超声影像特征、定量参数对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与分型的诊断价值*

沈月梅 陈雪梅 欧军萍

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种常见的异位妊娠，属于剖宫产远期并发症之一，且具有较高的发生率[1]。经调查显示，我国妊娠剖宫率居世界首位，高达45.6%，且随着生育政策发生变化，CSP 发生率随之升高[2]。由于瘢痕妊娠部位收缩功能较差，此类孕妇如未得到及时有效的诊疗，可引起大出血、子宫破裂等严重病症，严重威胁患者的生命安全，因此，尽早对CSP 进行定性诊断、明确分型并给予有效干预措施至关重要[3]。经阴道彩色多普勒超声检查目前已广泛应用于妇科检查中，且随着影像技术的不断改善，其已成为CSP 诊疗的首选检查方案，具有安全有效、简便快捷等优点[4]。近年来多篇报道均证实超声影像对CSP 具有较高的诊断价值[5-6]，但临床关于超声定量参数对CSP 分型的研究鲜有报道，基于此，本研究试分析超声影像特征、定量参数对CSP 及其分型的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月-2022 年4 月上海市东方医院吉安医院收治的80 例CSP 患者作为观察组，另选取同期80 例正常妊娠妇女作为对照组。（1）纳入标准：①均存在剖宫产史；②观察组均符合文献[7]《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》中CSP 相关诊断标准；③均可接受超声检查。（2）排除标准：①合并其他生殖系统疾病；②临床资料不完整；③合并精神障碍无法配合检查；④合并肾、肝、凝血功能障碍。（3）剔除标准：①经临床确诊后不接受终止妊娠方案；②自愿退出研究；③检查过程出现意外情况，无法继续检查。剔除处理：剔除后根据例数采用1∶1 原则重新纳入符合上述纳入标准产妇。本研究经本院伦理委员会审核批准，入组人员均知晓本研究，并签订知情承诺书。

1.2 方法

1.2.1 经阴道超声检查 均采用德国西门子，SIEMENS 1000 型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，选取3.0～5.0 MHz 超声探头，检查叮嘱孕妇排空膀胱。于超声探头上套置一层安全套，均匀涂抹医用耦合剂，缓慢推入阴道，取膀胱截石位，观察子宫壁、子宫瘢痕及宫腔，着重观察妊娠物着床部位、切口肌层厚度、子宫颈情况，观察子宫下段前壁剖宫产术切口处回声大小、形态、内部回声及血流情况，测量计算瘢痕肌层（CSM）厚度、最小矢状肌厚度及子宫下段前壁血流阻力指数（RI）。均由两名具有丰富经验的影像学医师进行分析，意见不统一时经商讨后定性诊断。

1.2.2 CSP 判定方法（1）宫颈管内无妊娠囊；（2）宫腔内无妊娠囊；（3）切口处或子宫前壁下段肌层可见妊娠囊，增大并沿膀胱突出；妊娠囊位于子宫峡部前壁；（4）子宫前壁下段肌层连续性中断或变薄，妊娠囊与膀胱间肌壁变薄。

1.2.3 CSP 分型 Ⅰ型：妊娠组织部分着床于瘢痕处，大部分位于宫腔内，少部分位于宫腔底部，妊娠囊下端呈锐角或拉长，膀胱、妊娠囊间肌层变薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠组织部分着床于子宫瘢痕处，大部分位于宫腔内，妊娠囊下端呈锐角或拉长，膀胱、妊娠囊间肌层变薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全附着于子宫瘢痕处，向膀胱方向外凸，膀胱、妊娠囊间肌层变薄或缺失，厚度≤3 mm。

1.3 观察指标（1）分析观察组、对照组及不同CSP 分型患者超声影像特征。（2）统计比较观察组、对照组超声定量参数（CSM 厚度、最小矢状肌厚度、RI）。（3）统计比较不同CSP 分型患者超声定量参数。（4）分析超声定量参数对CSP 及其不同分型的诊断价值。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据，计量资料均确认具备方差齐性且符合正态分布用（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；诊断价值分析采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，获取曲线下面积（area under the curve，AUC）、置信区间、敏感度、特异度。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组年龄24～37 岁，平均（29.12±2.13）岁；体重指数21.5～27.3 kg/m2，平均（23.89±1.02）kg/m2；孕周6～10 周，平均（8.26±0.54）周；孕次1～3 次，平均（1.63±0.18）次；剖宫产次1～2 次，平均（1.31±0.12）次；其中28 例伴阴道不规则出血，23 例伴下腹部疼痛。对照组年龄23～38 岁，平均（28.83±2.02）岁；体重指数21.2～27.5 kg/m2，平均（23.73±0.94）kg/m2；孕周6～9 周，平均（8.34±0.48）周；孕次1～3 次，平均（1.57±0.21）次；剖宫产次1～2 次，平均（1.27±0.15）次。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组超声影像特征 观察组患者甲某，年龄31 岁，体重指数21.8 kg/m2，孕周7 周，孕次3 次，剖宫产次1 次，距上次剖宫产时间2 年，下腹部疼痛，超声影像特征主要表现为妊娠囊位于子宫瘢痕处，孕囊和膀胱间肌层正常或菲薄，子宫肌层不连续，妊娠囊或包块周围可见丰富的低阻力血流信号，子宫瘢痕处可见“双环征”典型妊娠囊影像，见图1A、图1B；对照组患者乙某，年龄26 岁，体重指数21.5 kg/m2，孕周6 周，孕次2 次，超声影像特征均表现正常，见图1C。

图1 两组超声影像特征

2.3 不同CSP 分型患者超声影像特征 经超声检查显示，观察组80 例CSP 患者中Ⅰ型28 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型15 例，其中CSP Ⅰ型超声影像特征主要表现为：孕囊多位于宫腔内，孕囊下端紧贴子宫瘢痕部位，且呈现锐角改变或被拉长、变形，与其他部位相比，此处孕囊壁较厚，提示孕囊着床于此处，而不是孕囊生长至子宫下段，易与宫内妊娠混淆，见图2A。CSP Ⅱ型超声影像特征主要表现为：子宫下段肌层明显变薄或消失，且肌层内可见厚壁的囊性结构，其中囊性结构较大者呈现向膀胱突出的现象，还显示子宫颈内口紧闭，周围呈现较为丰富的短棒状血流信号，见图2B。CSP Ⅲ型超声影像特征主要表现为：子宫前壁下段可见混合性或实性包块，混合性包块者呈现杂乱、不规则或蜂窝状囊性回声，部分向膀胱突出或向宫腔内突，有丰富血流信号，并显示存在动静脉瘘样血流频谱，见图2C。

图2 不同CSP分型患者超声影像特征

2.4 两组超声定量参数比较 观察组CSM 厚度、最小矢状肌厚度、RI 均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组超声定量参数比较（）

表1 两组超声定量参数比较（）

2.5 不同CSP 分型患者超声定量参数比较 不同CSP 分型患者CSM 厚度、最小矢状肌厚度、RI 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两两比较，Ⅲ型CSP 患者CSM 厚度、最小矢状肌厚度、RI＜Ⅱ型CSP 患者＜Ⅰ型CSP 患者（P＜0.05），见表2。

表2 不同CSP分型患者超声定量参数比较（）

表2 不同CSP分型患者超声定量参数比较（）

#与Ⅰ型患者比较，P＜0.05；*与Ⅱ型患者比较，P＜0.05。

2.6 超声定量参数对CSP 的诊断价值 以对照组作为阴性样本，观察组作为阳性样本，绘制ROC 曲线，结果显示，CSM 厚度、最小矢状肌厚度、RI单独诊断CSP 的AUC 分别为0.787、0.760、0.799，联合诊断的AUC 为0.907，大于各指标单独诊断，见表3、图3。

表3 超声定量参数对CSP的诊断价值

图3 超声定量参数对子宫瘢痕妊娠的诊断价值

2.7 超声定量参数对CSP 分型的诊断价值 以Ⅰ型CSP 患者作为阴性样本，Ⅱ型患者作为阳性样本，绘制ROC 曲线，结果显示，CSM 厚度、最小矢状肌厚度、RI 单独鉴别诊断Ⅰ型与Ⅱ型的AUC 分别为0.723、0.705、0.807，联合鉴别诊断Ⅰ型与Ⅱ型的AUC 为0.902，明显高于单独诊断，见表4、图4。

图4 超声定量参数对CSPⅠ型与Ⅱ型的诊断价值

表4 超声定量参数对CSPⅠ型与Ⅱ型的诊断价值

以Ⅰ型与Ⅱ型患者作为阴性样本，Ⅲ型患者作为阳性样本，绘制ROC 曲线，结果显示，CSM 厚度、最小矢状肌厚度、RI 单独诊断Ⅲ型的AUC 分别为0.842、0.786、0.730，联合诊断Ⅲ型的AUC 为0.897，明显高于单独诊断，见图5、表5。

表5 超声定量参数对CSP Ⅲ型的诊断价值

图5 超声定量参数对CSP Ⅲ型的诊断价值

3 讨论

CSP 为产妇剖宫产后常见的远期并发症之一，发病率约占妊娠异位疾病15%，且随着近年来生育政策的变化，其发病人数随之上升[8]。CSP 目前无明确发病机制，多数患者发病早期临床症状特异性较弱，就诊时易与子宫颈妊娠、侵蚀性葡萄胎等疾病混淆，延误最佳治疗时机，对母婴健康造成严重影响，且CSP 患者孕囊内血流较为丰富，发生破裂后止血难度大，不同分型患者子宫破裂风险存在差异，治疗方案及预后评估随之变化，因此，临床应尽早定性诊断，并明确CSP 分型，以制订相应措施[9-10]。

目前临床对于CSP 常通过临床症状结合影像学检查进行诊断，其中经腹部、阴道超声为主要的影像学检查方案，但经腹部检查由于受孕妇腹部脂肪厚度、膀胱充盈度、胃肠道蠕动情况等影响，存在一定局限性，因此，临床更倾向于经阴道超声检查[11]。田媛媛等[12]研究结果表明，孕10 周内孕妇采用经阴道超声进行检查，CSP 诊断敏感度可达94.7%，说明经阴道超声可作为剖宫产妇女CSP 的主要检查方案。本研究结果显示，CSP 患者超声影像特征主要表现为妊娠囊位于瘢痕处，妊娠囊或包块周围可见丰富的低阻力血流信号，子宫瘢痕处可见“双环征”典型妊娠囊影像。此外，不同CSP 分型患者超声影像特征均存在一定差异，其中CSP Ⅰ型多发生于早期，孕囊位于宫腔内或局限于瘢痕肌层处，血流偏稀疏，随着妊娠周期增长，孕囊局部血流信号逐渐丰富；CSP Ⅱ型孕囊周围存在较为丰富的短棒状血流信号，可能由于子宫肌层厚度变薄导致周围毛细血管网丰富；CSP Ⅲ型多由早期处理不当发展形成，子宫前壁下段存在丰富血流信号及动静脉瘘样血流频谱，绒毛对周边组织侵袭时间越长，其血流越丰富[13-14]。提示临床可根据孕妇超声影像特征结合临床特征进行初步诊断及分型。

近年来周小娟等[15]、孙阳等[16]研究发现，CSM厚度、最小矢状肌厚度等超声定量参数对于CSP 诊断具有一定应用价值。本研究结果显示，观察组与对照组及不同CSP 分型患者CSM 厚度、最小矢状肌厚度、RI 均存在差异，进一步行ROC 曲线分析可知，超声定量参数联合诊断CSP 及不同分型CSP 的AUC高于单一参数诊断，提示临床可通过超声定量参数联合诊断结合影像学特征分析，以提高诊断准确率，明确CSP 分型，制订相应干预措施。胡红彦等[17]研究表明，CSP 患者最小矢状肌厚度明显低于正常产前检查孕妇，且厚度随妊娠周期的增加而逐渐变薄，进一步证实最小矢状肌厚度对CSP 的诊断价值。CSM 厚度可有效反映患者出血等不良事件发生风险，且不同分型CSP 患者子宫负担存在差异，瘢痕肌层相对较薄，患者组织耐受性及韧性下降[18-19]。CSP患者早期胚泡外层合体滋养层可侵蚀子宫动脉，在促使血管壁肌层小时，扩大宫腔，致使收缩能力消失，血流RI 随之发生变化[20]。潘昌霞等[21]研究结果表明，通过经阴道超声计算CSP 患者血流RI，可有效评估治疗效果，当RI 由低阻变为中阻提示治疗效果显著，进一步说明血流RI 与CSP 密切相关。但本研究仍有一定不足，如通过三维多普勒重建后，可采用VOCAL 软件分析，选择直方能量图计算患者血流指数、孕囊周边血管化指数、血管化血流指数等指标，可为分析CSP 患者超声定量参数提供更可靠的依据。

综上所述，超声影像特征、定量参数对CSP 及其分型具有较高的诊断价值，临床可通过超声结合临床症状制订相应干预措施，对临床手术、治疗方案的选择具有明确的指导意义。