硝酸甘油联合双氯芬酸钠预防ERCP术后急性胰腺炎的研究*

汪福昌 姜景平

随着内镜技术的不断发展，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）已逐渐成为胆胰疾病常用的诊疗方法，其可简化诊疗操作，降低对患者的损伤，同时可取得较好疗效及预后[1-2]。但ERCP 对于患者机体仍属于侵入性操作，不可避免地会造成一定程度的损伤，从而产生相应的并发症，如急性胰腺炎、胆管炎等，其中急性胰腺炎为最常见且最严重的并发症[3-4]。急性胰腺炎发生的原因可能与ERCP 操作过程中对胰腺形成的机械性损伤或造影剂等形成的流体静力损伤等相关，其导致炎症通路的激活，形成瀑布式炎症反应，最终导致胰腺损伤[5-6]。而ERCP术后急性胰腺炎可导致胰腺坏死，甚至可导致机体多个器官发生衰竭，从而严重威胁患者生命安全，故对ERCP 术后急性胰腺炎采取积极有效的预防措施具有重要临床意义[7-8]。目前临床尚未出现预防ERCP 术后急性胰腺炎的特效药，但有研究表示，非甾体抗炎药对胰腺炎具有一定预防作用，而双氯芬酸钠为其中代表药物[9]。同时有研究表明硝酸甘油也具有抑制胰腺炎的作用[10]。故本研究对硝酸甘油联合双氯芬酸钠预防ERCP 术后急性胰腺炎的效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月-2021 年9 月景德镇市第一人民医院消化内科收治的60 例拟行ERCP 术的患者。纳入标准：（1）存在ERCP 术相关指征，且自愿接受ERCP 术；（2）年龄＞18 岁；（3）术前检查结果中血清淀粉酶等均处于正常范围内。排除标准：（1）对本研究药物过敏；（2）术前半年内存在胰腺炎急性发作史；（3）合并慢性胰腺炎；（4）存在精神类疾病等，无法较好配合研究。应用随机数字表法将患者分为对照组和联合组，每组30 例。本研究经本院伦理委员会批准通过，患者均对研究内容知情同意，自愿参与并配合研究。

1.2 方法 患者进行ERCP 术时需接受常规术前8 h和术后24 h 内的禁食禁水，对照组患者在此基础上于术前30 min 予以50 mg 双氯芬酸钠肠溶片（生产厂家：广东香山堂制药有限公司，批准文号：国药准字H44020555，规格：25 mg），口服，并于术前10 min 通过肌肉注射的方式注射10 mg 地西泮（生产厂家：山东威智百科药业有限公司，批准文号：国药准字H37022949，规格：2 mL∶10 mg）、10 mg山莨菪碱（生产厂家：遂成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H41021055，规格：1 mL∶10 mg）和100 mg 哌替啶（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022413，规格：2 mL∶100 mg），术后予以患者常规鼻胆管引流，并进行抗生素和补液治疗，使患者体内的水电解质维持平衡状态。而联合组患者在对照组基础上于术前5 min 予以0.5 mg 硝酸甘油（生产厂家：太原市振兴制药有限责任公司，批准文号：国药准字H14021640，规格：0.5 mg）舌下含服。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组术前和术后3、24 h 的血常规。分别采集两组空腹静脉血3 mL，经离心处理后提取上层清液，通过全自动生化分析仪检测白细胞、中性粒细胞、C 反应蛋白水平。（2）比较两组术前和术后3、24 h 的血清总淀粉酶及胰淀粉酶水平，分别采集两组空腹静脉血3 mL，经离心处理后提取上层清液，通过全自动生化分析仪进行检测。（3）比较两组术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率。急性胰腺炎诊断标准为患者血清总淀粉酶检测水平＞300 U/L，同时伴有腹痛、发热、恶心呕吐等症状；高淀粉酶血症诊断标准为患者血清总淀粉酶检测水平＞300 U/L，且不合并上述任一症状。（4）比较两组不良反应发生情况，包括术后腹痛、腹胀及呕吐等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男11 例，女19 例；年龄31～69 岁，平均（52.36±4.19）岁；术前总淀粉酶水平为32～88 U/L，平均（58.71±8.62）U/L；胆管狭窄9 例，化脓性胆管炎6 例，胆总管结石7 例，胆管恶性肿瘤3 例，其他类型5 例。联合组男13 例，女17 例；年龄29～68 岁，平均（51.87±4.28）岁；术前总淀粉酶水平为35～89 U/L，平均（58.05±8.11）U/L；胆管狭窄10 例，化脓性胆管炎5 例，胆总管结石8 例，胆管恶性肿瘤4 例，其他3 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组血常规比较 术前，两组白细胞、中性粒细胞及C 反应蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3、24 h，联合组白细胞、中性粒细胞及C 反应蛋白水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血常规比较（）

表1 两组血常规比较（）

2.3 两组血清总淀粉酶及胰淀粉酶水平比较 术前，两组总淀粉酶、胰淀粉酶水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3、24 h，联合组血清总淀粉酶及胰淀粉酶水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清总淀粉酶及胰淀粉酶水平比较[U/L，（）]

表2 两组血清总淀粉酶及胰淀粉酶水平比较[U/L，（）]

2.4 两组术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率比较 联合组术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率比较[例（%）]

2.5 两组不良反应发生情况比较 联合组不良反应发生率为10.00%，对照组为6.67%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.218，P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

ERCP 术在我国开展以后，其成功率不断提高，因此逐渐成为胆胰系统的主要诊疗方式，并且ERCP 术相关设备及技术均在不断改进和提升，但其仍属于有创操作，可对患者消化系统产生损伤。急性胰腺炎为ERCP 术后最常见并发症，其发生发展主要由ERCP 术中操作导致的损伤引起，此外患者的胰腺相关病史、血清胆红素水平及年龄等因素也可形成叠加影响[11-12]。ERCP 术后急性胰腺炎可影响治疗效果，延长住院时长，同时容易产生医患纠纷，故临床需要有效的预防措施降低ERCP 术后急性胰腺炎发生风险。而药物是治疗急性胰腺炎的重要手段，因此通过药物对ERCP 术后急性胰腺炎进行预防是重要的研究方向。

本研究结果显示，术后3、24 h，联合组白细胞、中性粒细胞、C 反应蛋白、血清总淀粉酶及胰淀粉酶水平均低于对照组（P＜0.05）。联合组术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率均低于对照组（P＜0.05）。研究结果表明硝酸甘油联合双氯芬酸钠能有效控制ERCP 诊疗患者术后炎症反应，降低总淀粉酶及胰淀粉酶水平，从而有助于增强对ERCP术后急性胰腺炎的预防作用，对预防高淀粉酶血症也有积极效果。ERCP 术后急性胰腺炎主要是由于术中操作对组织产生机械性损伤，Oddi 括约肌因损伤刺激而发生收缩和痉挛，乳头也可因此发生水肿，进而升高胰管内压力，造成胰管梗阻和狭窄，影响胰液分泌与外流。而胰液排泌受阻后可导致腺泡细胞内酶原颗粒聚集，激活胰蛋白酶，使胰腺发生自体消化[13-14]。而胰蛋白酶主要于十二指肠及胰腺管腔内激活，而这一过程可促进细胞黏附因子、趋化因子及前炎症因子等因子的表达，造成炎症因子的瀑布效应，从而导致白细胞、中性粒细胞及C 反应蛋白等水平升高，进而加重对胰腺组织的损伤，导致其坏死程度加重[15-16]。双氯芬酸钠属于非甾体抗炎药，而非甾体类药物能有效抑制前列腺素等合成，同时对部分细胞黏附因子的表达亦具有抑制作用，从而能在炎症反应发生初期降低形成瀑布效应的可能性，故双氯芬酸钠进入机体后可有效抑制环磷腺苷合成，同时对过氧化物阴离子水平及溶酶体酶的释放等均具有抑制作用，从而有效抑制炎症反应，降低ERCP 术后急性胰腺炎发生风险[17-18]。而硝酸甘油在临床上主要作为血管平滑肌舒张剂应用于冠心病等疾病的治疗，但其对于平滑肌痉挛亦可发挥舒张作用，因此可对Oddi 括约肌发挥松弛效果，缓解Oddi 括约肌在ERCP 术中因受刺激而收缩痉挛后产生的张力，从而缓解乳头水肿，降低胰管内压力，进而促进胰液排泄，使乳头胆汁尽可能保持在高流量状态；同时其通过对胃肠道内的胆道系统平滑肌发挥舒张作用，也可以帮助降低胆管压力，促进胰液流通，从而有效降低ERCP 术后急性胰腺炎发生风险。且硝酸甘油使用途径为舌下含服，用药方式简便、安全，并不影响ERCP 术的插管等操作。同时研究结果显示两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），证实了加用硝酸甘油预防ERCP 术后急性胰腺炎的有效性和安全性，此结果与何小建等[19]的研究结果较为一致，该研究认为ERCP 术前通过口服双氯芬酸钠，并在此基础上舌下含服硝酸甘油，可发挥抑制炎症反应、疏导胰液的作用，二者联合，有效降低血清淀粉酶水平，降低高淀粉酶血症及急性胰腺炎发生风险，增强对ERCP 术后急性胰腺炎的预防效果。同时两者给药方式也较为安全，可降低对胃肠道的刺激作用，从而降低不良反应发生风险。

综上所述，硝酸甘油舌下含服与双氯芬酸钠口服用药联合作用，可有效降低ERCP 术后急性胰腺炎的发生风险，且给药方式也较为安全，故具有临床推广价值。