关节镜辅助下内固定术治疗桡骨远端骨折的临床研究

刘香志

( 瓦房店市中心医院关节创伤外科 ， 辽宁 瓦房店 116300 )

桡骨远端骨折是临床常见的骨折类型，是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，在急诊骨折患者中约占17%[1]。治疗桡骨远端骨折的分类方法很多，各有侧重，手术是治疗该类骨折的主要方法，手术治疗需要较大的手术视野和广泛切开关节囊才能判定关节面复位程度，可通过传统开放手术恢复尺偏角、掌倾角和桡骨高度，但手术切口大，且传统切开复位只能在关节外操作，不能有效复位韧带和三角纤维软骨复合体损伤[2]。随着小关节镜器械的发展和更新，腕关节镜技术已普遍应用于诊断和治疗，在关节镜的辅助下行内固定术治疗，能更有效地进行关节面重建、关节清洗和腕内韧带损伤诊断与处理[3]。本院自开展关节镜辅助内固定术治疗桡骨远端骨折以来取得满意进展，现将在我院接受手术治疗的桡骨远端骨折病例情况总结如下。

临床资料

1 一般资料：选择2016年1月-2020年6月在我院接受手术治疗的桡骨远端骨折患者53例作为本次研究对象，其中男33例，女20例；年龄15-75岁，平均为(44.8±6.1)岁，患者受伤至手术时间为1-10天，平均为(4.8±1.3)天；所有患者符合经X线、CT检查及3D重建，确诊为桡骨远端骨折[4]；按照AO/OTA分型，分为B2型8例、B3型11例、C1型12例、C2型11例、C3型11例。本研究排除严重心、肝、肾功能不全及其他导致的智能受损患者。将所有患者按照治疗方法不同分为观察组与对照组，观察组共29例，其中男18例，女11例，平均为(44.2±6.3)岁，患者受伤至手术时间为1-10天，平均为(5.0±1.2)天；按照AO/OTA分型，分为B2型4例、B3型6例、C1型7例、C2型6例、C3型6例。对照组共24例，其中男15例，女9例，平均为(44.4±6.7)岁，患者受伤至手术时间为1-10天，平均为(4.6±1.4)天；按照AO/OTA分型，分为B2型4例、B3型5例、C1型5例、C2型5例、C3型5例。排除标准：合并严重心、肝、肾等严重疾病者，以及免疫、血液、神经等系统严重疾病者。2组患者一般资料比较，差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：对照组治疗方法为开放式复位内固定手术。患者取仰卧位，施臂丛阻滞麻醉，常规消毒铺巾，选择患肢前臂掌侧入路，做切口分离关节囊和旋前方肌，显露骨折端。视野下复位，选择适宜钢板固定，透视机下确定复位及固定情况满意，安装螺钉，冲洗、修复关节囊，常规缝合包扎。观察组治疗方法为关节镜辅助下内固定术。术前拍摄X线片，并行CT扫描和三维重建，患者取仰卧位，患肢置于侧台上，全麻后常规消毒、铺巾，安装关节镜牵引塔，采用前臂远端 Henry 切口，切开深筋膜，从桡侧腕屈肌腱和肱桡肌之间进入，显露骨折断端。在纵向牵引力下恢复桡骨高度，达到满意的掌倾角、尺偏角、桡骨关节面高度后，用直径1.5mm的克氏针临时固定，将钢板置于骨折端，在钢板近端滑动孔内固定1枚螺钉。在腕关节背侧做2个横切口，置入腕关节镜，清除关节内血肿和游离碎骨片，在直视下观察病灶周围损伤情况。在腕关节镜辅助下利用钳夹或刨削器清除细小软骨或碎片，尽可能恢复关节面平整，修整韧带断端，必要时用克氏针临时固定，检测尺桡关节稳定性，确定解剖复位良好后，钢板远端及近端植入螺钉，再次用腕关节镜确定近端螺钉位置，并探查关节内软骨、韧带、三角线等有无损伤，给予相应处理。

3 观察指标：(1)比较2组患者围术期指标。(2)采用 Gartland-Werley对患者手术前和手术后1年的腕关节功能情况进行评价[5]，0-2分为优，3-8分为良，9-20分为中，>20分为差。(3)比较2组患者术后6个月的腕关节活动度。

5 结果

5.1 2组患者围术期指标对比：观察组的手术时间长于对照组，但术中出血量少，住院时间和骨折愈合时间均短于对照组，组间各项围术期指标差异显著(P<0.05)，有统计学意义，见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

5.2 2组患者手术前后的腕关节功能对比：手术前2组患者的腕关节功能差异无统计学意义(P>0.05)，经过手术，2组患者的腕关节功能较治疗前显著提高，组间比较有显著差异(P<0.05)，有统计学意义，见表2。

表2 2组患者治疗前后的腕关节功能对比分)

5.3 2组患者术后6个月的腕关节活动度对比：观察组患者术后6个月的屈曲、伸展、桡偏、尺偏、旋前、旋后活动度均优于对照组，组间比较有显著差异(P<0.05)，有统计学意义，见表3。

表3 2组患者术后6个月的腕关节活动度比较

讨 论

桡骨远端骨折约占前臂骨折患者的75%[6]，致伤原因主要为交通意外伤、高空坠跌伤和碰跌伤等，该损伤在临床常见，一般采取手术治疗，治疗不当可导致腕关节僵硬和慢性疼痛，软组织、血管、神经、骨质等并发症，影响腕和手的功能[7]。影响桡骨远端骨折治疗的因素取决于关节面平整度以及桡骨远端的高度、角度的恢复情况，还与腕部软骨损伤情况以及腕关节韧带损伤程度相关[8]。以往采用C型臂辅助下有限开腹复位或直接开放复位内固定治疗，切开复位能最大限度地处置骨折碎片，恢复关键完整性，但存在放射暴露过大等问题，发生血管、神经、肌腱及瘢痕致痛等并发症的概率较大，且对处理腕关节内软组织的损伤有不足之处。

随着微创技术的发展，已经越来越广泛应用于临床治疗，关节镜下辅助复位固定技术是一种微创技术，它治疗桡骨远端骨折是近年来使用渐多的方法，可在直视下显示桡腕关节各解剖结构，观察桡腕关节周围韧带损伤情况，利于指导术中修复和术后康复[9]，术中很好地显露关节面，取出腕关节内的破损软骨游离骨，清除桡腕关节软骨下血肿，并能安全准确的置入支撑螺钉[10]，对受损部位精确、良好复位，保护软组织，风险可控性强[11]，能有效防止支撑螺钉因紧贴关节面而误入关节内，并能减少复位时C臂机反复透视过程，减少患者在射线暴露的时间。有学者认为[12]，治疗桡骨远端骨折的最理想时间为受伤后4-7天，原因在于7天后待骨折开始愈合时则很难进行复位，但过早地在受伤后即进行治疗，骨折断端仍有出血影响手术操作。关节镜辅助下内固定术对手术医生具有一定的限制，既需要熟练掌握桡骨周围解剖结构，有丰富的手术经验，还需要有较强的手眼配合能力。本研究将2016年1月-2020年6月在我院接受手术治疗的桡骨远端骨折患者53例资料进行分析，按照治疗方法不同分组，对患者术后6个月的屈曲、伸展、桡偏、尺偏、旋前、旋后活动度进行测量，发现采取关节镜辅助下内固定术治疗的患者在术后6个月后的腕关节活动度均优于对照组，腕关节影像学测量评价指标是了解桡骨远端骨折严重程度及恢复情况的最直观指标[13]，依据Gartland-Werley对患者手术前和手术后1年的腕关节功能的评价，采取关节镜辅助下内固定术的患者也更优，从围术期患者各项指标比较，观察组的手术时间长于对照组，但术中出血量少，住院时间和骨折愈合时间均短于对照组。

综上所述，使用关节镜辅助下内固定术治疗桡骨远端骨折，能准确安全地进行解剖复位，术中出血量少，住院时间和骨折愈合时间短，能在更短的时间恢复患者的腕关节功能。