品管圈在提高护士低血糖处置规范环节达标率中的应用效果

刘玲 万青 亢红玉 肖菲 王琼 滕芬 黄俊珺 谢洁 曾荣

低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素,严重低血糖发作会给患者带来巨大危害,Cryer等[1]提到一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消患者一生维持血糖在正常范围所带来的益处。因此,每个医院都应该设立标准化的低血糖预防和管理方案[2]。发生低血糖事件时,医务人员的早期识别和规范处置对降低患者血糖波动和保障患者安全有重要意义。但冯晨秋等[3]调查显示,内分泌科医务人员对低血糖护理流程的知晓情况并不理想,有报告显示内分泌科低血糖处置不规范率为52.4%[4]。可见对低血糖的重视和管理势在必行。为提高护士低血糖处置规范环节达标率,我科在前期循证实践基础上开展品管圈活动,取得了一定成果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

护士：参与研究的护士为2020年5—11月在内分泌科21楼病区工作的18名护士。患者：选择内分泌21楼病区2020年5月14日—6月14日发生低血糖的23例住院糖尿病患者作为干预前,2020年10月26日—11月26日发生低血糖的46例住院糖尿病患者作为干预后。

1.2 品管圈活动方法

1.2.1 组建品管圈小组 2020年5月成立由9人组成的品管圈小组,其中副主任护师1名,主管护师5名,护师2名,护士1名。硕士3名,本科6名。年龄35.67±7.42岁。工作年限14.56±9.11年。设圈长1名,全面负责组织圈会、分配任务、督促指导、质量控制等,辅导员1名,负责技术难题、纠正偏差、协调相关部门、提供合理信息等,不参与投票和打分。小组以线上线下相结合的形式每周召开1次会议,专人负责会议记录。圈名和圈徽均由圈员投票选出,圈名为彩虹糖圈,彩虹有美好、希望、温暖、绚烂的寓意,它像一座桥,连接护患,更像一条路,指引患者通向光明和希望；糖,是糖尿病患者低血糖处置时需要用到的食物,与本次主题“低血糖处置”相契合。彩虹糖不仅凸显护患积极向上,共抗疾病的信念,也寄希望圈员们能够在思想交流中碰撞出色彩斑斓的火花。

1.2.2 主题选定 全体圈员通过头脑风暴提出基于临床现状的备选主题7个,并应用“5、3、1”评价法,依据“领导重视程度”“圈能力”“重要性”“本期达成性”4个维度对7个主题进行打分,打分前由辅导员对评价维度进行详细说明和解读,并将4个维度设定不同权重,以保证圈员能够有针对性地打分。为增加选题的客观性和准确性,本圈建立圈外参与机制,邀请1名内分泌科医生和1名网络中心信息管理员参与对最高得分主题的评价,以确认该主题的可行性与重要性。最终得分最高（3.21分）的主题“提高护士低血糖处置规范环节达标率”被确定为本期品管圈主题。

1.2.3 活动计划拟定 依据“5W1H”分析法制定甘特图,活动时间为2020年5月4日—2021年1月3日,按3:4:2:1的比例将时间分配到品管圈十大步骤中,绘制计划线,同时确定出每个步骤的负责人、地点和可能需要用到的工具方法,并由1名圈员专门负责会议记录,跟进活动进展,根据实际情况绘制实施线。

1.2.4 现状把握 依据《中国2型糖尿病防治指南（2017年）版》[5]和《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》[6], 当住院糖尿病患者发生低血糖（血糖水平≤3.9 mmol/L）时,护士进行1次规范的低血糖处置，应包含如下5个环节：①给予发生低血糖患者15或20 g碳水化合物；②15～20 min后复测血糖；③与医患有效沟通了解低血糖发生原因；④对该患者实施低血糖教育；⑤做好护理记录（包括低血糖发生时间、血糖值、复测值、患者症状、食物名称、剂量、方式）。因此,护士低血糖处置规范环节达标率=单位时间内护士低血糖处置时规范的环节数/单位时间内护士低血糖处置的总环节数×100% (注：单位时间内护士低血糖处置的总环节数=单位时间内住院糖尿病患者发生低血糖的总次数×5)。基于此,我们遵循“三现”和“5W2H”原则,运用层别法,根据低血糖处置的流程环节设计了查检表。在收集数据前,对表中内容设定统一的判断标准,并对收集者进行培训,同时通过预实验,不断修改完善,最终确定“内分泌科护士对住院糖尿病患者低血糖处置情况查检表”,对2020年5月14日—6月14日内分泌21楼病区住院糖尿病患者发生低血糖时护士的处理情况进行调查。结果显示,此期间共有23例糖尿病患者发生34例次低血糖事件,涉及总环节170（34×5=170）例次,其中护士处置不规范的环节有72例次,处置规范的环节为98例次,根据公式得出干预前护士低血糖处置规范环节达标率为57.65%,汇总查检结果并绘制柏拉图,其中护士复测时间不准确、护士给予碳水化合物剂量不准确、护士护理记录缺项累计百分比为81.95%,依据二八定律,将此三大环节列为本次主题改善重点。见表1。

表1 住院糖尿病患者低血糖处置情况汇总表

1.2.5 目标设定 改善前护士低血糖处置规范环节的达标率为57.65%（现状值）,圈能力=工作年资×30%+学历改善能力×30%+主题改善能力×40%+品管圈经验值=77.22%,根据目标值计算公式得出,目标值=现状值+（现状值×改善重点×圈改善能力）=57.65%+（57.65%×81.95%×77.22%）=94.13%,即在2021年1月3日前将护士低血糖处置规范环节的达标率由57.65%提高到94.13%。

1.2.6 解析

（1）原因分析：全体圈员运用头脑风暴法和护士访谈法,从“人、机、料、法、环”5个方面（即4M1E）分别对“护士复测时间不准确”“护士给予碳水化合物剂量不准确”“护士护理记录缺项”三个改善重点进行分析,深入探究所有可能导致问题的原因,并绘制相应鱼骨图,见图1、图2、图3。

图1 护士复测时间不准确鱼骨图

图2 护士给予碳水化合物剂量不准确鱼骨图

图3 护士护理记录缺项鱼骨图

（2）要因分析：全体圈员对所有原因按照“5、3、1”评价法进行打分,总分45分（9人）,根据八二原则,36分以上的原因均为要因,投票选出16个要因, 其中“护士复测时间不准确”的要因有缺乏对护士低血糖处理规范系统化培训、血糖仪无低血糖复测提醒功能、护士没有利用有效的辅助计时工具、患者危害认识不足、低血糖发生时间与进餐时间重叠或接近、护士缺乏正确复测知识；“护士给予碳水化合物剂量不准确”的要因有缺乏对护士低血糖处理规范系统化培训、缺乏计算碳水化合物的工具、缺乏标准15或20g碳水食物参照物、可供选择的含标准碳水含量的食物种类少、护士不知道15或20 g碳水化合物是多少、患者知识缺乏；“护士护理记录缺项” 的要因有缺乏低血糖相关护理文件书写制度、无低血糖护理记录模板、不知道患者进食的具体情况、护士未接受规范培训。

（3）真因分析：根据选出的16条要因,小组遵循“三现原则”即现场、现物、现实分别设计了3张查检表,对2020年6月29日—7月12日内分泌21楼病区住院糖尿病患者发生低血糖时护士的处置情况进行调查来验证真因。通过绘制柏拉图,依据八二原则,最终确定“护士复测时间不准确”的真因有：①缺乏对护士低血糖处理规范系统化培训；②血糖仪无低血糖复测提醒功能；③护士没有利用有效的辅助计时工具。“护士给予碳水化合物剂量不准确”的真因有：①缺乏对护士低血糖处理规范系统化培训；②缺乏计算碳水化合物的工具；③缺乏标准15或20 g碳水食物参照物；④可供选择的含标准碳水含量的食物种类少。“护士护理记录缺项”的真因有：①缺乏低血糖相关护理文件书写制度；②无低血糖护理记录模板。

1.2.7 对策拟定 针对查找出来的真因,小组进行了对策拟定与分析、对策评价与筛选、对策整合与排序、对策实施计划制定4个流程：①对策拟定与分析：全体圈员采用头脑风暴法和逆向思考法拟定出可操作的对策。②对策评价与筛选：9名圈员采用“5、3、1”评分法依据可行性、经济性、圈能力、效果性4个指标对每一条对策进行打分,打分前小组分别给每个评价指标赋予一定的权重,并给出详细的定义和评分标准,充分解读。通过对每条对策进行评分后,根据二八原则,筛选出最终要实施的对策17条。③对策整合与排序：对相同或相近的对策进行整合,最终17条对策被整合为4条,并按照从易到难的原则进行排序。④对策实施计划制定：为保证对策方案在实施过程中更加顺畅,特制定对策实施计划表,采用5W1H法的表格形式,明确每项对策方案实施的主要负责人、时间、地点等信息。

1.2.8 对策实施与检讨

（1）制定基于循证的低血糖知识培训和宣教计划：①对护士进行系统培训。将科室前期开展的低血糖循证实践所获取的20条最佳证据制成问卷[7],对全科护士进行调查,为培训提供方向。问卷内容涉及低血糖的识别、危险因素、应急处理、后续管理、预防、健康教育、心理护理等7个方面。根据调查结果,有针对性地制定线上线下相结合的培训计划,包括在科室每月业务学习中增设低血糖知识模块,细化内容,深度讲解；护士微信群里每晚8:00进行低血糖知识点每日1课打卡活动；将低血糖最新相关指南、专家共识、课件等资料打印成册,供全科护士翻阅,实时更新；制定低血糖资料和宣传册；护士长每周定期随机考核护士低血糖处置情况,可采用现场考核和模拟考核两种方式,并于晨会交接班时对低血糖处置不规范安全事件展开集中讨论；开展低血糖专题工作坊,深入探讨,主题涉及“如何计算食物碳水？”“低血糖时用何种食物最佳？”“为什么低血糖处理时要用15或20 g的碳水化合物？”“为什么复测时间是15～20 min？”等并结合循证依据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]《Hypoglycemia in Diabetes:Management》[8]《The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus》[9]完成低血糖处理流程图改造,为临床提供了标准化、规范化的行动指引,并将其打印放在血糖监测车上。开展流程培训和流程模拟演练,所有人完成操作考核。②对患者展开贯穿整个住院过程的多渠道多形式个体化低血糖教育。如患者入院时进行低血糖宣教；每月健康大讲堂和每日病区小讲课增设低血糖课程,一对多宣教；开展低血糖经历患者“现身说教”交流活动,鼓励同伴教育；打印患者血糖图谱,床旁实施一对一个体化教育；借助微信公众号,推送低血糖科普知识；制作低血糖科普视频和图文并茂的低血糖宣传册,发放糖尿病急救卡。

（2）病区提供标准化的食物和衡量工具：①依据前期循证结果,制定含15或20 g碳水化合物的参照标准食物图谱和宣传手册,供护患查阅。②制定常见标准15 g碳水化合物真实食品展示箱,具有可视化和较高的准确性,方便护士对所有入院糖尿病患者进行低血糖宣教,并指导低血糖风险高危人群结合个人喜好参照展示箱自行准备符合剂量要求的食物。③购买葡萄糖粉和带有15 g、20 g剂量标识的勺子,制作低血糖专用葡萄糖粉罐,并于瓶体标记有效期。④启用科室原有的低血糖爱心糖罐,鼓励大家捐助方便可计算碳水剂量的食物,罐体附上15或20 g碳水剂量标准换算说明,专人保管,及时补充和查看有效期。⑤将葡萄糖粉罐、爱心糖罐和改造后的低血糖处理流程图、低血糖处置箱、含15或20 g碳水的食物参照标准图一起放置在血糖监测专用车上,打造成“移动的低血糖护士站”,供护患快速、方便、自由选择。

（3）制定低血糖护理文件书写制度,增设低血糖书写规范模板：①制定科室低血糖相关护理文件书写标准、文件书写质控标准和奖惩制度,全员学习。②在医惠系统中增加低血糖规范标准的护理记录模版,护士长审核无误后开始使用,重点培训新护士、轮转护士以及现状调查中出现不规范书写频率较高的责任护士。③每周专人检查护理记录文件书写,及时督导,工作微信群通报,加强提醒,3次以上与绩效考核挂钩。

（4）完善血糖监测软硬件设备：①与血糖仪厂家沟通,增加“低血糖人员列表”模块、低血糖危急值报警提示、低血糖复测时间电子录入和闹钟提醒等功能,对全体护士进行操作培训,由专人收集运行情况和护士使用后意见,并反馈给厂家不断调试和完善。②与医院网络信息科沟通,负责日常信息维护。

1.3 观察指标

（1）活动干预前后护士低血糖处置规范环节达标率、目标达标率：护士低血糖处置规范环节达标率=单位时间内护士低血糖处置时规范的环节数/单位时间内护士低血糖处置的总环节数×100%。

（2）活动干预前后内分泌科住院糖尿病患者低血糖再次发生率：住院糖尿病患者低血糖再次发生率=单位时间内发生2次及以上低血糖的住院糖尿病患者人数/单位时间内发生低血糖的住院糖尿病患者人数×100%,以上数据均从我科华益血糖信息化管理系统(i-GMS)中获取。

（3）活动干预前后住院糖尿病患者低血糖知识知晓率：自行设计“住院糖尿病患者低血糖知识知晓率调查表”对两组住院糖尿病患者于出院前一天进行低血糖知识知晓率的调查,问卷内容涉及低血糖定义、低血糖血糖值、临床表现、处理方式、发生原因、预防6个方面,总分100分,80分以上为完全知晓、60～80分为部分知晓、＜60分为不知晓。知晓率=(完全知晓的患者人数＋部分知晓的患者人数)/参与调查的患者总人数×100%。

（4）活动干预前后内分泌科护士对低血糖预防及管理的认知水平：在前期低血糖循证实践中所获取的最佳证据和专家咨询的基础上自行编制“护士低血糖知识调查问卷”,以问卷星的形式比较我科18名护士干预前后对低血糖预防及管理的认知情况,问卷包括15项单选题和5项多选题,内容涉及低血糖的识别、危险因素、应急处理、后续管理、预防、健康教育、心理护理等7个方面。每题答对得5分,答错不得分,满分为100分,得分越高说明认知水平越高。

（5）活动前后圈员的圈能力：对团队凝聚力、责任心、解决问题能力、品管手法、自信心、沟通协调、和谐度、积极性8个方面进行自评,每项分值为1～5分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析,计量资料以“均数±标准差”表示,护士干预前后均数比较采用配对t检验；计数资料计算百分率,组间率比较两个独立样本采用χ2检验。检验水准α=0.05,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

2.1.1 活动干预前后护士低血糖处置规范环节达标率利用“内分泌科护士对住院糖尿病患者低血糖处置情况查检表”收集2020年10月26日—11月26日干预后护士对内分泌21楼病区住院糖尿病患者发生低血糖时的处理情况。共有46例糖尿病患者发生54次低血糖事件,涉及总环节270次,其中护士不规范处置的环节13次,规范处置的环节即为257次,护士低血糖处置规范环节达标率为95.19%,与干预前的57.65%比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 活动干预前后护士低血糖处置规范环节达标率比较

2.1.2 活动干预前后内分泌科住院糖尿病患者低血糖再次发生率 根据我科i-GMS血糖管理系统显示,低血糖再次发生率较干预前明显下降,干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 活动干预前后住院糖尿病患者低血糖再次发生率比较

2.1.3 活动干预前后住院糖尿病患者低血糖知识知晓率比较 干预前，住院糖尿病患者低血糖知识知晓率为73.91%，干预后，知晓率明显升高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 活动干预前后住院糖尿病患者低血糖知晓率比较

2.1.4 活动干预前后内分泌科护士对低血糖预防及管理的认知水平比较 经过培训后,护士对低血糖预防及管理的认知水平显著提高,得分由68.75±8.55分提升至97.25±6.55分,干预前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 活动干预前后内分泌科护士对低血糖预防及管理的认知水平

2.2 无形成果

品管圈活动前后对每名圈员就团队凝聚力、责任心、解决问题能力、品管手法、自信心、沟通协调、和谐度、积极性8个方面进行评价,每项分值为1～5分。雷达图见图4。

图4 圈员活动前后圈能力对比

2.3 标准化

通过实施循证实践活动和品管圈活动,我科修订了低血糖规范处置流程图,纳入标准化,为临床护士处理低血糖提供指引,确保处理规范化和标准化。

2.4 检讨与改进

小组能够从科室临床实际问题出发,选取紧贴国家《“健康中国2030”规划纲要》大背景的主题,并运用正确的品管圈手法,展开全面讨论,层层递进,深入分析,集思广益,严谨评价,计划安排合理可实施,团队分工协作效率高,发现问题及时反馈和改进,气氛活跃,能感受到成就感。但对品管圈手法和工具认识不够,解析能力有待加强,需要提高记录者的观察力和沟通技巧,提出的对策缺少多样性和创新性,标准化也需要根据指南的更新和实践中新的需求不断完善。

3 讨论

3.1 开展品管圈活动有效改善了多个维度的护理质量

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]明确提出,低血糖可导致不适甚至生命危险,也是血糖达标的主要障碍,应该引起特别注意；住院患者必须尽量减少低血糖,低血糖时应采取措施或改变降糖方案,预防血糖进一步降低；在医院发生的低血糖发作应记录在病历中并进行跟踪,对所有低血糖发作应当查找原因；低血糖健康教育是预防和治疗低血糖的重要措施,应该对患者进行充分的低血糖教育。因此,小组借助品管圈实践活动,针对护士对低血糖处置的流程进行现状调查,准确锁定改善重点,并遵循科学的方法寻找真因,制定和实施有针对性的对策,细化低血糖知识培训,加大低血糖知识宣传力度,编写“住院糖尿病患者低血糖标准处置院内指导”,开展分层培训,对重点人群（新护士、轮转护士、进修护士）开展低血糖知识培训与考核,同时组织糖尿病专科护士开展“院内低血糖知识巡讲”,通过专题讲座、个案指导、病例讨论、情景模拟、角色扮演、知识竞赛、主题工作坊等形式开展低血糖规范化处置相关知识培训；设立由15或20 g碳水化合物的参照标准食物图、标准15 g碳水化合物食品展示箱、低血糖爱心糖罐、低血糖专用葡萄糖粉罐、改造后的低血糖处理流程图、低血糖处置箱、具有低血糖复测提醒功能的血糖仪、血糖监测专用车组成的“移动低血糖护士站”,为护士低血糖处置事件提供方便、快捷、准确、标准的全方位保障；完善血糖信息化管理平台,可与医院HIS系统及电子病历EMS连接,实现准确采集血糖数据、数据自动传输、实时存储与下载、统计与分析的功能,极大优化了护理工作流程,提高工作效率；增设低血糖护理记录模版,方便护士及时、准确、规范记录低血糖事件。实施对策和评估反馈后,最终临床问题得到有效改善,不仅提高了护士知信行水平,低血糖预防及管理认知水平从68.75±8.55分上升至97.25±6.55分,低血糖处置时规范环节的达标率由57.65%提升至95.19%,降低住院患者低血糖反复发生的概率,减少血糖波动,低血糖再次发生率由43.48%降至15.22%,患者对低血糖的知晓率也由73.91%提升至100%,增强了对抗疾病的信心。

3.2 开展品管圈活动有效提升了护士的综合能力

品管圈作为一种标准化的管理形式,已成为我国提高医院管理水平的锐利武器之一,在医院护理质量管理方面起到关键作用。随着品管圈活动的开展,科室护士的聪明才智和管理热情被激发出来,圈员享有了自主权、参与权和管理权，也有了更强烈的责任感、归属感[10-11]。与此同时,圈员们的思维能力、沟通能力、创新能力、组织管理能力以及团队协作能力得到不断提升[12],服务理念也有所改善,促使护士更加主动地为患者提供更加安全、优质的护理服务，促进了护患和谐[13]。除此之外，还强化了护士规范书写护理文件的行为，有效降低护理文件缺陷率[14]，对今后我科工作的开展提供了扎实的实践技能。

4 小结

医疗质量和品质是医院的生命线,应该有组织、有计划地推行品管圈活动。但圈员对品管圈的手法和工具掌握不够熟练,分析问题的能力和组织沟通的能力还有待提升,需要在活动开展前接受品管圈专业人员正规化、专业化、精准化和实战化的系列培训以提升把控手法和工具的运用度[15-16],并从他人案例中汲取经验教训。制定的对策缺乏创意和创新,应该群策群力,制定出切实可行而又经济适用对策。用于评价的问卷以自行设计为主,缺乏准确性和客观性,应尽量依据相关指南,规范等进行修订或采用已开发完成的评价指标以保证测量的科学性[17]。也需要将循证知识、品管圈理念与日常护理工作有机融合,从最贴近患者的护理工作上发掘问题,解决问题,积极推动护理高质量持续性发展。