腰硬联合麻醉对高龄股骨近端骨折患者免疫功能及应激反应的影响

梁广明 陈曼莉 温嘉筠 唐有华

( 广州中医药大学顺德医院 ( 顺德中医院 ) 麻醉科，广东 佛山 528308 )

股骨近端骨折主要包含股骨颈骨折及股骨转子间骨折，由于高龄人群骨密度降低，反应迟缓，较易发生股骨近端骨折。骨折发生会造成患者剧烈疼痛、影响患者下肢运动功能[1]。目前对股骨近端骨折的治疗主要方式有手术，术中常运用全身麻醉来降低患者的痛楚，但全身麻醉使用药剂量较大，作用于全身器官，较易发生不良反应。腰硬联合麻醉是指通过在脊髓中注射药物起到麻醉的效果，药物使用量较少，且对全身器官影响较少，在剖宫产等手术中取得良好的效果[2]。此次研究目的在于探究腰硬联合麻醉治疗高龄股骨近端骨折，对患者应激反应及免疫功能的影响，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2018年3月-2020年5月我院收治的高龄股骨近端骨折患者98例，以随机数字表法将所纳入患者划分为对照组和观察组2个组，每个组别均包含49例患者。其中对照组患者年龄70-84岁，平均为(74.31±3.57)岁；男性23例，女性26例；股骨转子间骨折患者27例，股骨颈骨折患者22例。观察组患者年龄70-85岁，平均为(74.88±4.02)岁；男性21例，女性28例；股骨转子间骨折患者29例，股骨颈骨折患者20例。经过对所有患者以上性别、骨折不同部位、年龄一般资料的计算，P>0.05，无统计学意义，2组间可采取比拟。本院医学伦理委员会已讨论研究，并且审核同意此次研究试验的进行。诊断标准：参照《骨科诊断与治疗》[3]中的相关诊断标准。(1)纳入标准：符合上述诊断标准者；无股骨近端神经性病变者；患者及家属对本次研究均知晓，并自愿在同意书上签字等。(2)排除标准：具有尿路感染并发症者；存在麻醉药物过敏史者；伴有精神障碍或传染性疾病者等。

2 方法：予以对照组患者静脉全身麻醉，采用依托咪酯注射液(国药准字H32022992，江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 ml∶20 mg)，0.5 μg/kg；枸橼酸舒芬太尼注射液(国药准字H20054172，宜昌人福药业有限责任公司，规格：2 ml∶100 μg)，0.4 μg/kg；咪达唑仑注射液(国药准字H10980025，江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 ml∶10 mg)，0.1 mg/kg；用苯磺顺阿曲库铵(国药准字H20203524，深圳万乐药业有限公司，规格：5 mg/支)进行麻醉诱导，0.2 mg/kg；3分钟后插气管及麻醉机辅助通气，以1-2 mg/kg丙泊酚乳状注射液(国药准字H20163405，广东嘉博制药有限公司，规格：20ml∶400mg)维持麻醉，具体剂量视情况而定，术后停止给药。观察组患者采用腰硬联合麻醉，常规消毒处理后实行穿刺，位置选取椎间隙L3-4，成功穿刺后，缓慢输入10 ml盐酸罗哌卡因注射液(国药准字H20060137，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 ml∶75 mg)，取出腰穿针。根据手术需要注入盐酸罗哌卡因注射液维持麻醉。手术结束后，2组患者均观察1天。

3 观察指标：(1)麻醉优良率。麻醉效果分为3个等级，其中优：术中患者未痛楚表现且医师对手术进行满意；良：患者出现轻微痉挛但不影响医师操作；差：患者于手术中表现痛苦，出现严重牵扯反馈，对医生采取手术操作造成影响。优良率计算方法：(优例数+良例数)/总例数×100%。(2)免疫功能。在所有患者清晨空腹状况下，分别于术前、术后1天提取患者4 ml静脉血样，用流式细胞仪对所有患者外周血CD4+、CD8+水平实行检测，并计算CD4+/CD8+比值。(3)应激反应。对比2组患者在麻醉前(T0)、麻醉后10分钟(T1)及手术结束时(T2)收缩压(SBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)。(4)不良反应发生率。对所有患者手术期间产生的头痛头晕、妄想、恶心犯呕等不良症状的发生情况记录并分析对比。

5 结果

5.1 2组麻醉优良率对比：手术中麻醉优良率观察组为95.93%，对照组为75.51%，观察组高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者麻醉优良率比较(n，%)

5.2 2组免疫功能对比：术后1天经对比，观察组患者外周血CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+值与术前比无显著性差异(P>0.05)；与术前相比，术后1天对照组患者外周血CD4+水平及CD4+/CD8+值均降低，而观察组高于对照组；术后1天对照组患者外周血CD8+水平升高，而观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者免疫功能指标水平比较

5.3 2组应激反应对比： T0-3时2组患者HR、SBP水平均先降低后升高，而观察组T1、T2时均高于对照组，仅T1时在统计学意义上有差异(P<0.05)；与T0时比，T1、T2时所有患者SPO2水平均升高，且观察组相比对照组升高(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者应激反应指标比较

5.4 2组不良反应总发生率对比：观察组患者与对照组患者的不良反应发生率分别为6.12%、24.29%，观察组低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者不良反应发生率比较(n，%)

讨 论

随着年龄的不断增加，股骨近端骨折的发生呈逐渐升高趋势。高龄患者大多存在骨质疏松状况，且高龄患者各项身体机能减退，不利于骨折愈合及恢复，因此需对高龄股骨近端骨折尽早进行手术治疗。在手术治疗过程中临床常使用全身麻醉，虽可取得一定的麻醉效果，有利于高龄患者氧气的供给及呼吸调节，但其可对患者的其他精神及认知功能产生影响力[4]。腰硬联合麻醉是下肢骨折手术中经常用到的麻醉方法，其药物使用量较少且操作较为简单，麻醉效果可靠，能够充分发挥麻醉药性，有效抑制兴奋的神经元细胞，且其能较好的放松患者肌肉，便于手术操作，可满足患者手术中的麻醉需求，其在高龄股骨近端骨折患者手术治疗中具备切实可行性。本次研究结果如下，在术中麻醉情况下，观察组患者优良率比对照组升高，而不良反应发生率低于对照组，且观察组在麻醉过程中HR、SBP水平波动幅度较对照组小，T1时观察组均高于对照组；T1、T2时观察组患者SPO2水平均高于对照组，表明腰硬联合麻醉具有极高的麻醉优良率，不良反应发生率低，且能避免患者在手术中出现严重应激反应，与李亚东等[5]研究结果基本一致。高龄患者术后短时间内可发现免疫功能紊乱现象，手术带来的损伤可抑制患者机体免疫，对患者术后恢复造成严重影响，且会提高术后风险感染率。CD4+与CD8+之间相互制约，相互调节，在动态平衡状态下，对机体免疫功能生成调节。CD4+是人体重要免疫细胞，当机体免疫功能下降时会导致外周血CD4+水平降低，而外周血CD8+水平升高。应激反应亦会导致机体免疫功能发生紊乱，腰硬联合麻醉可避免患者在手术过程中发生严重应激反应，因此对患者免疫功能影响较小。本研究结果显示，术后1天观察组外周血CD4+水平及CD4+/CD8+值高于对照组，而外周血CD8+水平低于对照组，表明腰硬联合麻醉可以减轻高龄股骨近端骨折患者术后免疫功能抑制，与俞晓东[6]等研究结果一致。

综上，腰硬联合麻醉在高龄股骨近端骨折患者术中麻醉效果较好，且能减轻患者术中应激反应，同时缓解术后患者机体免疫功能水平，且安全性较好，值得进一步研究推广。