希菌(0.79%)。鲍曼不动杆菌未发现对多黏菌素B耐药的菌株，但对其他常用抗菌药物的耐药率均处于较高水平，达54%以上。革兰阳性菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的分离率分别为89.7%和55.6%，未检测出对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌；高耐氨基糖苷类抗菌药物肠球菌(HLAR)的分离率屎肠球菌(64.6%)高于粪肠球菌(29.82%)，未检出对万古霉素、利奈唑胺和替考拉林耐药的肠球菌；未检出对青霉素耐药的草绿色链球菌；具体结果见表3～4。

表3 血流感染中主要革兰阴性杆菌耐药率(%)Tab.3 Bacterial resistance rate of gram negative bacilli in bloodstream infection(%)

3 讨论

多年来，国内外对血流感染病原菌的分布及其耐药性分析均有较多报道，因其引起的败血症和脓毒血症起病急、病情凶险且死亡率高，受到临床和微生物实验室的高度重视，也是国内外关注和研究的重点。本次调查显示，2009—2019年我院血培养的送检量上升和阳性率呈逐年升高，2019年较2009年送检量增加2594套，阳性率上升3.91%。10年共分离出2492株病原菌，其中革兰阴性菌占1375株，占55.18%，革兰阳性菌占1117株，占44.82%。革兰阳性球菌引起的血流感染有所上升，2009年分离出革兰阳性球菌为43株，占50.58%，2019年分离152株，占65.51%，2019年较2009年革兰阳性球菌检出增加129株，分离率上升14.93%，与李光辉等[4]报道的结果基本一致。

表4 血流感染中主要革兰阳性菌对常用抗菌药物耐药率(%)Tab.4 Bacterial resistance rate of gram positive bacilli in bloodstream infection(%)

我院最早于2011发现CRE菌株，首次分离出耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CRECO)菌株，2012年相继出现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKPN)及阴沟肠杆菌菌株(CRECL)菌株。本次研究显示在1375株革兰阴性菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，大部分分离自有基础疾病或免疫功能低下的患者，分离科室主要来自ICU(41.93%)、外科(51.61%)及血液科(6.46%)；药敏结果显示，碳青霉烯类抗菌药物对肠杆菌科细菌有较高的敏感性，但大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌均对其出现耐药菌株，以亚胺培南和美罗培南抗菌药物为主[5]，其中2012—2019年我院CRECL平均分离率为6.88%、CRKPN平均分离率为2.28%；是2011—2019年CRECO平均分离率为0.79%。近10年我院CRE检出率一直低于全国平均水平[6]，但就目前CRE耐药趋势的变化，应引起临床高度重视。分析原因可能与患者自身免疫力低下有关。本次数据显示大肠埃希菌对β-内酰胺类加酶抑制剂复合药和阿米卡星耐药率较低，对青霉素类、头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均在59%以上，给临床治疗带来巨大挑战；肺炎雷伯菌对常用抗菌药物亦呈现不同程度的耐药，数据总体显示大肠埃希菌与肺炎雷伯菌耐药水平及趋势总体相似，这与其他研究数据一致[7-9]，其中产ESBLs菌株的检出率为31.82%，已成为临床治疗的难题。鲍曼不动杆菌为血流感染非发酵菌中分离率最高的菌株，其对大多数常用抗菌药物耐药率[10]高达80%以上，应引起医院广泛关注，并加强对抗菌药物的监督和应用。

在1117株革兰阳性菌中，凝固酶阴性的葡萄球菌尤其是表皮葡萄球菌的分离率最高，为38.14%(426/1117)，其中2009—2013年表皮葡萄球菌为血培养阳性分离菌株第一位，2014—2019年为阳性分离菌株前4位。分析原因可能是患者多为抵抗力低下和有基础疾病，如儿科和ICU患者，这类患者容易发生以表皮葡萄球菌为主的血流感染，也可能与医院内导管的广泛应用有关[11,14]。金黄色葡萄球菌的分离率为20.32%(227/1117)，在革兰阳性菌分离率为第2位，仍然是引起血流感染的主要病原菌，与陈云波等[12]关于血流感染的结果报告一致；我院血流感染金黄色葡萄球菌的分离主要来自肾内科及ICU，这可能与患者侵入行操作有关，如透析，导尿及各种插管。甲氧西林耐的葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感的葡萄球菌[13-14]，其中MRSA对庆大霉素的耐药率为36.6%，对利福平、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率超过31.8%以上；MSSA对庆大霉素的耐药率为20.2%，对利福平、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率不足10%。未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的葡萄球菌。肠球菌也是引起血流感染的重要病原菌，本次调查显示，未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的肠球菌。

综上所述，细菌性血流感染逐年增多，血培养是诊断血流感染的重要指标之一，通过动态监测血培养阳性病原菌的分布及耐药状况，能及时准确了解血培养中病原菌的变化，可为临床合理高效选择抗菌药物提供科学依据[15]，从而预防和降低血流感染的发生率，对改善患者预后亦有十分重要的意义。