围术期预见性护理干预对颅脑创伤后患者血清炎性因子水平的影响

杨芳 黄恋 王思琦 黄媛媛

创伤患者的炎症反应是每例患者共有的疾病进展过程中的临床表现，对于颅脑损伤患者而言，其炎症反应主要是由于炎症细胞在损伤后被激活所产生，同时与患者机体代谢和免疫途径有关[1]，容易引起继发神经细胞的损害、颅内动脉内壁损伤以及出现痉挛性收缩[2]，甚至形成继发性颅脑损伤，危害患者健康。近年来报道了数篇应激炎症反应与颅脑损伤的相关性研究，秦杰等[3]认为颅脑损伤程度与继发性颅脑损伤发病与血清炎性因子表现出明显相关性，王红霞等[4]认为IL-6在颅脑损伤患者中可作为病情程度的反应标志物。因此，对于颅脑损伤患者的治疗，需要对其炎性因子水平进行密切监控，把握患者病情进展，给予恰当的护理干预，改善患者预后。预见性护理方法通过整体的评价在第一时间发现患者所存在的危险因素，并采取相应的护理措施，实现未雨绸缪的效果。本研究针对颅脑损伤患者进行了血清炎性因子水平监测，并在围术期实施预见性护理干预，探讨护理干预对患者血清炎性因子水平的影响及其临床护理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年11月—2020年11月医院接受治疗的颅脑损伤患者92例为研究对象，纳入条件：患者入院CT检查结果符合颅脑损伤诊断标准[5]；患者创伤8 h内入院；创伤前无炎症反应者。排除条件：合并心脑血管疾病、重要脏器损坏者；恶性血液病者；急慢性感染者；肿瘤患者。根据患者接受护理措施差异分为观察组和对照组，每组46例。对照组中男26例，女20例；年龄32～72岁，平均47.89±16.78岁；具体致伤原因：交通事故13例，高空坠落11例，钝器打击10例，意外摔伤9例，其他3例。观察组中男24例，女22例；年龄31～74岁，平均48.69±17.74岁。具体致伤原因：交通事故15例，高空坠落10例，钝器打击9例，意外摔伤8例，其他4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理会批准认定，患者签署知情同意书。

1.2 预见性护理措施

对照组患者实施常规护理，进行常规健康知识宣教，用药遵医嘱监督，创造舒适的治疗环境，监测病情变化，若出现病情波动、并发症时及时告知医生。观察组采用围术期预见性护理，具体措施如下。

（1）病情评估：颅脑创伤患者病情进展快，变化复杂，所有患者及时到院就诊后需迅速进行病情评估：记录患者病史、既往外伤情况以及是否患有慢性病、是否服用抗凝药物等，为准确分诊提供有效依据。对患者基本生命体征指标进行实时监测，包括心率、血压以及血氧浓度等，及时判断患者出血点，确定患者瞳孔、意识情况。

（2）术前护理：重型颅脑损伤发病急、突然，患者及其家属多伴有紧张、恐惧等心理，确保患者主动配合治疗。给患者建立静脉通路，密切监测病情，并做好术前准备工作。

（3）术中护理：术中密切监测患者的生命体征，确保呼吸道通畅，及时调整输液滴速、手术设备功率，配合手术医师时做到快、准、稳、轻。

（4）术后护理：①密切监测患者的生命体征。若出现异常，需对可能存在的影响因素进行及时排查；密切关注患者睁眼反应，加强对患者意识状态、瞳孔变化、生命体征、神经体征、颅内压等的观察。②早期呼唤护理。患者病情稳定后，护士和家属在床边与患者聊天，回忆生活、工作中的事情，用鼓励性语言刺激患者早日清醒。③康复锻炼。待患者完全清醒后进行早期康复锻炼，在生命体征稳定后的 24～48 h 进行肢体功能锻炼，先进行大关节的锻炼，后进行小关节锻炼，循序渐进地从被动锻炼过渡到主动锻炼。④并发症预防护理。每日给患者进行 3 次口腔清洁护理，观察口腔黏膜情况，预防口腔溃疡、感染等并发症发生。

（5）呼吸系统护理：颅脑损伤患者的护理最重要一环是保证患者呼吸通畅；所有患者可选择侧卧位，清除其口腔、呼吸道内异物，必要时抽取痰液，保证呼吸通道顺畅无阻。依据患者具体情况，选用面罩或鼻导管吸氧，注意控制氧流量4 L/min左右。若存在深度昏迷患者且其同时存在动脉分压＜9.3 kPa，给与患者气管插管并利用呼吸机进行辅助。

（6）建立静脉通道：对患者粗大、弹性血管建立静脉通道，保证在患者出现紧急用药时可及时输入。

（7）体位护理：辅助患者定期翻身，指导患者以半卧位为主，将床头抬高30°～40°，积极预防患者出现反流。

（8）鼻饲护理：鼻饲过程中定期了解患者胃潴留、腹胀等状况，根据患者实际状况为其调整鼻饲速度及鼻饲量，保持鼻饲液温度适宜，预防消化道并发症的发生。

（9）心理护理：部分意识清醒患者在治疗后由于身体不适、对事故发生场景的恐惧常出现不良情绪，对此需要对患者进行心理护理，主要根据患者具体分诊结果进行耐心的病理学与治疗方案讲解，解除患者对治疗与恢复后期的恐惧，同时叮嘱患者家属与患者多沟通，防止其焦虑、抑郁等不良情绪发生加重而影响治疗全过程。

1.3 观察指标

（1）昏迷指数：根据格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分对每例患者进行评分，正常人的昏迷指数满分15分，意识清醒9～15分，昏迷3～8分、因插管气切无法发声的重度昏迷者0～3分。昏迷程度越重者的昏迷指数分越低。

（2）血清炎性因子水平：所有患者于入院第1天（T1）、第3天（T2）、第7天（T3）清晨取患者禁食8 h后空腹静脉血10 ml，置于枸橼酸钠抗凝采血试管中，并于3000 r/min离心机中离心15 min后取上清液，于-20℃保存待测。采用放射免疫分析法（ELISA试剂盒）测定样本内白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、降钙素原（PCT）含量，选用紫外分光光度计比色测定患者血清内骨髓过氧化物酶（MPO）含量。

（3）临床护理效果：显效即患者神经功能恢复正常，可正常活动，临床症状完全消失；有效即患者还无法完成生活自理，但其神经功能部分恢复，临床症状得到缓解；无效即患者出现死亡、生命体征恶化或存在严重并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用双因素方差分析，计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。采用线性回归分析确定各炎性因子与GCS的关系。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清炎性因子与患者GCS评分相关性

根据时段的不同，分别将各时段患者血清炎性因子与患者GCS评分进行线性回归分析，结果显示，T1时段，患者TNF-α、MPO、PCT与患者GCS评分呈现相关性（P＜0.05）；T2时段，患者TNF-α、MPO、PCT与患者GCS评分呈现相关性（P＜0.05）；T3时段，IL-6、PCT与患者GCS评分呈现相关性（P＜0.05）。见表1、表2、表3。

表1 T1时段患者血清炎性因子与GCS线性回归相关性分析

表2 T2时段患者血清炎性因子与GCS线性回归相关性分析

表3 T3时段患者血清炎性因子与GCS线性回归相关性分析结果

2.2 两组患者不同时段IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平的比较

双因素方差分析结果显示，两组T1、T2、T3三个时间点IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均先升高后下降，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；且观察组T1、T2、T3三个时间点IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均低于对照组，组间之间差异有统计学意义（P组间＜0.05）；且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时段IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平的比较

2.3 两组患者护理效果的比较

观察组患者护理总有效率为97.83%，对照组患者护理总有效率为82.61%，观察组护理总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者护理效果的比较

3 讨论

颅脑损伤患者在发生损伤后，对其健康危害更大的是其常发生脑组织缺血、缺氧，甚至并发严重的炎性反应，极易导致患者神经功能受损，甚至危及生命[6]。Alonso-Alconada等[7]在其研究确切报道称，患者脑部缺血、缺氧与炎症反应存在着关联，严重的炎症反应可造成患者脑血流紊乱以及出现血脑屏障通透性改变，这会进一步加重患者创伤后的脑缺血、缺氧，对其脑组织造成更巨大的伤害。但目前，世界范围内对颅脑损伤炎性细胞因子的研究大部分是以促炎性细胞因子为研究对象，被研究人员所认同的是促炎性细胞因子对脑损伤后继发的二次打击具有一定的协同作用，而部分炎性细胞因子具有一定的神经保护作用，主要通过其抗炎和抗凋亡作用实现[8]，这就使得其对颅脑损伤患者损伤结局的具体影响难以得到一个定论，炎性细胞因子与颅脑损伤的因果关系目前仍然存在疑问。本研究以GCS评分为因变量，IL-6、TNF-α、MPO以及PCT做自变量进行了多因素线性相关性分析发现，不同时段，与患者GCS评分具有相关性的指标不同，第1天、第3天时段，除IL-6与GCS评分无关，其他三项均与GCS评分呈负相关，表明患者炎性因子表达量与颅脑损伤程度呈明显相关性，这与国内研究报道结果类似[9]。

颅脑创伤具有创伤大、进展迅猛、预后差等特点，故而在抢救时需争分夺秒，同时给予预见性护理，改善患者的预后，提高临床治疗效果。单核巨噬细胞产生TNF-α，在健康个体的脑组织中仅有少量表达，适量表达具有一定的防御作用，但在过度表达时，便可能形成神经毒性作用。研究表明[10]，TNF-α水平在外伤、炎症反应时，其表达量会显著增加，随之而来的便是患者神经细胞出现肿胀甚至坏死。IL-6与TNF-α类似，适度表达可对人体神经胶质细胞分泌营养因子具有一定促进作用，进而促进神经组织进行修复，但当其过度激活时，患者体内趋化因子被诱导，便会出现局部炎症级联爆发反应[11]。MPO可活化中性粒细胞，颅脑损伤患者的炎症反应中一项主要因素便是中性粒细胞的浸润作用。因此，对以上炎性因子进行监测，可对患者炎症反应程度进行有效评估。此外，临床预见性护理方法是一种整合多种有效护理方式的现代化护理模式，护理人员通过进行规律性、有针对性的护理干预，帮助患者病情快速康复，有效地帮助患者提高临床效果，具有极佳的应用价值。本研究结果显示，观察组患者T1、T2、T3时段的IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平低于对照组，该项研究结果表明，颅脑损伤程度越深的患者，其炎性因子水平表达量越高；进一步观察患者炎性因子动态变化可以发现：在T2时刻，两组患者以上4项指标相较于T1均升高，而在T3时刻，两组患者IL-6、MPO以及PCT水平下降，T3时刻TNF-α水平观察组患者明显下降，两组患者在T1、T2、T3 3个时间点IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均存在时间、组间及交互效应提示在患者颅脑损伤后的第3天，其炎性因子水平不断提高，在这段时间内可能达到顶峰，患者可能出现不同程度的炎症反应，届时必须采取有效措施减轻其炎症反应程度。在术前、术中和术后加强对患者的预见性护理，重视对患者的并发症预防护理，确保患者身心最舒适状态，提高护理质量。而通过预见性护理措施干预，显示观察组患者护理总有效率为97.83%，对照组患者护理总有效率为82.61%，观察组护理总有效率高于对照组，该项研究结果表明，对于重度颅脑损伤患者，常规的护理模式还需进一步改善，提高护理效果。因此，针对目前存在的争议，本研究基于结果得出以下结论：颅脑损伤患者血清炎性因子水平会出现大幅度提升，这一提升很可能超过“适量表达”的范围，患者极易出现炎症反应，影响其神经功能及恢复，为此必须做好炎性因子的动态监测，同时给予科学的预见性护理干预措施，以便更好地帮助患者康复，提高临床治疗效果，改善患者的生活质量，提升护理水平。

综上所述，颅脑损伤患者在出现损伤后，其体内血清炎性因子水平会明显提高，同时炎性因子与患者GCS评分在不同时段都表现出一定相关性。针对颅脑损伤患者给予科学的预见性护理工作发挥出显著的优势，有效缓解患者炎症反应，保护其神经组织功能正常，促进其康复。本研究存在纳入样本量不足之问题，今后需加大样本量深入研究。