重复经颅磁刺激治疗对后循环卒中后共济失调型构音障碍的影响*

张雪艺 李金萍 张海甜 梁寿一 林廷樾 陈中华

共济失调型构音障碍是卒中后常见并发症之一，主要由小脑左右半球及后叶正中坡部病变引起，其主要表现为小脑性构音困难、字音不准、语流缓慢、饮食困难等，其发病率仅次于偏瘫[1]。这不仅对患者言语运动准确性和运动力度、运动范围及时间造成不良后果，同时还对其正常心理健康及社会适应能力造成一定影响[2]。目前，临床上治疗共济失调型构音障碍主要采用传统言语功能训练，其能有效缓解共济失调型构音障碍病症，加快卒中的康复进程[3]。虽然该训练能一定程度改善患者字音不准、说话僵硬等症状，但无法从根本上消除其神经障碍，因此治疗效果受限[4]。近年来，随着康复技术的快速发展，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种新技术，可通过刺激患者大脑中枢，从而促进神经功能恢复，在神经系统疾病的康复治疗中已得到广泛应用[5]。既往研究指出，传统的康复联合rTMS 治疗卒中吞咽障碍，均取得较好的效果，可明显改善其运动及认知功能等[6]。但目前国内外针对卒中后所致的共济失调的有效康复治疗手段研究报道甚少，基于此，本研究就rTMS 治疗后循环卒中后共济失调型构音障碍的有效性展开以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年3 月-2022 年1 月在茂名市人民医院康复医学科住院治疗的86 例卒中患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各43 例。（1）纳入标准：①均符合文献[7]《中国脑血管病一级预防指南2019》中关于卒中的诊断标准，且经影像学检测证实为后循环部位卒中；②均为首次卒中发病；③年龄＞18 岁且＜80 岁；④均存在言语障碍、肌张力降低、躯干平衡障碍等共济失调症状；⑤卒中发病时间≤6 个月，且生命体征趋于平衡。（2）排除标准：①对rTMS 存在相关禁忌证；②体内有金属异物或植入心脏起搏器、耳蜗等电子装置。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在康复治疗师指导下进行传统构音训练。（1）唇舌运动的训练：包括嘴唇反复张开与闭合训练、舌头左右、上下、伸缩运动等。（2）发音练习：遵循由易到难的原则，从“a”“e”等元音逐渐加深训练难度，并注意纠正患者发音。语言由慢到快，重视语言的清晰度。训练频率为1 次/d，5 次/周，共4 周，每次不超过30 min。

1.2.2 观察组 在对照组基础上行rTMS 治疗。具体如下，（1）组建rTMS 治疗小组：组员包括主任医师、教授、医师各1 名，康复治疗师2 名。小组成员均具有5 年以上临床康复经验。（2）rTMS 治疗：给予患者小脑行rTMS 治疗，首先治疗前先进行脑电图检查，正常者可开始治疗，取仰卧位，采用rTMS 治疗仪（生产厂家：武汉依瑞德公司，型号：CCY-2），以线圈与头皮（枕骨粗隆11 cm、旁开3 cm）相切作为刺激部位，并确保线圈位置固定。采用频率为10 Hz rTMS 刺激患者健侧大脑半球静息运动阈值（resting motor threshold，RMT），刺激强度80%RMT，刺激时间7 min，脉冲总数为1 200 个，每天1 次，每周5 次，共治疗4 周。

1.3 观察指标与评价标准（1）治疗效果。采用汉语构音障碍评估表作为参照，其检查结果与正常群体进行对照。无效：语言发育能力与治疗前相比无差异；有效：语言表达能力有一定的改善；显效：语言表达能力明显改善；痊愈：语言发育恢复至正常人水平[8]。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（2）构音障碍。采用改良Frenchay 构音障碍评估法对患者构音障碍情况进行评定，该量表包括言语理解、反射、呼吸、唇运动、舌运动、颌位置、软腭位置、喉控制8 大维度，28 项，评价者对每项功能进行评价，每项按障碍严重程度分为A、B、C、D、E 级，分别记为4、3、2、1、0 分，其中A 级（4 分）为正常；B 级（3 分）为轻度障碍；C 级（2 分）为中度障碍；D 级（1 分）为重度障碍；E 级（0 分）为极度障碍[9]。A 级越多，表示功能恢复越好。于治疗前、治疗后各测一次。（3）语言清晰度。采用王国民汉语语音清晰度字表评定两组患者语言清晰程度，该字表根据汉语语音学理论，并结合临床患者易出现异常语音设置的字表，共计200 个单字，由2 名康复治疗师负责测试审听，并计算出每例患者正确的发音字数占总字表的百分比值，取平均值。其次将语音清晰度分为4 级：发音正确率＜50%，且难以听懂为Ⅰ级（重度）；50%～70%，能正确表达出部分语义为Ⅱ级；71%～90%，能基本听懂为Ⅲ级（轻度）；发音正确率＞90%，且交流顺畅为Ⅳ级（正常）[10]。于治疗前、治疗后2 周、治疗后1 个月各测一次。（4）口部运功功能评分。采用华东师范大学黄昭鸣教授设计的口部运动功能评估表对两组患者的口部运动功能进行评估，该量表包含33 项运动（唇8 项、下颌9 项、舌16 项），每项得分0～4 分，其中无反应为0 分；有运动但无法按要求运动为1 分；可按要求运动，但未符合正常标准为2 分；可按要求运动，且达到正常标准，但时间＜3 s 为3 分；按要求运动，符合正常标准，且≥3 s 为4 分，得分与口部运动能力成正比，分值越高则口部运动功能越好[11]。

1.4 统计学处理 所有统计学资料都采用SPSS 21.0 专业统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的治疗效果比较 观察组的治疗总有效率（90.70%）高于对照组（51.16%），差异有统计学意义（χ2=16.298，P=0.000），见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较[例（%）]

2.3 两组患者构音障碍情况比较 治疗前，两组患者Frenchay 量表中语言理解、反射、呼吸等评分和总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组Frenchay 量表各维度评分与总分均高于治疗前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者构音障碍情况比较[分，（）]

表3 两组患者构音障碍情况比较[分，（）]

表3（续）

表3（续）

2.4 两组患者语言清晰度比较 治疗前，两组患者语言清晰度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 周、1 个月，两组患者的语言清晰度均高于治疗前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者语言清晰度比较[%，（）]

表4 两组患者语言清晰度比较[%，（）]

*与同组治疗前比较，P＜0.05；#与同组治疗后2 周比较，P＜0.05。

2.5 两组患者口部运功功能评分比较 治疗前，两组患者的唇运动、下颚运动、舌运动评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的唇运动、下颚运动、舌运动评分均高于治疗前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者口部运功功能评分比较[分，（）]

表5 两组患者口部运功功能评分比较[分，（）]

*与同组治疗前比较，P＜0.005。

3 讨论

后循环卒中后常见发音不清晰、运动不协调、面部中枢神经瘫痪、咀嚼及吞咽困难等不良症状，这可能与卒中患者脑血液循环异常引起神经功能损伤有关[12-13]。由于新小脑与大脑皮质运动区相联系，额桥束支配脑干的5、7、9、10、11、12 颅神经的随意运动肌，随着新小脑的缺血，它可通过大脑皮质所支配的颅神经运动肌出现共济失调。文献[14]研究指出，共济失调型构音障碍是卒中后常见并发症，同时也是卒中患者预后不良的独立危险因素之一，这不仅影响患者日常生活、社会活动能力，同时还延长了住院时间，给社会、家庭、个人以及经济均带来沉重负担。对后循环卒中后共济失调型构音障碍患者而言，康复治疗是促进其病情恢复的重要治疗手段，通过反复的训练和刺激，可为已损伤的中枢神经系统创建功能重组的可能性。而如何给予有效的治疗模式，以帮助患者快速恢复神经功能也极为重要。

谭华等[15]研究指出，共济失调型构音障碍的康复治疗应施以早期诊疗，但传统构音训练模式较为单一，而发音、发声、韵律等语言控制障碍及运动准确性等诸多方面问题依旧存在，使其效果不理想。近年来，rTMS 作为一种简便、安全、无痛、无创伤的非侵入性治疗技术，已在精神、神经等多个领域发现该模式的治疗效果[16]。故本研究以rTMS 治疗模式为指导，利用微弱的直流电调节皮质神经元活动，促进受损神经功能恢复，以此加快患者的康复进程。本研究结果显示，观察组患者治疗效果十分显著，总有效率达90.70%，明显高于对照组，证实了rTMS 治疗效果要优于传统治疗，可进一步促进后循环卒中后患者共济失调型构音障碍症状恢复。陈国杰等[17]研究发现，共济失调型构音障碍可能与小脑-大脑抑制的下降有关，而rTMS 恰好是一种能够上调小脑-大脑抑制的非侵入性的物理治疗手段。在传统治疗的基础上，加上rTMS 刺激，更有利于卒中后共济失调型构音障碍的恢复。从本研究结果可以看出，治疗4 周后，患者的Frenchay 量表的各项评分和总分与治疗前比较，均有所提高，观察组治疗后的各项评分均显著高于对照组，说明了传统构音训练虽能一定程度改善患者的言语清晰度，但其进展较为缓慢，可能与传统训练无法从根本上消除其神经障碍有关，从而阻碍其病情恢复。rTMS 是促进卒中后神经网络功能重塑重要的手段之一，通过改善其脑组织血流等，加速神经网状结构恢复，对改善大脑功能活动状态具有重要作用[18]。此外，唐明姣等[19]指出，语言清晰度字表、口部运动功能评估表及构音语音能力评估是构音障碍评估中不可缺少的一种评估方式，对判断患者在训练构音功能的改善有着较好的指示作用。本研究采用该量表评估可有效确定患者构音障碍程度，结果显示，治疗后2 周、1 个月，两组患者的语言清晰度、口部功能评分均较治疗前有显著上升，且观察组均显著高于对照组，可见在传统的康复治疗的基础上加用rTMS 治疗，使患者能发出清晰、有意义的言语声音，进一步改善了患者构音障碍症状[20]。这得益于rTMS 对大脑皮质产生直接作用，促进脑皮质重建，从而提高患者舌肌力量、咽反射等情况。通过该研究，可证实rTMS 在卒中领域可取得较为理想的治疗效果。但不足的是，目前仍然缺乏样本研究，且研究随访时间较短，rTMS 对该类患者的远期疗效及复发影响，还需作进一步研究。

综上所述，rTMS 治疗能有效改善后循环卒中患者共济失调型构音障碍，有助于提高患者语音清晰度、构音运功功能及构音语言能力，值得推广应用。