健瘘操结合心理弹性护理在糖尿病肾病动静脉内瘘成形术患者中的应用

刘慧敏

河南省郑州市第七人民医院门诊手术室 450017

血液透析是治疗糖尿病肾病患者的重要方法之一，但在长期透析过程中需建立血管通路，而血管通路能否保证足够的血流量是影响透析效果的重要因素[1]。动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，也是目前最理想的永久性血管通路，其具有血流量稳定、可反复穿刺、并发症发生率低、使用寿命较长等特点[2]。但由于各种因素的影响，特别是老年透析患者越来越多，动静脉内瘘的建立也逐渐变得困难；特别是长期透析可使血液在体外循环，血管局部损伤、炎症和反复接触肝素，可诱发血小板活化，增加了血栓发生的风险[3]。动静脉内瘘成形术为临床治疗动静脉内瘘急性血栓的主要方法，可促进内瘘的成熟，改善患者预后[4-5]。心理弹性代表个体面对应激和压力时做出合理的应对，积极的心理弹性能缓解患者的负面情绪，帮助其更好地应对不良刺激，加快瘘体血液流速，缩短内瘘成熟时间，在短时间内达到瘘体最大血流量，对减少血管继发性损伤也有一定的预防效果[6-7]。本文探讨了健瘘操结合心理弹性护理在糖尿病肾病动静脉内瘘成形术患者中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月—2021年5月在本院进行诊治的糖尿病肾病动静脉内瘘成形术患者92例作为观察对象。纳入标准：处于动静脉内瘘成形术期，透析时间≥6个月；符合糖尿病肾病的诊断标准；符合动静脉内瘘急性血栓的诊断标准(内瘘急性血栓诊断标准[8]：超声提示内瘘吻合口或附近血栓形成，内瘘静脉侧搏动、震颤和血管杂音减弱或消失，最大稳定透析血流量<150ml/min)；预计生存期≥3个月；年龄20～70岁；每周透析2～3次，4～6h/次，透析时血流量200～300ml/min；患者或者家属签署知情同意书；本院伦理委员会批准了此次研究。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；患者存在严重心、脑、肝合并症；合并恶性肿瘤患者；患者有出血性疾病史。根据随机信封1∶1抽签原则把患者分为联合组与对照组，各46例，两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 护理方法 所有患者给予尿激酶溶栓治疗，穿刺点选择在血管内瘘的动脉一侧，针尖方向朝向吻合口。穿刺成功后将尿激酶(国药准字H10920040，南京南大药业有限责任公司)25万U+生理盐水40ml用微泵注射，注射速率为10ml/h。对照组：给予传统护理，以传统口头宣教的形式进行健康教育，同时给予握拳训练。联合组：给予健瘘操结合心理弹性护理，具体措施如下：(1)健瘘操锻炼方法：①钢琴运动：将术侧上肢伸展出来，用健侧手指沿着内瘘口上方进行血管按压。②手指抓握运动：将上肢伸展出来，抓握手指。③腕部运动：包括外摆拳运动、上勾拳运动、下勾拳运动、内摆拳运动。④加压握拳运动，上肢伸直抬高，用健侧手在加压上臂，上肢掌心向上，外展时松拳，屈曲时握拳。上述锻炼方法每次循环做10～15min，3次/d，即早、中、晚各1次。(2)心理弹性护理：将宣教内容以思维导图的形式展示并进行重点讲解与详细讲解，对患者护理期间出现的常见问题和困惑进行及时处理与解答。加强与患者沟通，分析评估患者的弹性心理状态，改善不良情绪，做好心理疏导。两组护理观察时间为1个月。

1.3 观察指标 (1)评价两组疗效，显效：可触及内瘘震颤，听诊杂音响亮，闻及血管杂音，血液透析血流量>200ml/min；有效：内瘘触诊震颤恢复，闻及血管杂音，血液透析血流量180～200ml/min；无效：未达到上述标准甚或恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)记录两组在治疗过程中出现的不良反应情况，包括肺栓塞、肢体活动障碍、肿胀手综合征、假性动脉瘤。(3)记录两组的尿激酶应用总量与内瘘开通时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.00统计软件处理所得数据，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料用率(%)表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 护理后联合组的总有效率高于对照组(χ2=4.929，P=0.026<0.05)。见表2。

表2 两组总有效率对比

2.2 并发症情况 联合组护理期间并发症总发生率为10.9%，低于对照组的28.3%(χ2=4.420，P=0.036<0.05)。见表3。

表3 两组护理期间并发症情况对比

2.3 尿激酶应用总量、内瘘开通时间 联合组的尿激酶应用总量少于对照组，内瘘开通时间短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组尿激酶应用总量、内瘘开通时间对比

3 讨论

动静脉内瘘是指身体邻近的浅表动静脉血管通过手术吻合起来建立的血流通道，绝大多数血液透析患者使用动静脉内瘘，其在临床上的应用具有寿命长、手术操作方便、通畅率高、并发症少、医疗费用低等优势[2]。但由于各种因素的影响，部分患者可出现动静脉内瘘急性血栓，从而造成动静脉内瘘功能丧失。溶栓为血栓的主要治疗方法，可使多数继发性血栓明显或完全溶解，也能最大限度地维护瓣膜的正常功能[9]。在溶栓治疗药物中，尿激酶的特点是无抗原性，可通过激活纤溶酶原变成纤溶酶而溶解血栓。但尿激酶的应用具有一定的局限性，其在抗炎止痛、减轻水肿方面有一定效果，但在防止血管狭窄方面的效果还不确定。本文结果显示，联合组的尿激酶应用总量少于对照组，内瘘开通时间短于对照组，表明健瘘操结合心理弹性护理在糖尿病肾病动静脉内瘘成形术患者中应用能减少尿激酶应用总量，缩短内瘘开通时间。从机制上分析，传统护理方法主要为口头握拳训练和书面宣教，护理过程单调、枯燥、缺乏规范性，导致护理效果并不理想[10]。健瘘操有利于改善机体的血液循环，可增加血管内皮修复、再生的能力，消除微循环的障碍及促进新陈代谢。心理弹性护理能调动患者自我管理的积极性及主动性，也为患者营造一个良好积极的锻炼环境，使患者自觉性得到重视，也保障了健瘘操的延续性，从而可消除静脉回流障碍所致的血栓，达到相应的治疗效果[11]。

动静脉内瘘急性血栓的形成机制比较复杂，涉及的病因包括患者一般情况、炎症、内瘘位置选择、内瘘、透析、凝血纤溶、高甲状旁腺激素血症、脂代谢、矿物代谢等。常规采用尿激酶治疗能缓解血管内壁血栓形成，但无法促进动静脉内瘘成熟，并不能杜绝内瘘的形成。本文结果显示，护理后联合组的总有效率高于对照组。从机制上分析，健瘘操可缩短内瘘成熟时间，促进内瘘血管充分扩张与静脉动脉化，增强血管弹性，从而促进改善患者的预后。心理弹性护理可缓解患者消极情绪，提高患者抗应激能力和心理健康水平，可通过改变患者原有不正确的认知达到改善预后的作用[12]。

动静脉内瘘是透析患者赖以生存的“生命线”，其能提供足够的血流量进行血液透析治疗，延长患者的生存时间。动静脉内瘘术后有效的功能锻炼可以促进内瘘的成熟，减少患者的痛苦。尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，可激活纤溶酶原，但是在治疗过程中也伴随有一定的并发症，特别是容易导致出血危险[13]。本文结果显示，联合组护理期间并发症总发生率低于对照组。表明健瘘操结合心理弹性护理在糖尿病肾病动静脉内瘘成形术后应用能有效降低不良反应情况的发生。从机制上分析，心理弹性护理告知患者行动静脉内瘘成形术可能会出现的并发症及预防应对方法，也可教患者如何通过触诊评判其血管是否通畅的方法，提升患者自护能力，结合健瘘操进一步减轻肢体肿胀组织对静脉和淋巴管的压迫，可增强溶栓药物作用，减少回流阻力，并且有利于侧支循环建立，从而减少患者并发症的发生[1]。同时健瘘操结合心理弹性护理能提高患者锻炼的兴趣及自觉性，可降低血液黏稠度，对减少血管继发性损伤也有一定的治疗效果[14]。但本研究未进行长时间的随访分析，纳入病例数量较少，后续研究中将进行深入探讨。

总之，健瘘操结合心理弹性护理在糖尿病肾病动静脉内瘘成形术患者中的应用能减少尿激酶应用总量，缩短内瘘开通时间，提高治疗效果，减少并发症。