漂浮体位下手术对腰椎退变性疾病患者的影响*

张志辉 刘毅 葛志宏 熊建卫 谢静波 胡建平 刘剑军

斜外侧腰椎椎体间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）作为腰椎退变性疾病的常用手术治疗方式之一，其操作简便，切口小，有利于术后快速恢复[1-2]。但腰椎退变性疾病多发于中老年患者，受年龄、骨质条件等限制，患者术后易出现融合器沉降等现象，故多需要联合经皮椎弓根钉技术进行内固定。经皮椎弓根钉术中患者需取俯卧位，而OLIF 术中为标准侧卧位，导致患者术中需重新消毒铺巾以转变体位，不仅促使手术时间延长，还会增加手术风险[3]。漂浮体位在骨科手术中应用较早，患者术中可随意转变体位，避免传统体位转变带来的危害[4-5]。但目前关于OLIF 联合经皮椎弓根钉技术治疗腰椎退变性疾病患者术中体位方案的研究资料不足，漂浮体位是否对患者疗效及生活质量存在积极影响仍有待进一步证实。为此，本研究旨在通过比较漂浮体位下与传统体位下OLIF 联合经皮椎弓根钉技术治疗对腰椎退变性疾病患者的影响，探究漂浮体位的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择丰城市人民医院2019 年1 月-2021 年1 月就诊的60 例腰椎退变性疾病患者。纳入标准：经影像学检查证实为腰椎退变性疾病；临床表现为不同程度腰痛或腿痛；保守治疗3 个月症状无显著缓解；符合OLIF 联合经皮椎弓根钉治疗的适应证。排除标准：Ⅱ度以上腰椎滑脱；脱出型或游离型椎间盘突出症；先天性腰椎管狭窄；以往做过左侧腹部手术；存在严重心肺疾病或恶性肿瘤；有明确精神疾病。按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，各30 例。本研究经医院伦理委员会审批同意。患者均知情同意。

1.2 方法 两组均行OLIF 联合经皮椎弓根钉治疗，采用全身麻醉气管插管。术后常规行补液、抗感染等治疗。

1.2.1 观察组 采用漂浮体位手术。（1）漂浮体位：麻醉成功后，使用自制专用体位石膏垫，患者取右侧卧位的漂浮体位，利用固定托半限制固定，固定托与皮肤间使用软垫以便术中体位更换；术中需转换体位时则调整固定托，无需重新消毒铺巾，直接使用支具旋转将患者体位变换为标准俯卧位。（2）OLIF：在髂上1 cm 左前外侧标记OLIF手术切口位置、后正中标记经皮螺钉手术区，两个手术区常规消毒铺巾，先取左腹前外侧约4 cm 切口，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，到达腹膜外间隙，用优势手指轻柔分离腹膜后间隙，沿腹腔后壁辨识横突、前方腰大肌，用优势手指轻柔向腹侧钝性推离腰大肌前方组织，无需特意辨认大血管，创造腰大肌及大血管间隙窗，供器械安全进入，显露椎间盘，透视确认责任节段无误，逐级置入定位针、扩张套筒及工作通道，连接并固定万向臂，固定工作通道于椎体上，撑开，连接光源，显露责任椎间盘，在目标位置切开纤维环，序贯或反复使用髓核钳、绞刀、刮勺，去除目标椎间盘组织，到达骨性终板，同时需软化突破对侧纤维环，骨性终板保持不被破坏，依次使用合适大小试模撑开椎间隙，确定融合器规格，植入同种异体骨后置入椎间隙，透视确认位置安放满意，椎间隙高度及弧度满意，逐层缝合。（3）经皮椎弓根钉术：OLIF 术后利用漂浮体位进行术中体位转换，在目标椎弓根标记点外上各取1.5 cm 皮肤切口，在透视下顺导丝置入椎弓根开路器，之后插入导针，沿导针置入椎弓根钉，透视确认位置良好，置入合适长短连接棒，锁紧螺帽，缝合切口。

1.2.2 对照组 采用传统体位：取右侧卧位，经左侧切口入路行椎体融合术，术中操作方法同观察组；再更换为俯卧位，重新消毒铺巾后，经皮椎弓根钉手术方法同观察组。

1.3 观察指标及评价标准（1）手术效果：比较两组住院费用、住院时间、手术时间、术中出血量及体位摆放耗时。（2）炎症指标：术前、术后1 d 患者清晨空腹抽血5 mL，血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-10（interleukin 10，IL-10）、白介素-6（interleukin 6，IL-6）含量采用酶联免疫法测定。（3）疼痛程度：术前、术后6 个月采用视觉模拟疼痛评分法（visual analog scale，VAS）评估两组疼痛程度，总分10 分，其中无法忍受的疼痛评分7～10 分，中度疼痛评分4～6 分，轻度疼痛评分1～3 分，无痛评分0 分[6]。（4）功能障碍：术前、术后6 个月采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估两组功能障碍程度，该表共有9 个方面，总分45 分，评分愈高功能障碍愈严重[7]。（5）椎间融合情况：术后6 个月采用CT 评估两组椎间融合情况，以Mayer CT 融合标准为依据将其分为4 级，其中融合器四周存在连续骨桥，骨小梁和上下终板相连且清晰可见为完全融合，即1 级；骨小梁和骨桥已达融合区75%，局部存在骨小梁穿过终板为坚强融合，即2 级；终板局部存在骨桥，且与一侧连接牢固为3 级；未发生融合为4 级[8]。（6）生活质量：使用SF-36 量表评价患者术前、术后6 个月生活质量，该量表包括8 个维度（躯体疼痛、情感职能、生理职能、精力、社会功能、生理机能、精神健康、总体健康），0～100 分，评分愈高患者生活质量愈佳[9]。（7）并发症：术后随访1 年，观察并比较两组并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件处理结果。计数资料用率（%）描述，行χ2或秩和检验；计量资料用（）描述，组间比较行独立样本t 检验，组内比较行配对t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男12 例，女18 例；年龄42～71 岁，平均（56.83±5.24）岁；术前诊断：轻度腰椎滑脱13 例，腰椎间盘突出8 例，轻度腰椎滑脱伴椎管狭窄6 例，脊柱侧凸3 例。对照组男13 例，女17 例；年龄42～73 岁，平均（57.09±5.31）岁；术前诊断：轻度腰椎滑脱15 例，腰椎间盘突出7 例，轻度腰椎滑脱伴椎管狭窄6 例，脊柱侧凸2 例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术效果比较 两组住院费用、住院时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间、体位摆放耗时均比对照组短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术效果对比（）

表1 两组手术效果对比（）

2.3 两组炎症指标比较 两组术前TNF-α、IL-10、IL-6 对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后TNF-α、IL-10、IL-6 均比术前高，但观察组均比对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症指标对比[pg/mL，（）]

表2 两组炎症指标对比[pg/mL，（）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

2.4 两组VAS 评分、ODI 评分比较 两组术前、术后6 个月VAS 评分、ODI 评分对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6 个月VAS 评分、ODI 评分均比术前低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VAS评分、ODI评分对比[分，（）]

表3 两组VAS评分、ODI评分对比[分，（）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

2.5 两组椎间融合情况比较 两组总体椎间融合情况对比差异无统计学意义（Z=2.141，P=0.143）；观察组1 级和2 级融合率为86.67%，比对照组的63.33%高（χ2=4.356，P=0.037）。见表4。

表4 两组椎间融合情况对比[例（%）]

2.6 两组生活质量比较 两组术前生活质量各维度评分对比差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6 个月生活质量各维度评分均比术前高，且观察组生理职能、精力、生理机能及总体健康评分均比对照组高（P＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量对比[分，（）]

表5 两组生活质量对比[分，（）]

表5（续）

2.7 两组并发症比较 观察组术后出现2 例左大腿疼痛麻木，1 例髂腰肌/股四头肌乏力，1 例椎间融合器沉降，总发生率为13.33%；对照组术后出现3 例左大腿疼痛麻木，1 例髂腰肌/股四头肌乏力，1 例椎间融合器沉降，1 例血肿，总发生率为20.00%，两组术后并发症发生率对比，差异无统计学意义（χ2=0.480，P=0.488）。

3 讨论

腰椎作为人体重要的活动枢纽，腰椎退变性疾病多为腰椎自然老化的生理病理过程，患者可出现腰腿痛乃至神经损伤，对其工作、生活产生严重影响[10-11]。该病经保守治疗无效时常需行手术治疗，故寻找一种有效的手术治疗方案具有重要意义。

随着近些年微创技术的日趋先进，OLIF 在腰椎疾病治疗中越来越受到国内外医师的青睐。该术式优势显著，手术入路为通过侧前方腰大肌与血管间的自然窗隙抵达责任节段椎间盘，避免对腰椎后方稳定结构的破坏，并将融合器置入以将责任椎间隙撑开，缩紧黄韧带及后丛韧带，促使神经根管及椎管容积扩大，硬膜及神经根压迫得以解除，腰椎整体形态、曲度得以恢复，获得矫形，从而在无后方结构损坏前提下升高椎间融合率，减轻症状，提高生活质量[12-13]。既往临床学者研究发现，与开放手术相比，OLIF 不仅操作简便、伤口小，还可明显缩短手术与住院时间，减少术中失血量，减轻术后疼痛，有助于术后早期恢复[14-15]。但腰椎退变性疾病以中老年人多发，受身体状况、骨质疏松等因素影响，部分患者OLIF 术后可能出现融合器移位等不良情况，故疗效不理想，尚存在一定进步空间。黄导等[16]指出，对腰椎退行性疾病采用OLIF 联合经皮椎弓根螺钉治疗效果显著，可明显减轻患者术后疼痛，改善腰椎功能。王志强等[17]报道，椎弓根钉棒固定联合OLIF 治疗腰椎退变性疾病临床效果满意，患者创伤更小，可明显降低椎旁肌失神经化发生率。经皮椎弓根钉技术作为经典的辅助固定融合方式，具有固定稳定性较高的优势，可以明显避免融合器移位，进一步复位滑脱椎体[18-19]，故OLIF联合经皮椎弓根钉技术在腰椎退变性疾病中应用广泛。

目前临床对于该手术方案中患者体位选择尚存在一定争议。OLIF 术中患者体位为标准侧卧位，而经皮椎弓根钉术则需在俯卧位下完成，致使术中操作难度升高，且术中体位转换更易引发感染，导致手术不确定风险增加。因此，改良联合手术术中患者体位显得尤为重要。本研究中，观察组手术时间、体位摆放耗时均比对照组短，两组术后6 个月VAS评分、ODI 评分均比术前低（P＜0.05），提示漂浮体位下OLIF 联合经皮椎弓根钉技术治疗腰椎退变性疾病可以有效缩短患者手术时间，达到与传统体位相同的治疗效果，文献[20-21]的报道相似。漂浮体位是一种术中无需重新消毒铺巾即可完成体位转换的方式，有利于术中固定方式的调整，降低全身麻醉下体位转换导致的一系列风险，防止术野污染。但与之不同的是本研究还对炎症指标、椎间融合及生活质量情况进行对比，发现漂浮单体位下手术患者术后TNF-α、IL-10、IL-6 含量更低，术后6 个月1 级和2 级椎间总融合率更高，SF-36 中生理职能、精力、生理机能及总体健康维度评分更佳（P＜0.05），这可能与实施漂浮体位下手术能降低麻醉风险，防止体位转换带来的感染、复位难度加大等意外，加速术后恢复有关。另外，本研究发现两组并发症发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05），进一步提示漂浮体位下手术安全可靠。

综上所述，漂浮体位下OLIF 联合经皮椎弓根钉技术治疗腰椎退变性疾病安全可靠，可明显缩短患者手术时间，达到与传统体位相同的治疗效果，促进早期椎间融合及术后生活质量恢复。但本研究样本量相对较少，且缺乏多中心对照，还有待后续腰椎退变性疾病手术体位的进一步研究。