氟比洛芬巴布膏治疗全膝关节置换术后疼痛的效果分析

王 弢

( 天津市北辰医院骨关节科 ， 天津 300400 )

尽管全膝关节置换术的临床结果持续改善，但全膝关节置换术后经常出现不明原因的疼痛[1]。关节置换术后疼痛既会影响患者的恢复和康复，又会延长患者的住院时间，增加患者的经济负担，也会产生多种并发症，如下肢深静脉血栓，继发骨质疏松，关节僵硬等[2]。尽管最近在多模式镇痛方面取得了进展，但是如何控制疼痛仍然具有挑战性。目前常用的镇痛药物主要有中枢类以及非甾体类止痛药物，但是这两类药物长期用都具有一定的风险，比如成瘾性、胃肠道刺激、心血管影响等[3]。那么为了能够延长镇痛效果，同时又不加大使用止痛药物剂量，我们设想是否可以口服联合外用膏药一起治疗疼痛。本研究对于氟比洛芬巴布膏在治疗全膝关节置换术后疼痛效果进行分析，为临床治疗术后疼痛提供参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2020年1月-2020年6月在天津市北辰医院骨关节科进行单侧全膝关节置换术的患者60例。其中男性22例，女性38例；平均年龄为(60.3±5.1)岁。将所有患者随机分为对照组和观察组2个均等(n=30/组)。(1)纳入标准：符合初次全膝关节置换手术条件的单侧骨关节炎患者；内翻畸形膝关节；无哮喘等呼吸相关疾病；无NSAIDs类药物过敏史；且能遵从完成实验。(2)排除标准：患有类风湿性关节炎；对NSIADs药物过敏；合并严重的心脏或肺部疾病，以及消化道溃疡；有酗酒或药物滥用史；外翻畸形的膝关节。

2 手术方法：所有的手术都是由同一位医生完成，均使用P.F.C.Sigma(Depuy、Johnson & Johnson)活动平台假体。麻醉方式采用全麻和股神经阻滞，术中采用膝关节前正中切口，髌旁内侧入路。胫骨近端采用髓外定位截骨，股骨远端后参考法截骨。缝合关节囊前，在关节囊内注入由罗哌卡因、肾上腺素和地塞米松组成的 "鸡尾酒"60ml，缝合关节囊后，将氨甲环酸1g溶于10ml生理盐水，再注射于关节腔内。患者均未行髌骨置换术。伤口内没有放置引流管。对照组患者按照常规治疗方法处理，常规方法为帕瑞昔布40 mg 加入0.9%氯化钠注射液100ml 静脉注射,1天2次，持续3天，后改为塞来昔布0.1g，口服，1天2次，持续4周。观察组在使用常规方法的基础上使用氟比洛芬巴布膏，术后第1天就开始使用氟比洛芬贴膏2贴，2次/d，贴于膝关节内侧以及后侧，连续应用4周。

3 评价方法：记录术后第3天，术后第1、2、4周的VAS评分。再记录术后第1、2、3周WOMAC、HSS评分。HSS 评分满分 100 分，分为4个等级，分别为优85-100 分，良70-84 分，中60-69分，差<60分。

5 结果：2组间年龄、性别、BMI无显著差异，见表1。术后第3天的VAS评分无明显差异，但2组在术后1周、2周、4周有明显差异(P<0.05)，见表2。在术后各时间点，观察组的WOMAC、HSS评分均明显优于对照组(P<0.05)。2组不良事件的发生率无显著差异。见表3、见表4。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组的VAS 评分比较

表3 2组的WOMAC 评分比较

表4 2组的HSS评分比较

讨 论

全膝关节置换手术是对膝关节退变的软骨进行去除，同时清理膝关节炎性滑膜组织，松解挛缩的关节囊以及周围韧带组织，纠正关节的内翻畸形以及屈曲挛缩，恢复下肢正常力线，广泛的有创操作是对软组织的刺激，这会导致软组织早期的肿胀，疼痛[4]。这和外伤导致的软组织损伤具有类似的机制，这2种情况都会导致大量软组织内炎症因子释放， 微小毛细血管破裂、 出血、扩张，血流加速，通透性增加，细胞内液渗出，引起疼痛、肿胀等症状[5]。

术后疼痛是全膝关节置换术后具有挑战性的并发症，它会导致患者满意度下降，影响康复[6]，影响甚至会引起抑郁症等心理问题。如何管理围术期疼痛问题是目前面临的课题之一。患者只有把疼痛降到最低才能进行相应康复锻炼，从而取得良好的术后效果。术后4周内的疼痛问题都是可以处理的，之后产生的疼痛问题可能就会跟其他原因有关，可能需要其他处理方法。近年来，各个关节中心通过应用快速康复，多模式镇痛方案已经对于疼痛有了明显的治疗效果，但是能否结合外用药物共同治疗疼痛也是手术医师所研究的方向之一。氟比洛芬作为临床常用的芳基丙酸类非甾体抗炎药, 广泛用于肌肉、骨骼、关节及软组织等部位的疼痛疾病,它能改善血管通透性，减少炎性因子的释放以及堆积，促进炎性因子吸收，改善局部毛细血管循环[7]。但通过口服途径会引起胃黏膜损伤等不良反应，经皮渗透途径系统可以避免口服该药引起的胃肠道不良反应, 而且操作十分方便,安全性较高。在我国医药历史中，外用膏药一直占有很大的比例，但是它也有自身的局限性：刺激性大，容易过敏，安全性未认证等。氟比洛芬巴布膏是经皮给药系统的一种，它以亲水性高分子材料为基质，具有载药量大，保水，保湿，透气性好的优点，无致敏，刺激等不良反应。有实验对于巴布膏的作用进行了分析，巴布膏透皮呈零级过程，能粘住最大的钢球(6mm)，粘着力试验合格，赋形性试验合格，同时将巴布膏贴于成人体表，按皮肤过敏反应评分标准判断，均未出现红斑和水肿等过敏反应[8]。2018 版骨关节炎诊疗指南中指出，非甾体类消炎药(NSAIDs)是缓解膝骨关节炎疼痛的常用口服药物，而且在使用口服药前， 建议先选择局部外用药物治疗，尤其是老年患者，可使用各种贴膏、 乳胶剂等[9]。在日本的多个医院中，进行了多个大规模临床试验结果显示，氟比洛芬巴布膏治疗外伤、 关节炎、肌肉痛、腰背痛、肱骨外髁炎等有效率高达85%以上。在我国进行的氟比洛芬巴布膏的多中心临床研究中显示，对于VAS疼痛评分改善程度达95%，而且对于急性肿胀疼痛的治疗效果显著，没有产生皮肤过敏等并发症，患者生命体征也没有发生变化[10]。这也说明氟比洛芬巴布膏对于缓解膝关节疼痛效果明显。全膝关节置换手术中对于内翻膝的治疗主要集中在内侧副韧带的松解，对于鹅足局部进行相关松解，去除内侧胫骨、股骨骨赘，同时患者术后内侧疼痛明显，而且很多患者合并屈曲挛缩，后方关节囊在术后恢复伸直状态，也会造成患者后方酸痛，所以我们将巴布膏贴在膝关节内侧以及后方，同时和伤口保持5cm左右的距离，这也会避免出现伤口感染等并发症。经过我们的研究也发现，将巴布膏贴在这2个部位后患者的舒适度明显改善，同时情绪方面也得到改善，避免出现疼痛导致的抑郁状态。

本次研究的结果证实，用氟比洛芬巴布膏对于治疗全膝关节置换术后疼痛的临床效果较好，可有效地改善患者的疼痛，促进患者康复。