智能反馈训练联合冲击波对卒中后上肢痉挛的疗效*

罗玲华 万洪梅 刘摩 余明华

脑卒中患者异常增高的肌张力引起肌肉协调异常，肢体功能运动障碍，严重降低患者的日常自理能力[1]。脑卒中上肢肌痉挛的发生率较高，严重阻碍了患者肢体运动功能恢复[2]。目前以口服肌肉松弛药及肉毒素注射和手术治疗为主[3]。当前临床涌现的诸多新技术与传统的康复训练相配合，可提高临床疗效。上肢智能反馈训练采用游戏模式对患者上肢进行康复，打破传统康复模式，提高患者参与训练的积极性，能缓解上肢屈肌痉挛[4]。而冲击波疗法作为一种新型的物理疗法已被证实能抑制肌张力升高，改善患者肌张力与肢体功能[5]。本课题旨在研究上肢智能反馈训练联合冲击波对卒中后患者上肢肌痉挛的疗效，为卒中后肌痉挛的治疗方法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机、单盲、对照的试验设计方法，选取2021 年6-12 月在南昌市第一医院康复医学科脑卒中上肢痉挛的患者60 例，纳入标准：（1）符合文献[6]脑卒中诊断标准，首次确诊为脑卒中，均为单侧痉挛。（2）处于卒中后恢复期且病情稳定。（3）患侧肘关节被动全关节范围0°～120°。排除标准：（1）合并有严重认知障碍。（2）合并恶性肿瘤。（3）合并严重躯体疾病。依据随机数字表法分为研究组和对照组，各30 例。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规康复训练，包括：正确摆放良肢位、被动活动上肢各关节全范围、兴奋性促进手法对主动运动进行诱发、主动收缩训练肱三头肌等上肢功能训练、作业治疗[磨砂板工具训练、日常生活活动能力（ADL）训练等]。以上康复治疗45 min/次，1 次/d，5 d/周，连续治疗4 周。

1.2.2 研究组 同时采用上肢智能反馈训练联合冲击波疗法。（1）上肢智能反馈训练治疗流程：采用智能上肢反馈康复训练系统[智能上肢机器人，生产厂家：广州一康医疗设备实业有限公司，批准文号：粤食药监械（准）字2012 第2260247 号，规格：A2]，建档-评估（评估肘腕关节活动度并保存在患者个人数据库中，前臂肌力与手握力，有利于治疗师分析治疗进度、及时更改治疗处方）-训练，一维、二维、三维情景互动训练模式，实时视觉、语音反馈、全程自动记录训练信息，智能识别左右手，难度由低、中、高循序渐进。5 d/周，1 次/d，20～30 min/次，连续治疗4 周。（2）冲击波治疗流程：患者取平卧位，患侧上肢外展中立，伸直肘关节，冲击波探头放置于肱二头肌近端肌腱，下压手柄，至皮肤凹陷1 cm，应用直径30 mm 的冲击波探头，治疗参数压力强度为0.1 MPa，冲击频率8 Hz，1 次治疗总冲击次数为3 000 次，以肱二头肌肌腹纵轴中线为轴线，由近端至远端，分别从外侧、中间、内侧匀速移动探头，隔天一次，3 次/周，连续治疗4 周。

1.3 观察指标及评价标准 随访1 个月，分别于康复治疗前及治疗4 周后进行康复治疗效果评价。包括：（1）上肢痉挛程度。采用改良Ashworth 痉挛评价量表（MAS），肌张力正常评定为0 级；具有稍大的肌张力、关节活动范围在被动屈伸受累部分的情况下阻力最小或突然释放、卡住评定为1 级；具有显著较大的肌张力、肌张力在从关节活动范围的大部分通过时均显著增加，但仍然较易移动受累部分评定为2 级；肌张力严重增加、很难被动活动评定为3 级；僵直、被动屈伸受累部分时僵直、无法活动评定为4 级[7]。主要评价屈肘肌群、前臂旋前肌群。（2）肢体运动功能。采用Fugl-Meyer 评定量表（FMA），总分0～66 分，表示差～优[8]。（3）肘关节活动度。肘关节屈、伸0°～300°，前臂旋前、旋后0°～90°。（4）日常生活活动能力。采用Barthel指数（BI）表，总分0～100 分，表示低～高[9]。（5）疗效评价标准，显效：治疗后患者的MAS 分级降低了至少2 级或为0 级；有效：治疗后患者的MAS 分级降低了1～2 级；无效：治疗后患者的MAS分级没有降低或提升。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 处理所得数据，计量资料用（）表示，用t检验；计数资料用率（%）表示，用χ2检验。检验水准α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组30 例，年龄40～80 岁，平均（60.05±9.06）岁，女20 例，男10 例。病程10 d～3 周14 例，4～8 周16 例；卒中类型：脑出血20 例，脑梗死10 例；上肢痉挛部位：左侧8 例，右侧22 例。对照组30 例，年龄41～81 岁，平均（61.03±9.14）岁，女18 例，男12 例。病程10 d～3 周12 例，4～8 周18 例；卒中类型：脑出血22 例，脑梗死8 例；上肢痉挛部位：左侧10 例，右侧20 例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组上肢痉挛程度、肘关节活动度比较 治疗前，两组屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分级、肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分级均低于对照组（P＜0.05），肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度均高于对照组（P＜0.05）；两组治疗后的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分级均低于治疗前（P＜0.05），肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度均高于治疗前（P＜0.05）。见表1。

表1 两组上肢痉挛程度、肘关节活动度比较（）

表1 两组上肢痉挛程度、肘关节活动度比较（）

表1 （续）

2.3 两组肢体运动功能、日常生活活动能力比较 治疗前，两组FMA 评分、BI 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组FMA评分、BI 评分均高于对照组（P＜0.05）；两组治疗后的FMA 评分、BI 评分均高于治疗前（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肢体运动功能、日常生活活动能力比较[分，（）]

表2 两组肢体运动功能、日常生活活动能力比较[分，（）]

2.4 两组临床疗效比较 研究组总有效率为86.67%（26/30），高于对照组的60.00%（18/30），差异有统计学意义（χ2=14.450，P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

脑卒中是由脑部血流状态异常引起的持续性脑干局部或大脑半球神经功能损伤，具有高发病率、低治愈率等特点，多数患者易出现肌张力增高、肢体痉挛、偏瘫等后遗症[10-11]。目前药物治疗方法主要包括注射肉毒毒素、口服肌松剂。肌痉挛是影响患者肢体功能恢复的重要障碍，常采用被动牵伸手法、作业疗法、神经促通术等常规康复训练措施来降低患者上肢肌张力，缓解痉挛，但往往恢复效果不理想，结果易受康复治疗师经验水平、患者自身情绪等多种因素影响[12]。祖国中医中药、针刺、电针、艾灸等均可取得一定疗效[13]。当前临床涌现的诸多新技术与传统的康复训练相配合，可提高临床疗效。

近年来，随着科技不断进步，国内外陆续出现各式各样的上肢康复机器人，其通过在一个虚拟的环境中，采用多游戏模式对患者患肢进行康复训练，并搭载有智能语音反馈系统，打破传统康复治疗生硬模式，提高患者参与训练的主动性和积极性[14]。机器人辅助训练将机器人技术与现代神经科学和康复理论相结合，与传统康复方法相比更具重复性和活动性[15-16]。有研究显示，机器人辅助训练能够对脑卒中后上肢功能进行改善，提高日常生活活动及生活质量[17-18]。近年来的临床研究结果显示，体外冲击波疗法可治疗脑卒中后上肢痉挛[19-20]。

以往对卒中后患者康复治疗常忽视肌痉挛的纠正，本课题拟研究观察上肢智能反馈训练联合冲击波对脑卒中患者上肢肌痉挛的疗效，结果表明，治疗前，两组屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分级、肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度之间的差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组患者的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分级均低于对照组（P＜0.05），肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度均高于对照组（P＜0.05）；两组治疗后的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分级均低于治疗前（P＜0.05），肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度均高于治疗前（P＜0.05）。治疗前，两组FMA 评分、BI 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组FMA评分、BI 评分均高于对照组（P＜0.05）；两组治疗后的FMA 评分、BI 评分均高于治疗前（P＜0.05）。研究组总有效率86.67%（26/30），高于对照组的60.00%（18/30），差异有统计学意义（P＜0.05），原因为卒中后上肢肌痉挛患者上肢智能反馈训练系统是以神经可塑性原理为理论基础，实时模拟人体上肢运动规律设计的一款先进的上肢康复训练设备。患者通过重复训练，循序渐进治疗，有效提高患者的上肢协调性、肌肉力量、肩肘腕等关节活动范围和抓握的力量等上肢运动能力；帮助卒中后导致上肢功能障碍的患者重新学习已失去的上肢功能，通过不断的训练促进神经与大脑的连接，临床使用疗效显著。冲击波疗法是一种新型的物理疗法，可改善患者肌肉结构参数与神经肌肉活动，抑制肌痉挛。上肢智能反馈训练系统结合冲击波疗法治疗卒中后上肢痉挛能够优势互补，效果更为显著，有效提高患者远期预后[21-22]。

综上所述，卒中后上肢痉挛治疗中智能反馈训练联合冲击波治疗的效果显著，值得推广。