脊髓型颈椎病中医证型与脊髓MRI征象相关性研究*

燕文海 谭明生 顾天雯 张 坤 唐向盛△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029）

脊髓型颈椎病（CSM）是一种常见的颈椎退变性疾病，它是非创伤性脊髓损伤最常见的原因，也是导致老年人群致残的主要疾病［1］。颈椎间盘及周围组织退变在CSM发生和发展过程中起更为重要的作用［2］。MRI成像分辨率高，在椎间盘退变、突出及脊髓的受压状况的成像方面优于其他影像学检查，是目前CSM诊断辅助检查最佳方式［3-4］。有学者提出脊髓受压MRI征象评分系统，对病变严重程度和预后评估有一定指导意义［5-6］。中医学没有“脊髓型颈椎病”表述，根据临床表现，可将其归纳为“痹证”“痿证”，本虚标实多见［7-8］。目前，CSM中医辨证多靠望闻问切，其中医证型与临床影像学客观指标关系的研究较少。本研究探讨CSM常见的中医证型（心脾两虚、肾阳亏虚及经脉闭阻）［9］与脊髓受压MRI征象的相关性和分布规律，为CSM患者中医辨证提供参考和理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准：参照《实用颈椎外科学》诊断标准［10］：患者临床表现具有明显髓性症状且符合脊髓受压的影像学表现。中医诊断辨证分型标准参照《中医内科学》［11］及《中医病证诊断疗效标准》［12］。纳入标准：1）符合上述诊断标准；2）患者相关中医四诊信息全面、准确、规范；3）患者影像学资料完整；4）同意加入该研究并签署知情同意书。排除标准：1）存在其他颈椎疾患者，如肌萎缩性侧索硬化症，椎管内肿瘤，先天畸形，颈椎、脊髓感染、创伤等疾病；2）合并全身其他系统的疾病者，如恶性肿瘤、肝肾功能异常、急慢性感染等。

1.2 临床资料 纳入2020年9月至2021年11月于我院就诊的CSM病例，收集患者的年龄、性别、病程、症状体征、既往病史、颈椎MRI影像学资料和中医四诊资料。

1.3 研究方法 将126例患者MRI资料随机分为3组，分别由我科2名具有高级职称医师独立阅片，选择在轴位和矢状位对C2/3～C6/7共5个节段脊髓的形态、信号、与硬膜囊关系进行观察，记录累及节段数，并进行评分和分级，1周后分别再次独立阅片，讨论达成统一意见确定分级。

1.4 观察指标 颈髓神经功能采用日本骨科协会（JOA）评分标准评价，颈椎功能以颈椎功能障碍指数（NDI）评价。脊髓受压MRI分级标准［5］以MRI上脊髓受压后形态、信号、脊髓硬膜的位置关系作为分级依据，按严重程度分为3级，分别赋0～2分。根据得分情况将脊髓受压MRI征象分为4个等级：0级，0分；Ⅰ级，1～2分；Ⅱ级，3～4分；Ⅲ级，5～6分。具体评分及分级标准见表1。

表1 脊髓受压MRI分级

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。计量资料符合正态分布和方差齐性，以（）表述；使用t检验或Mann-Whitney U检验进行组间资料比较，采用方差分析或Kruskal-Wallis检验行多组资料间的比较。非正态分布资料以中位数和四分位数间距描述。分类变量用百分比描述，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。检验均为双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各证型组基线资料比较 见表2，表3。共纳入病例126例，其中男性78例（61.90%），女性48例（38.10%），平均年龄（62.27±11.36）岁。中医证型分布分别为心脾两虚33例（26.19%），经脉闭阻48例（38.10%），肾阳亏虚45例（35.71%）。按受累节段分为1～2节段组19例（15.08%），3节段组48例（38.10%），4节段组45例（35.71%），5节段组14例（11.11%）。以中医证型分组，3组证型累及节段数量多集中于4、5节段，但差异无统计学意义（P＞0.05），病程差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较后，肾阳亏虚证病程长于经脉闭阻证组、心脾两虚证。余两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各证型组基线资料比较

表3 各证型组累及节段数量比较（n）

2.2 各证型组间JOA评分、NDI比较 见表4。3组证型间JOA评分、NDI指数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两两比较后，肾阳亏虚型JOA评分均低于心脾两虚型、经脉闭阻型。NDI指数两两比较后，肾阳亏虚型组NDI指数高于心脾两虚型组，差异有统计学意义（P＜0.05），经脉闭阻型同肾阳亏虚型、心脾两虚型比较，NDI指数差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 各证型组JOA评分、NDI比较（±s）

表4 各证型组JOA评分、NDI比较（±s）

证型心脾两虚经脉闭阻肾阳亏虚JOA评分（分）12.15±1.60 11.90±1.60 9.20±1.52△▲NDI（%）24.85±1.94 26.42±2.82 27.13±2.78△

2.3 各证型组间脊髓受压MRI征象特征比较 见表5。本研究患者累计受累424节段，3组证型占比心脾两虚110节段（25.94%）、经脉闭阻158节段（37.26%）、肾阳亏虚156节段（36.79%），3组证型脊髓形态、信号、与硬膜囊关系的分级和脊髓受压分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 各证型组脊髓受压节段征象与平均分级比较（级，±s）

证型心脾两虚经脉闭阻肾阳亏虚脊髓形态1.02±0.68 0.95±0.83 0.96±0.84脊髓信号0.78±0.73 0.81±0.06 0.88±0.07与硬膜关系0.98±0.72 0.84±0.60 0.91±0.80平均受压分级2.04±0.84 1.96±0.83 2.02±0.76

3 讨论

CSM是一种因脊髓长期受压引起脊髓神经功能受损的退变性疾病，脊髓受压后MRI征象主要为在形态、信号强度和硬膜囊位置关系的改变［5］。三者的病理改变对CSM严重程度评估和预后有一定指导价值［13-15］。脊髓型颈椎病划归为中医“痹证”“痿证”范畴，病机多为肝肾不足、气血亏虚为本，筋脉不通为标［16］。随着现代医学辅助诊疗技术的进步，如何全面准确辨证以及如何结合实验室检查和影像学诊断的结果提高辨证准确性，是CSM中医诊疗中面临的问题。

本研究通过对3组126例多节段CSM患者颈椎MRI影像进行分类和评级，探讨CSM中医证型和脊髓MRI受压征象的关系，为CSM在影像学技术辅助下的中医辨证和临床诊疗提供参考。本研究发现，肾阳亏虚型CSM患者病程长于心脾两虚和经脉闭阻证型患者，JOA评分较另两组低，NDI指数则高于其他两组，差异均有统计学意义（P＜0.05），3组证型间MRI征象在脊髓形态、脊髓信号、脊髓与硬膜关系及受压评级差异均无统计学意义（P＞0.05）。肾阳亏虚型CSM主要以下肢活动不利、小便障碍甚至瘫痪等CSM后期的临床表现为主，可归为中医的“痿证”范畴，该类型多为中老年人群好发，由于积劳伤颈，外感风寒湿邪，加之人体正气不足，内伤肝肾，日久成痿。相关研究表明［17］，CSM中医证型与年龄分布有相关性，高龄与肝肾亏虚证的变化呈正相关分布。这也与本次研究中肾阳亏虚证组年龄偏高相一致。JOA的评分一定程度能反映颈髓功能状态［18］，后者与脊髓受压程度和缺血时间有关，脊髓受压后，血运受阻，进而出现脊髓的缺血和水肿，如果缺血状态无法缓解，脊髓则出现囊性变［19］，脊髓出现不可逆损害［20］，故高龄患者多受压时间长，症状也较严重，NDI指数也偏高。因此，临床症状较严重的高龄CSM患者，可考虑从肾阳亏虚论治。而3组证型MRI受压分级无差异，即患者临床表现与脊髓MRI受压的节段和严重程度并无相关性，这与我们临床所观察到的相一致：部分CSM患者影像学表现出脊髓受压严重，并没有表现出明显脊髓受压症状。有研究指出［21］，在对脊髓受压患者随访过程中，5年内仅有22.6%的随访者发展为CSM。党耕町等［22］将脊髓受压相对严重但无临床症状的状态命名为颈椎病脊髓型亚临床期。另外，颈椎的活动异常同样可以导致脊髓功能受损，即动态压迫［23］。相关研究表明［24］，颈椎不稳定也与CSM发生存在一定相关性。宋永嘉等［25］提出“脊髓耐受性”概念，指出在受压过程中，虽有影像学改变，若脊髓内部代谢状况良好，对压迫的适应性越强，在一定范围内功能不受影响，可见CSM发病机制和临床表现与多种因素有关，其中医证型和MRI受压影像学表现无相关性。

本研究为探索性研究，存在以下局限性：1）患者来源为单中心，无法代表所有CSM中医证型分布状态，影像学资料数量有限。2）为降低干扰因素影响，未纳入退变较为严重的高龄患者。今后有待大样本、多中心研究进一步确认。

综上，虽然MRI能直观反映脊髓受压状态，对CSM诊治和预后有指导价值，但CSM发病机制、临床表现和中医证型受多种因素影响，脊髓受压MRI影像学表现不能作为CSM中医证型辨证的参考依据。