清代医案类古籍中治疗春温用药规律的挖掘分析*

佟 琳 王 琳 贾紫涵 王进宝

（1.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

春温是发于立春后夏至前，是感受温热病邪而引起的一种急性热病［1］，起病急骤、病情较重、传变迅速、变化多样。临床上有里热特征的伏气温病，表现为突然发病，高热烦渴、烦躁谵语、神昏、斑疹、痉厥等变证，后期常出现肾阴亏涸，虚风内动等证。从临床特点看，西医的流感、流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑炎、败血症等急性传染病属于本病范围。

本病起源于《黄帝内经》，历代医家在温病类古医籍中关于其成因病位、治法方药等方面阐释较多［2］，医案类古籍中也记载了大量诊治春温的医案，这些医案是中医药在与传染病的斗争中积累的宝贵资料，蕴含着古代防治的丰富经验。本文整理挖掘中医医案类古籍中治疗春温的用药规律，以期为当代中医临证治疗春温提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 数据来源 研究资料源自中国中医科学院中医药信息研究所研制的“温病古籍知识库”，该知识库收录历代代表性温病古籍70余种，通过构建中医古籍本体，实现文本知识的深度检索。以“春温”为检索词进行检索，数据库中涉及春温医案遣方用药的医案古籍共有20种。

1.2 数据纳入与排除标准 1）春温病名明确，必须在文献中出现或列在著作目录下；2）仅纳入《中国中医古籍总目》中收载的医案类古籍中记载的医案，排除温病类古籍中记载的医案；3）提取医案诊次、方剂、中药的信息，纳入多诊次医案，提取内容与初诊相同。

1.3 数据与规范 1）方剂、中药的别名根据《中国中医药学主题词表》《中国中医药学术语集成》等工具书规范为正名；2）别字、通假字等根据规范用书更正；3）古籍中的省略予以拆分或补全；4）研究中药涉及炮制在不改变药效的情况下，均以其正名作为规范后术语；5）当古籍原文涉及歧义时，查阅相关古籍原书或书影进行内容审校。

1.4 统计学处理 研究采用中国中医科学院中医药信息研究所研发的TCM Miner进行频数统计与关联规则挖掘。本研究运用数理统计法对医案中治疗春温的方剂、中药、出处进行频次、频率、累积频率分析；运用Apriori算法找出中药数据中项目集之间的关联或相关联系［3］，根据预定义的最小支持度0.10，找出频繁项集。

2 结果

2.1 医案来源古籍频数分布 20部医案类古籍共计记载225个医案，具体情况详见图1。记载数量前3位的分别为：1836年清·张千里撰、徐国琛编《珠邨草堂医案》载71个，1746年清·叶天士《眉寿堂方案选存》载42个，1764年清·薛雪《扫叶庄医案》载41个。成书年代最早的为1687年李用粹撰《旧德堂医案》［4］，记载治疗春温1案，患者“淮右章公克”，症见“脉来洪大，舌黑口干，灼热汗流，神思昏瞆”；治法“甘寒大剂清彻里邪”，用方“石膏五钱，麦冬二钱，知母、花粉各一钱五分，山栀一钱，甘草五分，加竹叶、粳米、灯心为引”；诊疗结果“二剂而神爽热除”。

图1 春温医案来源古籍频数分布统计

2.2 医案诊次频数分布 见图2。225个医案中，1诊次案例数为197，约占全部87.56%；2诊次案例数为17，3诊次的医案数为5。其中1例医案诊次达到14次，来源于《沈氏医案》，为治疗陆姓老人，“经九日，神识不清，脉象六部模糊，中有歇止之象，痰吐如胶，呼吸作喘，舌津不润，小溲自遗，昏喘渐露，危险有若朝露矣”［5］。医者根据每一诊次病情变化情况用药，医案未列方名，观察用药主要以清热养阴为主。

图2 春温医案诊次频数分布统计

2.3 方剂频数分布 51个医案记载治疗使用方剂名称，共涉及用方37个，方剂出现频数排名前5位的依次为：白虎汤、复脉汤、六一散、犀角地黄汤、温胆汤。方剂所属功效主要为清热剂、补益剂、祛痰剂。使用频次≥2的方剂详见表1。

表1 春温医案方剂频数分布

2.4 中药频数分布 共计使用中药219味，出现频数排名前5位的依次为：杏仁、贝母、茯苓、甘草、橘皮；主要归属于止咳化痰平喘药、利水渗湿药、补虚药、理气药、清热药、解表药。使用频次≥30的中药详见表2。

表2 中药频数分布

2.5 中药性味与归经分布 对219味中药的四气、五味与归经分析进行统计，四气频次前5位的依次为：温、寒、平、微寒、微温；五味频次前5位的依次为：甘、苦、辛、咸、酸；归经频次前5位的依次为：肺、胃、肝、脾、心。具体结果详见表3。

表3 219味中药四气、五味与归经频数分布

2.6 药对配伍 找到频繁二项集，设置最小支持度为0.1，频繁药对支持度排名前5位的依次为：杏仁-贝母、橘皮-杏仁、甘草-贝母、橘皮-贝母、甘草-杏仁。具体结果详见表4。

表4 频繁中药药对

2.7 药物组合 找到频繁多项集，设置最小支持度为0.1，频繁药物组合支持度排名前6位的依次为：橘皮-杏仁-贝母、甘草-杏仁-贝母、杏仁-西洋参-贝母、橘皮-西洋参-贝母、橘皮-杏仁-西洋参、甘草-西洋参-贝母。频繁药物组合具体结果详见表5。

表5 频繁药物组合

3 讨 论

3.1 春温医案的遣方特点 最早对春温的认识可追溯于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》中云“冬伤于寒，春必温病”［6］。到了宋代，郭雍著《伤寒补亡论》中首次提出“春温”一词［7］，历代医家对春温病因病机的认识主要为伏邪、新感和新感引动伏气3种，该病发病急、病情重、变化多，初起即可见发热、口渴、心烦、小便黄赤、舌红等里热证候，甚至可见神昏、痉厥、斑疹等，古代医案中治疗春温病抓住病机同时，主要针对患者的症状表现开具处方。对本文51个医案记载具体方名的37个方剂按功效分类，其中清热剂13个，约占总量的1/3，主要包括白虎汤、犀角地黄汤、凉膈散、羚羊清营汤、黄芩汤、玉女煎、竹叶石膏汤、清心牛黄丸等，如清·沈鲁珍撰《沈氏医案》中治疗周姓患者［8］“冬温春发，已涉三候，鼻衄疹咳，而法泄身热，总不凉尽，午前略缓，午后烦灼，甚至火升，烦恼怒，口干思得生冷，脉数无力，神情疲乏”。沈氏认为“气营两分之热交炽，正虚不克化达，春分大节在迩，须防喘汗而脱”。故拟白虎汤合犀角地黄汤加味治疗以清里热。补益剂7个，主要包括复脉汤、左归饮、六味地黄汤、肾气丸、归脾丸等，如《眉寿堂方案选存》《杏轩医案》《叶氏医案存真》等［9-11］医案中皆观仲景论中，邪少虚多，阴液阳津并涸者，拟复脉汤加减治疗亡阴脱液、虚风内动之证。开窍剂4个，包括至宝丹、紫雪丹、苏合香丸、神犀丹。祛痰剂3个，分别为温胆汤、小陷胸汤、黄连温胆汤。解表剂类3个，分别为葳蕤汤、小青龙汤、越婢加半夏汤。此外，医案中用方亦涉及泻下、温里、祛湿、和解等功效的方剂。从上述春温医案使用方剂所属类型可见古代医案对春温病的治疗主要以清热剂为主，以泻下、解表、开窍为辅。清代柳宝诒《温热逢源》明确提出［12］“伏气由内而发，治之者以清泄里热为主”。本文医案用方结果也显示以清热剂的应用为多，可见春温热象较多，无论热郁气分、营分、上焦胸膈，还是热结肠腑均以清热为主法。

3.2 春温医案的用药特点《温病条辨》言［13］“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚”。本文中药性味的统计结果显示，20部医案类古籍记载225个春温医案共计涉及使用中药219味，四气、五味与归经结果显示，医案中治疗春温用药四气多为温、寒、平、微寒，五味多为甘、苦、辛，主要归经为肺、胃、肝、脾等，可见医案古籍中关于历代医家的所用中药不单纯以苦寒为主，而是重视辨证施药。对219味中药按其具有功效进行分类，春温医案中运用的清热药包括：生地黄、牡丹皮、黄芩、栀子、芦根、连翘、茅根、犀角、天花粉、玄参、竹叶、知母、石膏等，上述药物主要以清热凉血、清热泻火功效为主。止咳化痰平喘药包括：杏仁、贝母、枇杷叶、瓜蒌、桑白皮、竹茹、紫苑、海蛤壳、半夏、前胡等，上述药物主要以清热化痰、止咳平喘功效为主。补虚药包括：石斛、西洋参、麦门冬、白芍、沙参、玉竹等，上述药物主要以滋阴功效为主。理气药包括：橘皮、枳壳等。利水渗湿药包括：茯苓、薏苡仁、泽泻等。化湿药包括：厚朴、佩兰。《时病论》一书阐释春温治法时，根据不同的证候表现分别提出凉解里热法、清热解毒法、却热息风法、祛热宣窍法［14］，可见“清热”在治疗春温过程中的重要地位，药物性味与功效的统计结果与历代医家的治法相符合。春温之证，由于伏寒化热，从内出外，所以最易化热伤阴。从医案使用药物功效上分析，挖掘结果显示治疗春温中药主要是清热、滋阴、化湿类药物为主。

3.3 春温医案的药物配伍特点 通过找到频繁二项集，观察古代医案中治疗春温的药对配伍，支持度排名前5位的药对分别为：杏仁-贝母、橘皮-杏仁、甘草-贝母、橘皮-贝母、甘草-杏仁。这5个药对出现了45次以上，支持度较高，其主要功效是止咳化痰［15］。剩余高频药对结果中，也显示存在清热滋阴功效的配伍药对。春温即是时邪引动伏温，伏气外发，故临证常见发热、咳嗽气促、口干脉洪大、溲黄、舌红无苔等热灼伤阴之象，治以清热养阴为主。通过找到频繁多项集，观察古代医案中治疗春温的药物组合应用规律，支持度排名前3位的药物组合分别为橘皮-杏仁-贝母、甘草-杏仁-贝母、杏仁-西洋参-贝母。清·张千里《珠邨草堂医案》多则医案应用杏仁、西洋参、贝母等药物组合，如记载乌镇戴姓患者“身热汗多，口渴咳嗽，痰薄而多，上气不得卧。此属春温上受，急宜清养肺胃。洋参、杏、贝、桑皮、地骨皮、鲜地、丹皮、石斛、橘红、甘草、茅根”。《顾雨田医案》记录刘姓患者“春温内伏，身热，头胀体痛”，治以“豆豉、连翘、广皮、杏仁、黑栀、菊花、枳壳、麦芽”等药。将医案中所得药物组合与常用方剂进行比对，发现归属于清热剂、祛痰剂、解表剂、补益剂，其药物组合的主要功用为清除里热、发散解表、化痰止咳、滋补阴液，可见古人用药与现代对春温病发病过程各个阶段的认知特点一致，符合春温病的辨治特点。对上述挖掘高频药对和药物组合结果的分析，我们发现春温的用药配伍使用较为注重清热滋阴。

4 小结

春温是由冬不藏精、感受寒邪、伏于少阴，郁久化热、乘春阳上升而自里外发的一种温病，后期易伤肝肾易造成热盛动风之候，易深入血分，出现斑、疹等出血症状，易侵入心包，造成神昏、谵语等症状，需引起注意。该病“里有郁热，阴分先伤”性质决定其遣方用药，正如本文挖掘结果显示，该病主要治疗方剂与中药较多具有清热功效。春温疾病里热为主，表证为次，医家医案中用药显示较多用辛凉苦寒药以清里热解外邪，如应用白虎汤、凉膈散以及桑叶、生地黄、牡丹皮、黄芩、栀子等清热解表药的使用；同时医案中用药又特别注意顾护真阴，如应用复脉汤以及石斛、西洋参、麦门冬、沙参、玉竹等滋阴药。综上所述，古人医案中用药以清热为主，兼解表邪，同时顾护阴液，注意透邪外达。现代医学的重型流感、病毒性感染、流行性脑脊髓膜炎等机型传染病可参考本病辨证施治。