Chevron联合Akin截骨术治疗中度拇外翻的近远期疗效观察*

周小钢 王 飞 邱小锋 周 进 袁 锟

南通大学第二附属医院骨科 南京医科大学康达学院附属南通临床学院，江苏省南通市 226001

拇外翻是一种常见的骨科疾病，临床表现为拇趾在第1跖趾关节向外侧过度偏斜，疾病的发生与遗传、外伤、鞋子等因素有关。该病在女性及老年人中具有较高的发病率，不仅影响日常穿鞋及足部美观，还严重影响到患者基本行走及足部负重功能，需及时进行治疗，症状严重者若未能得到及时有效的治疗可能加重病情的发展，并发骨关节病。目前临床保守治疗方案虽然可以缓解症状，但无法矫正畸形且复发率较高，对中重度拇外翻患者治疗效果欠佳，因此中重度拇外翻患者需接受外科手术治疗[1-2]。随着社会的发展，人们的生活水平和对自身要求不断提升，特别是年轻女性拇外翻患者想通过手术重获一双美丽健康的脚，对拇外翻治疗效果要求较高。Akin和Chevron截骨术是临床常用的两组手术方式，操作简单，手术时间短，但Akin截骨术矫正力度较小，无法纠正HVA，而Chevron截骨术无法纠正严重拇趾外翻，术后复发率高，严重者还需再次手术治疗[3-4]。研究证实，拇外翻手术治疗后仍存在一定的复发率[5]。为了给中度拇外翻患者提供更优的治疗方案，本文分析了Chevron联合Akin截骨术治疗中度拇外翻临床效果，并进一步随访观察了术后远期治疗效果，以确保术后疗效的稳定性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年12月在本院接受治疗的36例中度拇外翻患者为观察对象。纳入标准：(1)符合中度拇外翻诊断标准：足部X线片显示拇外翻14°≤第1、2跖骨间角(IMA)≤20°，20°≤拇外翻角(HVA)≤40°；(2)患者具有明显的拇外翻症状，保守治疗后症状无好转；患者要求手术治疗。排除标准：(1)伴有严重肝肾功能不全、心脑血管及其他严重疾病者；(2)妊娠或哺乳期患者。所选患者中男6例，女30例，年龄28～57岁，平均年龄(44.6±5.7)岁，发病时间10个月～6年，平均发病时间(2.3±1.8)年。本研究已获得医院伦理委员会审批同意，所有患者知情并同意此次研究内容。

1.2 方法 术前对所选患者进行常规检查，评估手术风险，充分考虑可能出现的问题，并采取针对性的手段加以应对，保证手术的顺利进行。手术过程中，麻醉后首先对患者手术部位皮肤进行清洁和消毒，消毒药物为75%酒精、碘伏，手术台铺无菌单，止血带气囊压力300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。患者取平卧位，切口选择在患者1、2跖骨头之间，长度3cm，将患者籽骨韧带、跖骨头间横韧带切断，切断拇收肌斜头。按照“L”形将患者关节囊打开，并探查患者第1跖骨情况，将骨膜推开，观察和切除骨赘，截骨方式为“<”，两截骨面夹角为60°，跖骨头与顶端的距离控制在1cm。在完成截断后，依据实际情况对跖骨头进行推挤，推挤方向为向外，长度控制5～8mm。观察推挤情况是否符合治疗的需求，在确保位置合理后借助双头螺纹空心加压钉对其进行固定，双头螺纹空心加压钉的直径为3.0mm，并将内侧多余骨质切除。将切口延长观察拇趾近节趾骨，实施楔形截骨，尖端向外，在截骨两端闭合后借助克氏针双埋头钉对其进行固定。最后，对手术伤口进行缝合、清洗、包扎，并定期更换敷料。术后鼓励和引导患者进行适当的运动，并叮嘱相关注意事项。

1.3 观察指标

1.3.1 影像学分析：分别于术前及术后4周、12个月通过拍摄足部X线片，并采用骨科专用量角器测量HVA、远端关节面固有角(DMAA)及IMA。

1.3.2 疼痛程度评价：采用疼痛视觉模拟量表评估术前及术后4周、12个月疼痛情况，该量表评分越高表示疼痛越严重。

1.3.3 术后近远期疗效评价：根据AOFAS标准评估术后4周、12个月的治疗效果，其中拇囊炎症状消失，拇趾外翻情况纠正，可以穿硬底鞋，拇趾关节活动正常，行走无异常，IMA<9°，HVA<20°，治疗效果为优；拇趾仍伴有麻木症状，关节活动部分正常，但第2、3跖骨处伴有疼痛，IMA为10°～12°，HVA为20°～25°，治疗效果为良；拇外翻症状未显著改善，IMA和HVA较术前增加，治疗效果为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。AOFAS评分表包括：(1)疼痛(40分)：无疼痛40分，轻度或偶尔疼痛30分，中度疼痛20分，重度疼痛0分。(2)功能(45分)：①活动：活动不受限10分；日常活动不受限，休闲活动受限7分；休闲及日常活动均受限4分；休闲及日常活动严重受限0分。②穿鞋：穿鞋不受限10分；需穿舒适鞋，需内垫5分；穿改良鞋或支具0分。③跖趾关节活动度(跖屈和背伸)：正常或轻度受限(≥75°)10分，中度受限(30°～74°)5分，重度受限(<30°)。④趾间关节活动(跖屈)：正常5分，严重受限0分。⑤跖趾及趾间关节稳定性：稳定5分，不稳定0分。⑥跖趾及趾间胼胝：无胼胝或无症状的胼胝5分，胼胝有症状0分。(3)拇趾外观(15分)：外观正常15分，轻度畸形8分，重度畸形0分。

2 结果

2.1 手术前后影像学结果比较 术后4周和12个月患者HVA、IMA及DMAA均较治疗前减小(P<0.05)，但术后4周与术后12个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者手术前后影像学结果比较

2.2 手术前后疼痛程度比较 术后4周患者VAS评分为(2.32±0.25)分、术后12个月为(1.34±0.16)分，均低于术前的(4.75±0.72)分(P<0.05)，且术后12个月低于术后4周(P<0.05)。

2.3 手术后近远期治疗效果比较 术后4周畸形矫正效果优良率为94.4%，与术后12个月的88.9%比较，差异无统计学意义(χ2=0.727，P=0.394>0.05)。术后4周患者AOFAS评分为(88.41±8.95)分、术后12个月为(85.52±8.67)分，均高于术前的(50.65±5.32)分，差异具有统计学意义(P<0.05)，但术后4周与术后12个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者手术后近远期治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

拇外翻发病诱因较多，与风湿性疾病、穿鞋不当等因素密切相关，且具有明显的遗传性。患者临床表现为拇趾外翻，第1跖趾关节内侧因摩擦伴有红肿疼痛，甚至形成拇囊炎，患者行走能力明显受限，严重影响正常生活及工作，导致生活质量降低。目前，临床对拇外翻患者常采用保守治疗或手术治疗。保守治疗虽然在一定程度上可缓解疼痛，但无法根治，复发率较高，且对于中度及以上拇外翻患者治疗效果不理想，难以有效缓解疾病，降低患者疼痛。因此针对中度及以上拇外翻患者手术治疗得到广泛关注。然而随着社会发展及人们对生活质量要求的不断提高，对拇外翻术后效果及足部美观要求不断提升，如何进一步提高拇外翻患者手术治疗效果是医护人员亟需解决的问题之一。

中度拇外翻患者多存在拇趾脱位、第1跖骨内翻等情况，传统截骨手术难以有效治疗和控制病情。同时单一的截骨方案存在一定的局限性，如Akin截骨术矫正力度较小，无法纠正HVA，而Chevron截骨术无法纠正严重拇趾外翻，术后复发率高，严重者还需再次手术治疗。为避免单一截骨术存在的不足，进一步提高术后治疗效果，对中度拇外翻患者可尝试两种截骨术联合治疗[6]。研究发现，Akin截骨术在改善跖趾关节对位形态、降低跖趾关节周围软组织张力等方面效果显著，能够避免跖趾关节僵硬及不适、避免畸形复发、缩短近节趾骨，临床效果较好[7]。Chevron截骨术在减小第2跖骨承重、改善第1跖骨及负重位拇趾外形方面有较高的应用价值[8-9]。同时两种截骨术操作简单，对医护人员要求较低，可快速完成手术，能够在一定程度上提高截骨面的稳定性，缩短恢复时间。

由于该疾病存在一定的复发率，因此对拇外翻手术效果的评价不能仅关注术后近期治疗效果，还要关注远期疗效[9]。本文结果显示，采用Chevron联合Akin截骨术治疗可显著改善足部畸形，降低HVA、IMA、DMAA及患者疼痛程度，近远期疗效均较好；同时术后4周与术后12个月各指标比较无统计学差异，提示采用该方案治疗后拇外翻复发率较低，患者可获得长期的治疗效果。

综上所述，Chevron联合Akin截骨术治疗中度拇外翻可显著改善临床症状，降低患者疼痛，治疗效果好且稳定，值得临床推广应用。